2023年全國碩士研究生考試考研英語(yǔ)一試題真題(含答案詳解+作文范文)_第1頁(yè)
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1、1,第二篇 呼吸系統疾病,第十一章,肺動(dòng)脈高壓與慢性肺源性心臟?。╟hronic pulmonary heart disease),,2,講授目的和要求,掌握:慢性肺原性心臟?。苑涡牟。┚徑馄诩凹毙约又仄诟髯耘R床表現的特點(diǎn)、具有診斷意義的實(shí)驗室與相關(guān)檢查以及診斷依據,慢性肺心病急性加重期呼吸功能不全與心功能不全的處理要點(diǎn)。熟悉:肺動(dòng)脈高壓定義、診斷標準和分類(lèi),慢性肺心病的主要病因和其肺動(dòng)脈高壓形成的機理:鑒別診斷和主要并發(fā)癥。

2、,肺動(dòng)脈高壓診斷及分類(lèi),,肺動(dòng)脈高壓診斷標準,肺動(dòng)脈高壓是一種血流動(dòng)力學(xué)和病理生理學(xué)狀態(tài),以肺動(dòng)脈平均壓(mPAP)升高為特征,可見(jiàn)于多種心、肺或肺血管疾病。靜息狀態(tài)下,右心導管測得的mPAP≥25mmHg,可診斷為PH。mPAP 21~24mmHg之間為臨界肺動(dòng)脈高壓,臨床意義尚不明確。根據血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn),肺動(dòng)脈高壓分為毛細血管前肺動(dòng)脈高壓和毛細血管后肺動(dòng)脈高壓。肺動(dòng)脈楔壓≤15mmHg時(shí)為毛細血管前肺動(dòng)脈高壓,包括動(dòng)脈型肺動(dòng)

3、脈高壓、肺部疾病相關(guān)肺動(dòng)脈高壓、慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓和未明確的多因素所致肺動(dòng)脈高壓。肺動(dòng)脈楔壓>15mmHg時(shí)為毛細血管后肺動(dòng)脈高壓,包括左心疾病相關(guān)肺動(dòng)脈高壓。運動(dòng)狀態(tài)下mPAP與年齡相關(guān),部分健康人運動(dòng)時(shí)mPAP大于30mmHg。因此,不再把運動(dòng)時(shí)mPAP>30mmHg作為肺動(dòng)脈高壓的診斷標準。,PH臨床表現,肺動(dòng)脈高壓患者早期無(wú)癥狀隨著(zhù)病情進(jìn)展,逐漸出現:勞力性呼吸困難、胸痛、心悸和疲乏少數患者出現暈厥、咯血,甚至心

4、絞痛。其他少見(jiàn)癥狀還有因增粗的肺動(dòng)脈壓迫喉返神經(jīng)引起的聲音嘶啞。右心衰竭時(shí)出現惡心、腹脹、下肢水腫等癥狀。體格檢查:主要是肺動(dòng)脈高壓和右室肥厚的征象,胸骨左緣抬舉性搏動(dòng),肺動(dòng)脈瓣區第2心音增強,三尖瓣區收縮期雜音,肺動(dòng)脈瓣區舒張期雜音。心衰時(shí)可有頸靜脈充盈,右室第3心音;嚴重者可出現肝臟腫大、腹水、雙下肢水腫等體征。肺動(dòng)脈高壓相關(guān)疾病的癥狀及體征,依病因不同而表現各異,硬皮病的毛細血管擴張、指端硬化和手指潰瘍系統性紅斑

5、狼瘡的蝶形紅斑、光過(guò)敏和雷諾現象間質(zhì)性肺疾病的吸氣末爆裂音等,對鑒別診斷有重要意義。,7,肺源性心臟病是指由于支氣管-肺組織或肺動(dòng)脈血管病變所致肺動(dòng)脈高壓引起右心室結構和功能改變的疾病。根據起病緩急和病程長(cháng)短,可分為急性和慢性?xún)深?lèi)。,8,慢性肺源性心臟病,9,定義,是由肺疾病、肺動(dòng)脈血管或胸廓的慢性病變引起肺組織結構和功能異常,產(chǎn)生肺血管阻力增加,肺動(dòng)脈壓力增高,使右心室擴張、肥大,伴或不伴右心衰竭的心臟病。,10,患病率及其影響因素

