短期血糖控制對2型糖尿病患者尿白蛋白-肌酐比值的可逆影響.pdf

1、目的:當(dāng)今世界，隨著經(jīng)濟(jì)高速發(fā)展和工業(yè)化進(jìn)程的加速，人民的生活水平不斷提高、生活模式現(xiàn)代化及社會老齡化，糖尿病患病率逐年增加，隨之而來的糖尿病慢性并發(fā)癥對患者的生命和生活質(zhì)量產(chǎn)生極大威脅，并給醫(yī)療和衛(wèi)生保障帶來巨大的經(jīng)濟(jì)壓力和負(fù)擔(dān)。糖尿病腎病(Diabeticnephropathy，DN)是糖尿病腎臟病(diabetic kidney disease，DKD)中最具有糖尿病特異性的慢性并發(fā)癥，也是糖尿病患者的主要死亡原因之一，早發(fā)現(xiàn)、早

2、干預(yù)對延緩糖尿病腎病進(jìn)展是非常重要的。尿微量白蛋白是全身內(nèi)皮細(xì)胞功能損傷和大血管病變的重要標(biāo)志，也是檢測糖尿病腎臟損傷的早期靈敏指標(biāo)。檢測尿微量白蛋白最簡單的方法是測定單次尿標(biāo)本的尿白蛋白/肌酐比值(urinary albumin-to-creatinine ratio，uACR)，但其影響因素很多，如高血糖、高血壓、大量運(yùn)動、發(fā)熱、感染、慢性心力衰竭等都可導(dǎo)致uACR比值較實際偏高。對于來就診的糖尿病患者，尤其是住院患者，往往就診時血

3、糖水平很高，故高血糖對uACR檢測的影響尤為顯著。本文旨在研究2型糖尿病患者在短期血糖控制后uACR水平是否有明顯下降？如確有下降，其下降機(jī)制是什么？是短期血糖控制后腎小球高濾過狀態(tài)緩解還是腎結(jié)構(gòu)有所恢復(fù)？有沒有可以排除高血糖對uACR影響的矯正參數(shù)？足糖萼蛋白(podocalyxin，PCX)是足細(xì)胞頂面標(biāo)志蛋白之一，尿中PCX含量可以反映足細(xì)胞結(jié)構(gòu)損傷狀態(tài)，肝型脂肪酸結(jié)合蛋白(L-FABP)是由腎臟近端小管上皮細(xì)胞分泌的蛋白，其尿中

4、含量能反映腎小管結(jié)構(gòu)損傷狀態(tài)，本研究中應(yīng)用這兩種物質(zhì)反映腎臟結(jié)構(gòu)損傷狀態(tài)。并應(yīng)用腎臟病膳食改良公式(MDRD)評估腎小球濾過率(estimated glomerular filtrationrate，eGFR)。
　　方法:選取2013年1月至2014年1月期間在秦皇島市第一醫(yī)院內(nèi)分泌科住院的血糖控制欠佳的2型糖尿病患者（空腹血糖＞7.0mmol/L，餐后2小時血糖＞10.0mmol/L），除外糖尿病急性并發(fā)癥、感染、心、肝、腎功

5、能不全及DN外其他腎臟病患者，合并高血壓者需除外血壓控制水平在130/80mmHg以上或研究期間調(diào)整降壓方案者，入院當(dāng)天不調(diào)整降糖方案，入院后第1天查uACR介于30-299ug/mg之間者入組，共60例患者，其中男29例，女31例，年齡分布為27-79歲，平均年齡56.95±11.50歲。所有入組者采集如下信息:性別、年齡、糖尿病家族史、糖尿病病程、高血壓病史及病程、煙酒史，并測量身高、體重、糖化血紅蛋白、25-羥維生素D、低密度脂蛋

6、白膽固醇(LDL-C)，根據(jù)臨床癥狀、體征及肌電圖檢查評估有無糖尿病神經(jīng)病變，請眼科會診行眼底檢查評估有無糖尿病視網(wǎng)膜病變，分別于入院后第1天清晨及血糖控制達(dá)標(biāo)后（空腹血糖＜7.0mmol/L，餐后2小時血糖＜10.0mmol/L）第2天清晨測量血壓、血肌酐、留取晨起首次清潔中段尿標(biāo)本檢測uACR、PCX及L-FABP，并根據(jù)MDRD公式計算eGFR，分別記為uACR1、uACR2、eGFR1、eGFR2。應(yīng)用強(qiáng)生穩(wěn)豪倍優(yōu)型血糖儀檢測毛

7、細(xì)血管指血糖，測定入院后當(dāng)天午餐前、午餐后2小時、晚餐前、晚餐后2小時及入院后第1天空腹及早餐后2小時指血糖并取6次血糖平均值記為平均血糖1;測定血糖控制達(dá)標(biāo)后第1天午餐前、午餐后2小時、晚餐前、晚餐后2小時及第2天空腹及早餐后2小時指血糖并取6次血糖平均值記為平均血糖2。
　　數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析采用SPSS13.0版軟件包(SPSS Company, Chicago，Illinois，USA)進(jìn)行資料分析，P＜0.05認(rèn)為有統(tǒng)計學(xué)意義

