急性ST段抬高型心肌梗死患者急診PCI術前后血清VEGF及hs-CRP水平變化與術后再狹窄.pdf

1、目的:冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(coronary atherosclerotic heartdisease)，簡稱冠心病(coronary heart disease，CHD)是動脈粥樣硬化導致器官病變的最常見類型，也是嚴重危害人類健康的常見病。本病多發(fā)于40歲以上成人，男性發(fā)病早于女性，經濟發(fā)達國家發(fā)病率較高。近年來，隨著我國經濟快速發(fā)展，冠心病發(fā)病率呈現上升態(tài)勢、年輕化趨勢，已成為威脅健康的主要疾病之一。根據病理解剖和病理生理變化不

2、同，冠心病有不同的臨床分型。1979年世界衛(wèi)生組織曾將其分為五型:①隱匿型或無癥狀型冠心病;②心絞痛;③心肌梗死;④缺血性心肌病;⑤猝死。近年來根據發(fā)病特點和治療原則不同分為兩類:①慢性冠脈病(chroniccoronary artery disease，CAD)，也稱慢性心肌缺血綜合征(chronic ischemicsyndrome，CIS);②急性冠脈綜合征（acute coronary syndrome，ACS）。前者包括穩(wěn)定型

3、心絞痛、缺血性心肌病和隱匿性冠心病等;后者包括不穩(wěn)定型心絞痛(unstable angina，UA)、非ST段抬高型心肌梗死(non-ST-segment elevation myocardial infarction，NSTEMI)和急性ST抬高型心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI)。STEMI的基本病因是冠狀動脈粥樣硬化（偶為冠脈血栓、炎癥、先天性畸形、痙攣和冠

4、狀動脈口阻塞所致），造成一支或多支管腔狹窄和心肌供血不足，而側支循環(huán)又未充分建立。在此基礎上，一旦血供急劇減少或中斷，使心肌嚴重而持久地急性缺血達20～30分鐘以上，即可發(fā)生急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)。大量研究已證明，絕大多數的AMI是由于不穩(wěn)定的粥樣斑塊破裂，繼而出血和管腔內血栓形成，而使管腔閉塞。STEMI是冠心病的一種嚴重類型，起病急驟，病情變化迅速，死亡率高。再灌注治療是STE

5、MI綜合治療的基礎，急診經皮冠狀動脈介入治療(percutaneous component interconnect，PCI)能夠盡早開通梗死相關冠狀動脈，恢復心肌灌注，縮小梗死面積，保護和維護心臟結構和功能，改善患者長期預后，被公認為是首選的、安全有效的再灌注治療方法。急診PCI的應用使STEMI的死亡率進一步下降至5％左右。而PCI術后再狹窄一直以來困擾著冠狀動脈介入治療的遠期療效，使它的安全性和有效性受到質疑，尋求可以預測PCI術

6、后再狹窄的生物學指標顯得尤為重要。血管內皮生長因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)是一種促血管新生因子，缺血和缺氧可刺激內皮細胞分泌VEGF，致急性心肌梗死患者血清VEGF迅速急劇升高，再通后又迅速下降，其升高及下降時間明顯早于心肌酶指標，且因其半衰期短，血清VEGF水平可反映心肌缺血程度，能敏感地反映心肌缺血及再灌注情況。而高敏C反應蛋白(high sensitiveC-reactiv

7、e protein，hs-CRP)是一種敏感的炎癥因子，近年來有研究檢測到PCI術后hs-CRP等炎癥因子增高與AMI急性并發(fā)癥及術后6個月再狹窄發(fā)生率呈正相關。本研究聯合檢測急診PCI術前后血清VEGF及hs-CRP水平變化，旨在探討急診PCI術前后血清VEGF及hs-CRP水平變化與急診PCI術后再狹窄的關系，其或可成為臨床預測急診PCI術后再狹窄生物學指標，為急診PCI術后早期干預支架術后再狹窄因素提供理論依據。
　　試驗方

8、法:整理收集入選患者一般臨床資料包括性別、年齡、糖尿病、高血壓、吸煙、家族史、膽固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇。PCI成功與否、術中植入支架種類及不良事件發(fā)生情況（包括死亡、急性血栓形成、再發(fā)心肌梗死、術后是否發(fā)生心絞痛等）。檢測100例急診PCI的STEMI患者術前、術后3天、術后7天血清中VEGF、hs-CRP水平，血清VEGF采用酶聯免疫吸附法檢測，血清hs-CRP采用免疫比濁法進行檢測。急診PCI術成功的