6、,1.氣象因素2.年齡因素3.性別4.吸煙5.理化因素,6.職業(yè)7.過(guò)敏因素8.社會(huì )經(jīng)濟因素,11,病因,一)以影響肺泡及氣道為主的疾病 以慢性支氣管炎并發(fā)阻塞性肺氣腫引起的慢 性阻塞性肺疾病最為多見(jiàn),約占80%-90% 1.慢性支氣管炎 4.支氣管擴張 2.阻塞性肺氣腫 5.肺結核 3.支氣管哮

7、喘 6.塵肺,12,二)以胸廓運動(dòng)障礙為主的疾病 1.胸廓成形術(shù)后胸膜纖維化 2.類(lèi)風(fēng)濕性脊柱炎 3.廣泛胸膜粘連 4.胸廓和脊柱畸形 5.神經(jīng)肌肉病如脊髓灰質(zhì)炎等,13,三)以肺血管病變?yōu)橹鞯募膊?1.結節性肺動(dòng)脈炎,過(guò)敏性肉芽腫病累及肺動(dòng)脈、廣泛或反復發(fā)生的多發(fā)性肺小動(dòng)脈栓塞及肺小動(dòng)脈炎。原因不明的肺

8、 動(dòng)脈高壓. 2. 肺血管的血吸蟲(chóng),轉移性瘤細胞栓塞等廣 泛性肺血管栓塞.,14,發(fā)病機制和病理,肺功能和結構的不可逆性改變,發(fā)生反復的氣道感染和低氧血癥,體液因子和肺血管的變化,肺血管阻力增加,血管結構重塑,產(chǎn)生肺動(dòng)脈高壓。 1、肺動(dòng)脈高壓的形成 2、心臟病變和心力衰竭  3、其他重要器官的損害,15,肺動(dòng)脈高壓的形成,1、肺血管阻力增加的功能性因素  缺氧、高碳酸血癥、呼吸性酸中毒使肺血管收

9、縮、痙攣。 缺氧是肺動(dòng)脈高壓形成最重要的因素。,16,缺氧有體液因素和直接因素。 特別受重視的是花生四烯酸環(huán)氧化酶產(chǎn)物前列腺素和脂氧化酶產(chǎn)物白三烯。 缺氧時(shí)收縮血管的活性物質(zhì)還有5-羥色胺、血管緊張素Ⅱ、血小板活化因子(PAF)等。缺氧可直接使肺血管平滑肌收縮,肌肉興奮-收縮耦聯(lián)效應增強。 PaCO2升高時(shí),氫離子產(chǎn)生過(guò)多,使血管對缺氧的收縮敏感性增強,致肺動(dòng)脈壓增高。,17,肺動(dòng)脈高壓的形成,2、肺血管阻力增加的解剖

10、學(xué)因素   (1)支氣管周?chē)桌奂班徑涡?dòng)脈,引起血管炎,腔壁增厚,管腔狹窄或纖維化,甚至完全閉塞,使肺血管阻力增加。 (2)肺氣腫的加重,肺泡內壓增高,壓迫肺泡毛細血管,也造成毛細血管管腔狹窄或閉塞。,18,肺動(dòng)脈高壓的形成,(3)肺泡壁的破裂造成毛細血管網(wǎng)的毀損 (4)肺血管收縮與肺血管的重構。,19,肺動(dòng)脈高壓的形成,3、血容量增多和血液粘稠度增加  (1) 繼發(fā)性紅細胞增多,血液粘稠度增

11、加。血流阻力隨之增高。 (2)缺氧可使醛固酮增加,水、鈉潴留。 (3)缺氧使腎小動(dòng)脈收縮,腎血流減少也加重水鈉潴留,使血容量增多。,20,在肺心病肺血管阻力增加,肺動(dòng)脈高壓的原因中功能性因素較解剖學(xué)因素更為重要。,21,心臟病變和心力衰竭,肺循環(huán)阻力增加時(shí),右心發(fā)揮其代償功能,以克服肺動(dòng)脈壓升高的阻力而發(fā)生右心室肥厚。 有一個(gè)代償到失代償的過(guò)程。最后出現右心室功能衰竭。甚至是全心衰竭. ①心肌缺氧、乳酸積累、高能磷

