糖尿病視網(wǎng)膜病變患者全視網(wǎng)膜光凝后脈絡(luò)膜厚度變化及視力預(yù)后的相關(guān)分析.pdf

1、糖尿病視網(wǎng)膜病變(diabetic retinopathy, DR)是糖尿病最常見(jiàn)的微血管并發(fā)癥之一，常見(jiàn)于糖尿病病程10年以上的患者，給患者的視力造成極大的威脅。作為目前的主要治療方法，激光治療廣泛應(yīng)用于臨床并獲得了肯定的療效。全視網(wǎng)膜光凝術(shù)(panretinal photocoagulation，PRP)通過(guò)破壞周邊部的視網(wǎng)膜而降低視網(wǎng)膜的氧耗，以保證后極部能得到充分的氧供。傳統(tǒng)的ETDRS (Early Treatment Dia

2、betic Retinopathy Study)激光因激光能量較高、作用時(shí)間長(zhǎng)而對(duì)視網(wǎng)膜及脈絡(luò)膜造成一定損傷，術(shù)后患者發(fā)生黃斑水腫的概率增加。先進(jìn)的Pascal激光系統(tǒng)采用創(chuàng)新性的點(diǎn)陣式激光模式，且激光作用時(shí)間縮短為20毫秒，大大提高了治療效率，減輕了激光損傷。隨著光學(xué)相干斷層掃描(Optical Coherence Tomography, OCT)技術(shù)的飛速發(fā)展，其對(duì)于視網(wǎng)膜10層結(jié)構(gòu)的分辨已相當(dāng)清楚。近兩年出現(xiàn)的EDI(enhanc

3、ed-depth imaging)技術(shù)使脈絡(luò)膜在OCT上清晰地顯示成為了可能。脈絡(luò)膜作為外層視網(wǎng)膜的主要血供來(lái)源，在DR這一類視網(wǎng)膜血管性疾病中扮演了怎樣的角色呢？已有研究發(fā)現(xiàn)DR患者的脈絡(luò)膜較正常對(duì)照組變薄，那么激光治療前后脈絡(luò)膜的厚度是否會(huì)發(fā)生變化呢？這一變化是否與視力預(yù)后相關(guān)呢？這是本課題的核心研究所在。作為視網(wǎng)膜功能學(xué)和形態(tài)學(xué)的客觀評(píng)價(jià)工具，多焦視網(wǎng)膜電圖(multifocal electroretinography，mfERG

4、)和OCT已被用于多種疾病的視力預(yù)后研究，包括糖尿病視網(wǎng)膜病變、糖尿病黃斑水腫等。但尚未見(jiàn)到關(guān)于PRP的相關(guān)報(bào)道，那么mfERG與OCT是否與DR行全視網(wǎng)膜光凝術(shù)的預(yù)后密切相關(guān)呢？這是本課題關(guān)注的另一重點(diǎn)。
　　第一部分 糖尿病視網(wǎng)膜病變?nèi)暰W(wǎng)膜光凝術(shù)前后脈絡(luò)膜厚度變化
　　目的：研究糖尿病視網(wǎng)膜病變?nèi)暰W(wǎng)膜光凝后黃斑區(qū)和光斑區(qū)脈絡(luò)膜厚度變化。方法：本部分研究納入了34例需行全視網(wǎng)膜光凝的糖尿病視網(wǎng)膜病變患者（包括嚴(yán)重非增殖

5、期糖尿病視網(wǎng)膜病變和早期增殖期糖尿病視網(wǎng)膜病變患者）。分別在基線、激光后1個(gè)月和激光后3個(gè)月，利用光學(xué)相干斷層掃描儀的EDI模式掃描了黃斑區(qū)和光斑區(qū)的脈絡(luò)膜厚度，并測(cè)量了患者的最佳矯正視力(best corrected visual acuity，BCVA)。結(jié)果：黃斑區(qū)脈絡(luò)膜厚度基線為307.2±70.7μm，激光后1個(gè)月為318.0±76.4μm(P＜0.001)，3個(gè)月為317.4±75.3μm (P＜0.001)，脈絡(luò)膜厚度的增

6、加具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。而光斑區(qū)的脈絡(luò)膜厚度則從基線的227.5±45.0μm降至術(shù)后一個(gè)月的206.9±41.1 μm(P＜0.001)和術(shù)后三個(gè)月的206.0±41.4μm (P＜0.001)。無(wú)論是在PRP術(shù)后一個(gè)月還是三個(gè)月，脈絡(luò)膜厚度的變化均與視力變化無(wú)關(guān)。在多元線性回歸分析中，僅PRP術(shù)前的視力和中心凹視網(wǎng)膜厚度與視力變化具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的相關(guān)性。結(jié)論：在嚴(yán)重NPDR和早期PDR患者中，黃斑區(qū)平均脈絡(luò)膜在PRP術(shù)后增加，而光斑區(qū)平均

7、脈絡(luò)膜厚度則減少。這一結(jié)果可能提示了PRP術(shù)后脈絡(luò)膜血流的重新分布，對(duì)于保證視網(wǎng)膜的代謝至關(guān)重要。
　　第二部分 糖尿病視網(wǎng)膜病變?nèi)暰W(wǎng)膜光凝術(shù)預(yù)后相關(guān)因素分析
　　目的：研究mfERG和OCT在判斷糖尿病視網(wǎng)膜病變行全視網(wǎng)膜光凝術(shù)的預(yù)后中的價(jià)值。方法：本部分研究納入了42例需行全視網(wǎng)膜光凝的糖尿病視網(wǎng)膜病變患者（包括嚴(yán)重非增殖期糖尿病視網(wǎng)膜病變和早期增殖期糖尿病視網(wǎng)膜病變患者）。在基線時(shí)進(jìn)行mfERG、OCT和BCVA的測(cè)

8、量，并在PRP術(shù)后6個(gè)月再次測(cè)量BCVA。PRP術(shù)前的數(shù)據(jù)與術(shù)后6個(gè)月視力的關(guān)系采用了Pearson相關(guān)分析和多元線性回歸進(jìn)行分析。結(jié)果：入選的42例患眼中，31例(73.8％)視力較術(shù)前提高或維持原狀，11例(26.2％)激光術(shù)后視力下降。在全部9個(gè)區(qū)域中，最終BCVA與mfERG振幅和潛伏期均密切相關(guān)，且振幅與視力的相關(guān)性更顯著。中心凹層面光感受器細(xì)胞內(nèi)外節(jié)連接（photoreceptor inner and outer segme

9、nt junction，IS/OS）和外界膜(external limiting membrane，ELM)連續(xù)性，以及大部分區(qū)域的視網(wǎng)膜厚度也與最終視力密切相關(guān)。在綜合以上多種因素的多元線性回歸模型中，中心區(qū)域的mfERG振幅、中心凹IS/OS連續(xù)性、患者PRP術(shù)前視力及患者年齡與最終BCVA的相關(guān)性具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。在大部分區(qū)域，視網(wǎng)膜厚度也與mfERG振幅和潛伏期相關(guān)，顳側(cè)和下方區(qū)域更明顯，特別是外環(huán)。結(jié)論：mfERG的振幅偏低或中