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文檔簡介
1、視網(wǎng)膜色素變性(retinitis pigmentosa,RP)是一類以進行性視網(wǎng)膜感光細(xì)胞凋亡為特征的致盲性疾病。臨床分為典型及非典型兩類。在亞洲人中常見的RP類型為典型RP和非典型RP中的結(jié)晶樣視網(wǎng)膜色素變性(Bietti’s crystalline dystrophy,BCD)2.尚無有效臨床治療方法。目前對RP治療的研究熱點包括基因治療,營養(yǎng)因子補充、干細(xì)胞移植及視覺假體植入,其中外源性營養(yǎng)因子攝入,相對簡捷、安全且可以和其他治
2、療方法聯(lián)合應(yīng)用,是可行性較強并具有較好研究前景的治療方法。此外,臨床研究需要靠靈敏的檢測指標(biāo)來評估療效,但目前對BCD的研究多限于基因突變的篩選以及臨床表現(xiàn)的個案報道。缺乏對BCD疾病進展程度,特別是視覺功能損害程度的客觀評價標(biāo)準(zhǔn)。
神經(jīng)生長因子(NGF)是神經(jīng)營養(yǎng)因子家族中研究最為透徹的一種神經(jīng)細(xì)胞生長調(diào)節(jié)因子。研究表明NGF的減少或缺乏與RP疾病的發(fā)生發(fā)展存在重要的關(guān)系3-5。眼局部補充外源性NGF能夠明顯延緩視網(wǎng)膜色素變
3、性動物模型中感光細(xì)胞的變性5。
從小鼠頜下腺提取的NGF的肌肉注射劑型作為國家準(zhǔn)字號藥物進入臨床應(yīng)用為NGF治療視網(wǎng)膜變性疾病帶來了契機。但由于全身給藥非目標(biāo)性及達眼部藥物濃度的有限性,使其應(yīng)用受到一定限制。以往對研究者多采用球周注射NGF來研究其對RP的治療作用,需要較高的藥物濃度及頻繁的重復(fù)注射。玻璃體腔注射技術(shù)具有眼內(nèi)直接給藥的優(yōu)勢,但玻璃體腔注射NGF在眼內(nèi)各組織特別是視網(wǎng)膜的藥物分布情況尚未見報道。研究證明玻璃體腔注
4、射NGF能夠延緩缺血、視網(wǎng)膜脫離等導(dǎo)致的繼發(fā)性視網(wǎng)膜變性6,7,但并沒有報道玻璃體腔注射NGF對所研究動物模型的眼部安全性。而且尚無玻璃體腔注射NGF治療RP的基礎(chǔ)研究報道。本實驗室前期工作證實了20ug/0.1mlNGF進行玻璃體腔注射對家兔及晚期典型RP患者的安全性,但單次注射NGF對晚期RP患者并沒有明顯的有效性。其原因可能是藥物含量低,注射頻率少,納入晚期RP病人視網(wǎng)膜損害嚴(yán)重。因此本研究需要進一步增加NGF藥物劑量,探索重復(fù)注
5、射NGF策略,擴大納入RP受試者的分期及分類范圍,來深入進行玻璃體腔注射NGF的臨床前研究。
臨床研究需要依靠靈敏的檢測指標(biāo)來進行療效的評估,但目前對BCD的研究多限于基因突變的篩選以及臨床表現(xiàn)的個案報道。缺乏對BCD疾病進展程度,特別是視覺功能損害程度的客觀評價標(biāo)準(zhǔn)。因此明確臨床視覺功能檢查手段如視力、視野、電生理檢查等對各臨床分期BCD視網(wǎng)膜功能評價的作用是進行治療學(xué)研究的前提。瞳孔光反射(PLR)是一種對視覺反應(yīng)的重要客
6、觀檢查手段8,9。劉勇博士前期研究中證實特定光刺激下瞳孔收縮強度能夠客觀、靈敏反應(yīng)典型RP感光細(xì)胞功能。但瞳孔收縮強度能否客觀量化評估包括晚期在內(nèi)的BCD病人感光細(xì)胞功能,尚未見系統(tǒng)研究。
因此本研究擬應(yīng)用較高劑量NGF,通過動物試驗明確玻璃體腔注射NGF后眼內(nèi)藥物含量分布、藥物對眼部安全性及對RCS大鼠有效性,進而評估單次和重復(fù)玻璃體腔注射NGF治療典型RP及BCD受試者的安全性,在此基礎(chǔ)上進行玻璃體腔注射NGF對RP受試者
7、有效性的研究,為RP的治療探索新的藥物及使用方法。