12、酸鍵合成降低,使心功能受損; ②反復肺部感染、細菌毒素對心肌的毒性作用; ③酸堿平衡失調、電解質(zhì)紊亂所致的心律失常等,均可影響心肌,促進(jìn)心力衰竭。,22,其他重要器官的損害,對其他重要器官如腦、肝、腎、胃腸及內分泌系統、血液系統等都能引起病理改變,導致多臟器的功能損害。,23,臨 床 表 現,24,肺、心功能代償期,癥狀:咳嗽、咳痰、氣促、心悸、呼吸困難。體征:輕度發(fā)紺、肺氣腫體征。心音遙遠,但肺動(dòng)脈瓣區可有第二心

13、音亢進(jìn),提示有肺動(dòng)脈高壓。三尖瓣區出現收縮期雜音或劍突下心臟搏動(dòng),多提示有右心肥厚、擴大。 下肢輕微浮腫,下午明顯,次晨消失。心濁音界常因肺氣腫而不易叩出,頸靜脈充盈。,25,肺、心功能失代償期,(1)呼吸衰竭 :呼吸困難、紫紺、精神神經(jīng)癥狀 (嗜睡、表情淡漠、神志恍惚譫妄——肺性腦?。?。 二氧化碳潴留常表現為先興奮后抑制的現象。 消化和泌尿系統癥狀 。,26,1、呼吸困難: 吸費力伴呼氣

14、延長(cháng),淺快呼吸,輔助呼吸肌活動(dòng)加快,呈點(diǎn)頭呼吸或提肩呼吸。二氧化碳潴留時(shí)呼吸淺慢,潮式呼吸,間停呼吸,抽泣樣呼吸。 2、發(fā) 紺: 當動(dòng)脈血氧飽和度低于90%時(shí),口唇、指甲發(fā)紺。貧血者不明顯。,27,3、精神神經(jīng)癥狀:急性缺氧可出現精神錯亂、狂朝燥、昏迷、抽搐。慢性缺氧多表現為智力或定向功能障礙。二氧化碳潴留常表現為先興奮后抑制。興奮包括失眠、躁動(dòng)、夜間失眠白天嗜睡。(切忌使用催眠藥)肺性腦病表現為神志淡漠、肌肉震顫、抽

15、搐、昏睡、昏迷。腱反射減弱或消失。,28,(2)心力衰竭 :以右心衰竭為主。發(fā)紺更明顯,有頸靜脈怒張、心率加快、或有心律失常、可聞及收縮期或舒張期雜音,肝頸回流征陽(yáng)性、肝腫大、下肢浮腫,重者可有腹水。  少數病人可出現肺水腫及全心衰竭的體征。,29,實(shí)驗室和其他檢查,30,1、X線(xiàn)檢查 : ①肺動(dòng)脈高壓征:右下肺動(dòng)脈干擴張,其橫 徑≥15mm;其橫徑與氣管橫徑之比值≥1.07; 肺動(dòng)脈段明顯突出或其高≥3m

16、m; ②右心室增大征。 ③肺、胸基礎疾病及急性肺部感染的征象。,31,慢性肺源性心臟病x線(xiàn)正位片a)右肺下動(dòng)脈增寬b)肺動(dòng)脈段凸出c) 心尖上凸,X線(xiàn)檢查,32,2、心電圖檢查: 主要表現是右心室肥大的改變,如電軸右偏,額面平均電軸≥+90°; 重度順鐘向轉位; Rv1+Sv5≥1.05mV及肺型P波。 右束支傳導阻滯及低電壓圖形,可作為診 斷肺

17、心病的參考條件。,33,電軸右偏,重度順鐘向轉位,Rv1+Sv5 ≥1.05mV,肺型P波,34,3 、超聲心動(dòng)圖檢查: 右心室流出道內徑(≥30mm), 右心室內徑≥20mm), 右心室前壁的厚度≥5mm, 左、右心室內徑的比值(<2), 右肺動(dòng)脈內徑≥18mm,肺動(dòng)脈干≥20mm, 右心房增大(內徑≥25mm)等指標,以診斷肺心病