9、患者術后均隨訪6個月，根據6個月隨訪冠狀動脈造影結果分為再狹窄組和無再狹窄組，分析急診PCI術后3天和術后7天血清VEGF及hs-CRP變化水平與術后再狹窄的關系。綜合分析急診PCI術后再狹窄的相關因素。
　　研究對象:本研究連續(xù)選取2011年8月至2013年10月間承德市中心醫(yī)院心血管內科符合急診PCI適應證的急性ST段抬高型心肌梗死患者100例（包括心源性休克），發(fā)病時間均為12h之內。急性STEMI的診斷均符合1979年WH

10、O對急性ST抬高型心肌梗死患者的診斷標準，即根據典型的胸痛癥狀以及心電圖ST段抬高并具有動態(tài)演變過程確診，選取病例中男性68例、女性32例;年齡25～75歲，平均(50±25)歲?；颊咝募」Ｋ赖牟课话◤V泛前壁38例，前間壁27例，下壁+后壁25例，下壁+后壁+右室10例。對每位入選患者進行冠心病發(fā)病危險因子調查.包括吸煙、高血壓、糖尿病、家族史及甘油三脂、膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、尿酸等，所有入選患者均行彩色多普

11、勒超聲心動圖(飛利浦IE-33)檢查，檢測指標包括左室舒張末內徑(LVEDD)、左室射血分數(LVEF)、左室短軸縮短率(FS)。排除標準:(1)急性非ST段抬高型心肌梗死患者;(2)在急診PCI術前進行了溶栓的患者;(3)有陳日性心肌梗死、PCI術治療史以及冠狀動脈搭橋史患者;(4)慢性心功能不全病史的患者;(6)存在未經控制的高血壓、糖尿病、甲狀腺疾病的患者;(7)心肌炎、心肌病;(8)創(chuàng)傷;(9)具有感染性疾病、凝血功能障礙、出血

12、性疾病、自身免疫性疾病、結蹄組織病、腫瘤、嚴重的肝、腎功能不全、急性或慢性嚴重的其他系統(tǒng)疾病。
　　冠狀動脈造影及介入治療方案:所有入選患者到達醫(yī)院后均通過“綠色通道”直接行急診PCI。采用Judkin's方法經右側股動脈徑路行冠狀動脈造影，明確病變，然后行腔內成形術(percutaneous transluminalcoronary angioplasty，PTCA)及支架置入術。所有患者術前常規(guī)急查血常規(guī)+血型、凝血測定、離子

13、，均嚼服阿司匹林300mg、氯吡格雷600mg;術中靜脈注射肝素100U/Kg;術后均轉入冠心病監(jiān)護病房監(jiān)護治療，繼續(xù)口服阿司匹林片300mg日一次、一個月后改為100mg日一次長期服用，皮下注射低分子肝素6000單位每12h一次連續(xù)5～7天，氯吡格雷片75mg日一次至少1年以上。所有患者均按照指南要求嚴格進行二級預防。
　　血清VEGF及hs-CRP檢測:于急診PCI術前、術后3天、術后7天采集靜脈血測定血清VEGF及hs-CR

14、P。血清VEGF采用酶聯免疫吸附法檢測，血清hs-CRP采用免疫比濁法檢測。均嚴格按照說明書要求進行操作。
　　隨訪觀察:急診PCI術成功的患者均于術后1～6個月內通過電話、門診或再住院對患者進行隨訪，一般每半個月隨訪一次，患者如有特殊情況，隨時和隨診醫(yī)生電話聯系。記錄患者心電圖和一般情況及嚴重心臟不良事件。患者如有可疑心絞痛癥狀，即行冠狀動脈造影檢查，如無癥狀均于6個月隨訪終點時復查冠狀動脈造影。造影提示再狹窄或者隨訪6個月為研

15、究終點。
　　統(tǒng)計學處理:采用SPSS19.0統(tǒng)計軟件完成。計量資料描述以(x)±s表示，采用t檢驗;計數資料描述采用率或構成比，比較采用x2檢驗;同一受試對象急診PCI術前后血清VEGF及hs-CRP在不同時間點上進行多次測量所得的資料，采用重復測量方差分析。對急診PCI術后6個月再狹窄組采用Logistic多因素回歸分析，計算優(yōu)勢比(OR)及95％可信區(qū)間(95％CI)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。
　　結果:本試驗

16、研究檢測100例急性ST段抬高型心肌梗死患者急診PCI術前后血清VEGF及hs-CRP水平，隨訪6個月，99例急診PCI術成功的患者接受復查冠脈造影，根據冠造結果分為再狹窄組（8例，8.01％）和無再狹窄組（91例，91.9％），比較分析結果如下:
　　1、基礎臨床資料再狹窄組男性7例(87.5％，7/8)，年齡為(50±19.8)歲，伴有高血壓7例(87.5％，7/8)，糖尿病6例(75.0％，6/8)，吸煙史8例(100.0％

