寧夏城鄉(xiāng)居民大病保險測算研究——以固原市某縣為例.pdf

1、背景：大病保險政策自2012年8月24日提出以來，各地紛紛試點運(yùn)行，進(jìn)行以商業(yè)保險公司參與管理為基礎(chǔ)的風(fēng)險臨界線、籌資額等的精細(xì)測算有助于探討更為合理有效的大病保險政策，從而為更好地整合醫(yī)療需求，提高醫(yī)療保障效率提供理論依據(jù)。
　　目的：通過對寧夏城鄉(xiāng)居民大病保險政策基本情況和某縣實施狀況的調(diào)查分析，采用WHO災(zāi)難性醫(yī)療支出法和貧困線平均收入法分別對大病風(fēng)險臨界線進(jìn)行模擬測算，依據(jù)大病人員受益情況確定風(fēng)險臨界線，進(jìn)行以商業(yè)保險公司

2、參與管理為基礎(chǔ)的籌資額測算，結(jié)合某縣實施效果探討更為合理有效的寧夏大病保險政策。
　　方法：運(yùn)用統(tǒng)計學(xué)方法結(jié)合描述性分析法分析某縣大病保險基本情況和實施現(xiàn)狀；以世界衛(wèi)生組織（WHO）災(zāi)難性醫(yī)療支出為基礎(chǔ)和貧困線中平均收入法分別測算大病風(fēng)險臨界線；采用ILO模型中成本估計子模型測算大病保險籌資總額，依據(jù)四部模型法思想測算大病醫(yī)藥費用基數(shù)，粗估法測算人均籌資額；借鑒法估計某縣保險因子和風(fēng)險儲備金，比值法測算增加系數(shù)；個人訪談、專家咨詢

3、測算商業(yè)保險公司管理成本。
　　結(jié)果：
　　1.寧夏城鄉(xiāng)居民大病保險政策采用以高額醫(yī)療費用為主，兼顧20種重大疾病的方式界定大病，人均籌資額28元/人/年，居民農(nóng)民起付標(biāo)準(zhǔn)均為6000元，采用分段補(bǔ)償模式；某縣大病人員中農(nóng)民受益水平整體偏低，且與居民差距較大；大病保險一定程度上緩解了城鄉(xiāng)居民疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，但農(nóng)民相對于居民疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)仍高出3倍之多。
　　2.以WHO“災(zāi)難性醫(yī)療支出”為基礎(chǔ)的風(fēng)險臨界線1城鎮(zhèn)居民1669

4、0.00元、城鄉(xiāng)農(nóng)民5370.00元；以貧困線中平均收入法為基礎(chǔ)的風(fēng)險臨界線2城鎮(zhèn)居民5563.33元、城鄉(xiāng)農(nóng)民1790.00元。對比發(fā)現(xiàn)風(fēng)險臨界線2較風(fēng)險臨界線1在保障范圍、保障水平、20種重大疾病覆蓋情況中均不同程度較好，最終確定以貧困線中平均收入法為基礎(chǔ)測算風(fēng)險臨界線。
　　3.某縣城鄉(xiāng)農(nóng)民大病保險醫(yī)療費用基數(shù)6683831.92元，城鎮(zhèn)居民374511.28元、城鄉(xiāng)居民6309320.64元；人保財險公司管理成本20.74

5、萬元/年，中國人壽保險公司49.50萬元/年，對應(yīng)城鄉(xiāng)居民籌資總額為3943100.45元與4230700.45元，城鎮(zhèn)居民人均籌資額為8.81元與10.04元，城鄉(xiāng)農(nóng)民為16.88元與17.02元，城鄉(xiāng)居民為16.05元與16.17元。
　　4.測算方案與現(xiàn)行方案實施效果對比發(fā)現(xiàn)，測算方案使農(nóng)民大病人員受益范圍和水平大幅度提高，與居民之間受益差距明顯縮小，全部自費費用差距由之前的150.32％縮小到23.83%；模擬測算方案按照

6、“以支定收”的原則，針對不同人群精細(xì)測算，資金利用率高，較好的保證了大病保險對于不同人群的有效性和公平性。
　　建議：
　　1.大病保險風(fēng)險臨界線的確定需因地制宜，針對不同人群精細(xì)測算；
　　2.對于20種重大疾病進(jìn)一步篩選優(yōu)化，確定更為適宜的病種和保障水平；
　　3.結(jié)合風(fēng)險臨界線、大病風(fēng)險情況、人員受益情況、疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、基金結(jié)余率等多方面情況進(jìn)行補(bǔ)償方案的細(xì)化測算，不斷完善其籌資補(bǔ)償機(jī)制；
　　4.拓