18、。,35,4、血氣分析 :肺心病肺功能失代償期可出現低氧血癥或合并高碳酸血癥, 即PaO2<8.0kPa(60mmHg)、 PaCO2>6.6kPa(50mmHg) 表示有呼吸衰竭。,36,5、血液檢查:RBC、Hb升高,血液黏粘度增加,合并感染時(shí)WBC增高,血清鉀、鈉、氯、鈣、鎂異常。,37,6、痰細菌學(xué)檢查:明確病原體,選擇有效抗生素。,38,診 斷,39,診斷,右心室增大或右心功能不全有慢支、肺氣腫、其他肺胸疾

19、病或肺血管病變,因而引起肺動(dòng)脈高壓、右心功能不全表現,如頸靜脈怒張、肝腫大壓痛、肝頸反流征陽(yáng)性 、下肢浮腫等,結合心電圖、X線(xiàn)表現,可以作出診斷。,40,鑒別診斷,1、冠心?。ㄓ械湫托慕g痛、心梗、EKG表現) 2、風(fēng)濕性心瓣膜病  3、原發(fā)性心肌?。ㄈ拇螅?41,治 療,42,(一)急性加重期 1)控制感染 2)通暢呼吸道,糾正缺氧和二氧化碳潴留 3)控制心力衰竭

20、 a.利尿劑 b.正性肌力藥 c.血管擴張劑的使用 4)控制心律失常 5)水、電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡的糾正 6)加強護理工作,治療,43,根據感染的環(huán)境及痰培養結果選擇抗生素。社區獲得性感染以G陽(yáng)性菌占多數,醫院感染以G陰性菌為主。常用的有青霉素類(lèi)、氨基糖甙類(lèi)、喹諾酮類(lèi)及頭孢菌素類(lèi)抗感染藥物。,44,氧療,(1)缺氧不伴二氧化碳潴留的氧療 ,可給予吸較

21、高氧濃度(35%-45%),糾正缺O2。 (2)缺氧伴明顯二氧化碳潴留的氧療   其氧療原則應給予低濃度(<35%)持續給氧。 (3)氧療的方法 :常用的氧療為鼻導管或鼻塞吸氧,吸入氧濃度(F1O2)與吸入氧流量大致呈如下關(guān)系: F1O2=21+4×吸入氧流量(L/min)。,45,針對心衰的治療:,①利尿劑:短期、間歇、交替、小劑量使用,選作用中、輕度藥物. ②強心劑:慎用。劑量宜小,一般約

22、為常規劑量的1/2或2/3量,同時(shí)選用作用快、排泄快的強心劑。 指征:急性左心衰、右心衰表現突出、利尿劑效果顯著(zhù)不顯著(zhù)的右心衰。 ③血管擴張劑:對部分頑固性心力衰竭可以試用。,46,(二)緩解期 1. 呼吸鍛煉 2.提高肌體抵抗力 3.長(cháng)期氧療,47,護理:1、心理護理:適當的引導和安慰;2、氣道護理:注意保持氣道通暢(重癥病人吸痰、翻身、拍背)。

23、,48,并發(fā)癥,(1)肺性腦病是慢性肺心病死亡的首要原因。(2)酸堿失衡及電 解質(zhì)紊亂(3)心律失常多以房性、室上性心律失常 為主。 (4)休克(感染性、失血性、心源性 ),(5)消化道出血(6)彌散性血管內凝 血(DIC)(7)肝損害 (8)腎損害,49,預后及預防,預后:多為不良,死因主要為肺性腦病,肺心功能衰竭,酸堿失衡與電解質(zhì)紊亂,消化道出