17、，8/8)，LVEF為51％±8.5％;心肌梗死部位:廣泛前壁3例(37.5％，3/8)，前間壁2例(25.0％，2/8)，下壁+后壁2例(25.0％，2/8)，下壁+后壁+右室1例(12.5％，1/8);心功能Killip分級:Ⅰ級3例(37.5％，3/8)，Ⅱ級4例(50.0％，4/8)，Ⅲ級0例(0.0％，0/8)，Ⅳ級1例(12.5％，1/8)。無再狹窄組男性60例(65.9％，60/91)，年齡為(48±25.2)歲，伴有高血

18、壓46例(53.8％，46/91)，糖尿病21例(23.1％，21/91)，吸煙史30例(32.9％，30/91)，LVEF為50％±8.5％;心肌梗死部位:廣泛前壁34例(37.4％,34/91)，前間壁25例(27.5％,25/91)，下壁+后壁23例(25.3％,23/91)，下壁+后壁+右室9例(9.8％，9/91);心功能Killip分級:Ⅰ級36例(39.5％，36/91)，Ⅱ級45例(49.5％，45/91)，Ⅲ級6例(6

19、.6％，6/91)，Ⅳ級4例(4.3％，4/91)。兩組比較，再狹窄組男性（x2=6.98，P=0.008＜0.01）、高血壓（x2=22.38，P=0.006＜0.01）、糖尿?。▁2=24.58，P=0.035＜0.05）、吸煙史（x2=21.91，P=0.041＜0.05）所占比率均高于無再狹窄組，差異有統(tǒng)計學意義。心肌梗死部位(x2=89.2，P=0.65＞0.05)和心功能（x=90.31，P=0.52＞0.05）兩組無顯著差

20、別，差異無統(tǒng)計學意義。
　　2、生化指標再狹窄組血尿酸(482.24±148.22μ mol/L)、膽固醇(5.88±1.35mmol/L)、甘油三脂(2.39±0.48mmol/L)、低密度脂蛋白膽固醇(3.48±0.98mmol/L)、高密度脂蛋白膽固醇(0.83±0.23mmol/L)。無再狹窄組膽固醇3.58±1.05mmol/L，甘油三酯1.29±0.68mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇2.18±0.91mmol/L，高

21、密度脂蛋白膽固醇2.23±0.29mmol/L，尿酸332.24±95.62μ mol/L，兩組比較存在顯著差異，P均＜0.01，差異有統(tǒng)計學意義。
　　3、冠狀動脈造影及介入治療情況冠狀動脈造影證實梗死相關血管分布情況:左前降支（Left anterior descending branch，LAD）38例(38.0％，38/100)、對角支(Diagonal branch，D)27例(27.0％，27/100)、左回旋支(Le

22、ft circumflex branch，LCX)25例(25.0％，25/100)、右冠狀動脈(Right coronary artery，RCA)10例(10.0％，10/100)。急診PCI術前梗死相關狹窄程度為95～100％，平均(97.5±2.5)％，TIMI血流0～1級。100例STEMI患者介入治療成功99例，成功率99％。術后死亡1例男性患者，因為術中導絲未能通過LAD近端閉塞血管，術后并發(fā)心源性休克而死亡;術后1例出現

23、無再流，經用擴血管藥物、溶栓藥物后，血流恢復至TIMI2級。100支梗死相關病變(IRA)的105處罪犯病變共置入141枚Partner支架（雷帕霉素藥物涂層，北京樂普科技有限公司），其中球囊預擴張后置入89枚，直接置入支架52枚，術中30例發(fā)生再灌注心律失常，其中室速16例、室顫2例、室撲1例，均經電復律成功，房顫1例術后1天自行轉復，房早7例和室早3例均自行消失，術中無急性左心衰、心源性休克。冠脈再通后絕大多數患者胸痛明顯緩解或消失

24、，心電圖ST段下降＞50％，均無心肌梗死后心絞痛發(fā)作、無再次PTCA、無冠脈旁路移植術。再狹窄組LAD病變4例(50.0％，4/8)，LCX病變3例(37.5％，3/8)，RCA病例1例(12.5％，1/8);罪犯血管狹窄程度(98.4±1.6％);彌漫性病變5例(62.5％,5/8)，分叉病變2例(25.0％,2/8)，局限性病變1例(12.5％，1/8);置入1枚支架1例(12.5％，1/8)，置入2枚及以上支架7例(87.5％，7

25、/8);置入支架長度(25.2±10.6mm);置入支架的直徑(2.56±0.58mm);無再狹窄組LAD病變46例(50.5％,46/91)，LCX病變30例(32.9％，30/91)，RCA病例15例(16.5％，15/91);罪犯血管狹窄程度(94.5±5.5％);彌漫性病變6例(6.6％，6/91)，分叉病變10例(10.9％，10/91)，局限性病變75例(82.4％，75/91);置入1枚支架76例(83.5％，76/91)