8、。計量資料采用(x)±s表示，兩個樣本比較采用配對t檢驗或成組t檢驗，單因素相關(guān)性分析采用Pearson相關(guān)分析，多因素相關(guān)性分析采用多元線性回歸分析。
　　結(jié)果:
　　1.入組患者平均血糖達(dá)標(biāo)時間為5.73±2.72天，兩次uACR檢測間隔天數(shù)為8.73±2.72天，血糖控制達(dá)標(biāo)后uACR水平較血糖控制達(dá)標(biāo)前顯著下降(133.71±86.29ug/mg，78.95±64.94ug/mg)，降幅達(dá)43.24±22.07％，有

9、統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)。
　　2.血糖控制達(dá)標(biāo)前后尿PCX、尿L-FABP、eGFR、平均血糖及空腹血糖(fasting blood glucose，F(xiàn)BG)水平變化及其與uACR降幅的相關(guān)性分析
　　2.1 進(jìn)行兩樣本配對t檢驗后發(fā)現(xiàn)，與血糖控制達(dá)標(biāo)前相比，血糖控制達(dá)標(biāo)后eGFR、平均血糖和空腹血糖水平均顯著下降，有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01);而尿中PCX和L-FABP濃度差別則無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。
　

10、　2.2 對uACR降幅、eGFR降幅、平均血糖降幅、空腹血糖降幅進(jìn)行兩兩直線相關(guān)分析測定相關(guān)系數(shù)分別為:0.648（eGFR降幅與uACR降幅，P＜0.05);0.520（eGFR降幅與空腹血糖降幅，P＜0.05）;0.360(eGFR降幅與平均血糖降幅，P＜0.05);0.648(空腹血糖降幅與uACR降幅，P＜0.05);0.468（平均血糖降幅與uACR降幅，P＜0.05）;0.488（平均血糖降幅與空腹血糖降幅，P＜0.05）

11、。
　　3.uACR影響因素分析
　　3.1 進(jìn)行兩樣本成組t檢驗后發(fā)現(xiàn)，有無高血壓病史、糖尿病家族史、糖尿病視網(wǎng)膜病變、糖尿病神經(jīng)病變、吸煙史、是否應(yīng)用RAAS抑制劑和性別區(qū)別對uACR降幅的影響沒有統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。而有飲酒史的患者組uACR降幅、eGFR降幅要高于不飲酒的患者組(P＜0.05)，但兩組的空腹血糖降幅和平均血糖降幅差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。
　　3.2 進(jìn)行直線相關(guān)分析發(fā)現(xiàn)，年齡

12、、糖尿病病程長短、糖化血紅蛋白水平、uACR檢測間隔天數(shù)、25-羥維生素D水平、LDL-C水平、BMI均和uACR降幅無直線相關(guān)關(guān)系(P＞0.05)。
　　4.對無飲酒史的患者(42例)以uACR2(Y)作為應(yīng)變量，空腹血糖1(X1)、uACR1(X2)作為自變量進(jìn)行多元線性回歸分析:回歸方程為:Y=69.487-6.787X1+0.652X2(P＜0.05)。復(fù)相關(guān)系數(shù)R=0.925，說明實際uACR2值與該回歸方程估計的uAC

13、R2值之間的相關(guān)程度為0.925，決定系數(shù)R2=0.855，說明該多元線性回歸方程的uACR2能被空腹血糖1、uACR1解釋占85.5％。自變量的標(biāo)準(zhǔn)化回歸系數(shù)分為為-0.236(X1)、0.867(X2)。此方程與以uACR2(Y)作為應(yīng)變量，平均血糖1、uACR1作為自變量進(jìn)行多元線性回歸分析形成的回歸方程(Y=29.086-2.437*平均血糖1+0.677*uACR1，復(fù)相關(guān)系數(shù)R=0.939，決定系數(shù)R2=0.881)有著相似

14、的負(fù)相關(guān)系數(shù)和決定系數(shù)。
　　結(jié)論:
　　1.血糖控制欠佳、微量白蛋白尿期的2型糖尿病患者在短期血糖控制達(dá)標(biāo)后可有uACR明顯下降。
　　2.短期血糖控制后uACR下降原因可能為腎小球高濾過狀態(tài)緩解、腎小球濾過率下降，而非腎結(jié)構(gòu)恢復(fù)。
　　3.有飲酒史的糖尿病患者短期控制酒精攝入量后，其血糖控制達(dá)標(biāo)后的eGFR降幅、uACR降幅較無飲酒史的患者更為明顯。
　　4.針對無飲酒史、就診時血糖控制欠佳、微量白蛋白

15、尿期的2型糖尿病患者在血糖控制達(dá)標(biāo)前的uACR矯正方程為:Y=69.487-6.787*空腹血糖（mmol/L）+0.652*uACR（ug/mg）或Y=29.086-2.437*平均血糖+0.677*uACR，此公式為血糖控制不達(dá)標(biāo)的2型糖尿病患者的早期DN評估提供了一種矯正參數(shù)?？紤]到臨床應(yīng)用的便捷性，推薦使用空腹血糖與uACR計算的矯正參數(shù)進(jìn)行DN評估。
　　5.本研究提示血糖高時所測uACR水平較實際偏高，因此評估DN應(yīng)待