24、血以及嚴重的呼吸道感染。預防:主要是防止慢性支氣管炎和阻塞性肺氣腫的發(fā)生和發(fā)展。提倡戒煙。,50,復習思考題,哪些疾病可以引起慢性肺源性心臟???試述慢性肺源性心臟病的診斷要點(diǎn)?試述慢性肺源性心臟病急性加重期的治療原則?,51,病例分享,劉某某,男,68歲,教師,患者自1979年起受涼后漸起咳嗽、咳膿痰,經(jīng)青霉素靜脈滴注治療后好轉。每年發(fā)作1-2次,多在冬春季,工作和日常生活不受影響。1991年后咳嗽、咳痰加重,晨起加劇,咳白色泡

25、沫痰,活動(dòng)后如爬樓梯、快步走等感心悸、氣促,休息后可緩解,在當地醫院診斷為“慢性支氣管炎,肺氣腫”,此后經(jīng)常服用止咳、祛痰藥物。2000年后發(fā)作頻率增加,2001年9月受涼后咳嗽加重、咳黃色膿性痰伴發(fā)熱,體溫38℃左右,伴明顯氣促、心悸和雙下肢浮腫,曾在省某醫院住院,診斷為“慢性支氣管炎,肺氣腫,肺心病”。經(jīng)先鋒霉素、氨茶堿、氫氯噻嗪、氨苯蝶啶等藥物治療,心悸、氣促好轉,浮腫消退后出院,在家日常生活不能完全自理,有時(shí)靜臥亦感氣促。此次2

26、003年11月18日受涼后上述癥狀加重,咯黃色膿性痰,痰量增至每天l00ml左右,難咳出,心悸、氣促加重伴雙下肢浮腫,尿量減少。無(wú)發(fā)熱、盜汗、胸痛及咯血。既往幼年曾患“麻疹”,有35年吸煙史,每日20支左右。無(wú)飲酒嗜好。,52,查體,T 36. 8℃,P 114次/分,R 32次/分,Bp 100/60mmHg, SpO292%。 發(fā)育正常,營(yíng)養中等,慢性重病容,神志清楚,半坐臥位。鞏膜及皮膚無(wú)黃染,淺表淋巴結無(wú)腫大。頸靜脈充盈,桶狀

27、胸,肋間隙增寬。兩側呼吸運動(dòng)對稱(chēng),觸覺(jué)語(yǔ)顫減弱,無(wú)胸膜摩擦感,叩診過(guò)清音。兩肺呼吸音減弱,雙肺下野可聞及細濕啰音。心前區無(wú)隆起,劍突下可見(jiàn)心尖搏動(dòng),未觸及震顫,心界叩不出,心音遙遠,心率114次/分,律齊,肺動(dòng)脈瓣區第二心音亢進(jìn),三尖瓣區可聞及Ⅲ/ Ⅵ期收縮期雜音。腹平軟,肝肋緣下2cm,,劍突下3cm,質(zhì)中,邊緣鈍,觸痛不明顯,肝頸靜脈回流征陽(yáng)性,移動(dòng)性濁音陰性。雙下肢輕度凹陷性水腫。,53,輔助檢查,(1)實(shí)驗室檢查:血常規:血紅

28、蛋自153g/L,紅細胞4.8×1012 /L,白細胞9.0×109/L,中性81.7%,淋巴18.3%。肝腎功能正常,電解質(zhì)正常。血氣分析:pH7.391,動(dòng)脈血氧分壓( PaO2 ) 73. lOmmHg,二氧化碳分壓(PaCO2) 56. 20mmHg,提示有缺氧和二氧化碳儲留。(2)肺功能檢查:一秒量占預計值%( FEV1,%)39%,,一秒量(FEV1 /FVC%)35%,一氧化碳彌散量占預計值%

29、( DLCO% ) 48%,氣道阻力占預計值%(Raw%) 208%,提示中度阻塞性通氣功能障礙,彌散功能中度受損,氣道阻力增高。,54,影像學(xué),(3)胸部X線(xiàn):胸片示兩肺透亮度增加,肺紋理紊亂、增多。右肺下動(dòng)脈干橫徑18mm,右心室增大,55,心電圖,(4)心電圖檢查:右心室肥大的改變:電軸右偏,額面平均電軸)≥+90O,重度順鐘向轉位,Rv1+Sv5 ≥1. 05mV及肺型P波,56,超聲心動(dòng)圖檢查,(5

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