26、，置入2枚及以上支架15例(16.5％,15/91);置入支架長度(15.3±9.2mm);置入支架的直徑(3.28±0.38mm)。兩組比較LAD病變(x2=29.52，P=0.225＞0.05)、LCX病變（x=45.723，P=0.263＞0.05)、RCA病變（x2=26.782，P=0.415＞0.05）無顯著差異，差異無統(tǒng)計學意義。支架長度(t=2.38，P=0.005＜0.01)、局限性病變（x2=22.481，P=0.1

27、95＞0.05）、彌漫性病變（x2=19.382，P=0.035＜0.05）、分叉病變（x2=21.581，P=0.035＜0.05）、置入1枚支架(x2=18.332，P=0.025＜0.05)、置入2枚及以上支架（x2=25.311，P=0.045＜0.05）兩組存在顯著差異，差異均有統(tǒng)計學意義。罪犯血管病變程度(t=2.13，P=0.07＞0.05)兩組無明顯差別，差異無統(tǒng)計學意義。
　　4、隨訪結果100例急診PCI患者，

28、1例術中導絲未能通過LAD閉塞病變、術后死于心源性休克，手術成功率99％。隨訪了6個月，其中99例急診PCI術成功的患者均接受冠狀動脈造影復查，隨訪率(100％，99/99)，6個月復查冠狀動脈造影結果證實8例出現支架內再狹窄，再狹窄率(8.01％，8/99)。
　　5、VEGF及hs-CRP急診PCI術前血清VEGF水平高于術后3天和7天水平(F=48.23，P＜0.01);急診PCI術前血清hs-CRP水平低于術后3天水平，而

29、高于術后7天水平(F=51.31，P＜0.01)差異均有統(tǒng)計學意義。比較再狹窄組和無再狹窄組（急診PCI術后6個月冠脈造影結果）:再狹窄組急診PCI術前血清VEGF水平顯著低于無再狹窄組(t=-2.59，P=0.01＜0.05)，差異有統(tǒng)計學意義;術后3天血清VEGF水平與無再狹窄組無明顯差別(t=1.46，P=0.73＞0.05)差異無統(tǒng)計學意義;術后7天血清VEGF水平與無再狹窄組無顯著差別（t=1.82，P=0.65＞0.05）差

30、異無統(tǒng)計學意義;術后3天血清VEGF下降幅度明顯低于無再狹窄組（t=2.51，P=0.012＜0.05）差異有統(tǒng)計學意義。再狹窄組急診PCI術前血清hs-CPR水平與無再狹窄組無差別（t=1.65，P=0.72＞0.05）差異無統(tǒng)計學意義;術后3天血清hs-CRP水平與無再狹窄組無明顯差別(t=2.58，P=0.61＞0.05)差異無統(tǒng)計學意義;術后7天血清hs-CPR水平與無再狹窄組無顯著差別（t=1.52，P=0.68＞0.05）差

31、異無統(tǒng)計學意義;術后3天血清hs-CPR升高幅度明顯高于無再狹窄組(t=2.61，P=0.015＜0.05)差異有統(tǒng)計學意義。急診PCI術后3天血清VEGF下降幅度與急診PCI術后支架再狹窄呈負相關（rs=-0.411，P=0.001＜0.05）;術后3天血清hs-CPR升高幅度與急診PCI術后支架再狹窄呈正相關(rs=0.414，P=0.0013＜0.05)。
　　6急診PCI術后再狹窄經Logistic多因素回歸分析結果發(fā)現男

32、性、吸煙、高血壓、糖尿病、高脂血癥、高尿酸、彌漫性病變、分叉病變、置入支架的長度、術后3天血清VEGF下降幅度、術后3天血清hs-CRP升高的幅度與急診PCI術后再狹窄高度相關。
　　結論:
　　1、急診PCI術后3天血清VEGF及hs-CRP變化水平與急診PCI術后再狹窄高度相關，聯合檢測急診PCI術后3天血清VEGF下降的幅度及術后3天血清hs-CRP升高的幅度，或可成為預測急診PCI術后再狹窄的生化指標。
　　2

33、、彌漫性病變、分叉病變與急診PCI術后再狹窄高度相關，患者行急診PCI術時球囊擴張應充分，必要時行支架內后擴張，保證支架貼壁良好，術后亦應加強抗栓治療。
　　3、置入的支架長度和支架數量與急診PCI術后再狹窄高度相關，急診PCI術中在支架選擇上，根據病變特點盡可能選擇短支架，1枚支架能處理的，不置入2枚以上的支架。
　　4、男性、吸煙、高血壓、糖尿病、高脂血癥、高尿酸與急診PCI術后再狹窄高度相關，所以，患者急診PCI術后積