本試驗方案獲第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會通過(審批號:KY2008001),并在世界衛(wèi)生組織臨床試驗注冊分部中國臨床試驗注冊中心成功注冊,(注冊號:ChiCTR-TRC-00000411)。試驗內(nèi)容和研究結(jié)果如下:
1、動物研究部分:
1)采用同位素示蹤法對比研究家兔玻璃體腔注射和球周注射125I-NGF眼部各組織藥物分布情況,結(jié)果發(fā)現(xiàn)玻璃體腔注射N
8、GF較球周注射能夠在眼內(nèi)各組織達到高的藥物濃度。玻璃體腔注射125I-NGF后,眼部各組織125I-NGF含量分布為玻璃體(471.75±4.42)>視網(wǎng)膜(118.32±18.74)>脈絡(luò)膜(79.13±8.82)>虹膜睫狀體(68.29±14.41)>房水(51.42±7.28)>鞏膜(36.64±4.16)>角膜(21.00±3.10)。
2)進行兔眼玻璃體腔注射NGF的眼部安全性評估。結(jié)果發(fā)現(xiàn)不同時間點觀察其角膜、晶體
9、、玻璃體、視網(wǎng)膜均未見明顯異常,1m時行組織病理檢查視網(wǎng)膜各層結(jié)構(gòu)未見異常。
3)采用DAPI染色視網(wǎng)膜外核層厚度測量以及TUNEL試驗檢測視網(wǎng)膜外核層感光細(xì)胞凋亡指數(shù)的方法評估P30d RCS大鼠重復(fù)玻璃體腔注射NGF的有效性。結(jié)果顯示在P45d,P60d,P90d時,重復(fù)玻璃體腔注射NGF組其視網(wǎng)膜外核層厚度厚于生理鹽水注射組及空白對照組(P<0.05);NGF治療組視網(wǎng)膜感光細(xì)胞凋亡指數(shù)低于生理鹽水注射組及空白對照組(P
10、<0.05)。
2、進行了單次玻璃體腔注射NGF對20例典型RP及15例BCD安全性的臨床前試驗。發(fā)現(xiàn)NGF治療后1d、7d、1m時BCD主觀感覺好于典型RP。典型RP治療后眼部炎癥反應(yīng)明顯,1d時評分大于3分占30%,7d時占10%,1m炎癥消失;BCD治療后眼部炎癥反應(yīng)輕,1d時評分大于3分占10%,7d時炎癥已經(jīng)消失。長期觀察(12m)典型RP及BCD眼部B超、眼底及OCT未見明顯異常。不良反應(yīng)發(fā)生率:典型RP為20%,
11、BCD為0.基于此結(jié)果進一步進行了重復(fù)玻璃體腔注射NGF對BCD安全性的臨床前試驗,對每3月重復(fù)注射NGF及每1月重復(fù)注射NGF的安全性進行比較。發(fā)現(xiàn)兩組BCD受試者均主觀感覺良好,眼部炎癥反應(yīng)輕,無炎癥疊加現(xiàn)象,長期觀察兩組BCD OCT均未見明顯異常。
3、通過眼底分期及視覺功能檢測對15例BCD受試者病情進展程度進行治療前評估,同時篩選對BCD有效的視覺功能檢測指標(biāo)。1例早期BCD85°視野檢查為1級、fERG五項檢查為
12、B級,mERG已顯示出明顯異常。8例中期BCD fERG、85°視野檢查存在多個分級階段的異常程度。mERG為熄滅型。6例晚期BCD85°視野尚可定位殘存視敏度較弱的視島,但fERG、mERG均為熄滅型。采用自主研制的全視野光刺激瞳孔記錄儀對BCD受試者進行PLR檢測,發(fā)現(xiàn)BCD受試者瞳孔收縮強度均普遍低于正常人,且隨BCD分期進展,瞳孔收縮強度降低。低亮度藍光刺激下,瞳孔收縮強度隨病情分期變化明顯,中等亮度白光刺激下瞳孔收縮強度與fE
13、RG max-b波振幅呈正相關(guān)。提示暗適應(yīng)全視野刺激下的瞳孔收縮強度可以作為BCD患者感光細(xì)胞功能的客觀量化指標(biāo)。
4.對15例BCD受試者進行了每1月及每3月重復(fù)玻璃體腔注射NGF療效對比的臨床前試驗。結(jié)果表明:經(jīng)玻璃體腔注射后1月受試者視力,視野,藍光、白光刺激下瞳孔收縮強度均有所提高。經(jīng)重復(fù)玻璃體腔注射NGF后,每1月重復(fù)治療組視力,視野,藍光、白光刺激下瞳孔收縮強度均能夠維持首次治療后的視覺改善狀態(tài),而每3月重復(fù)治療組
14、則有所波動,在每次治療后3月時有回復(fù)的趨勢。停藥后兩組視功能均有回退的傾向。
綜上所述,本研究得到如下結(jié)論:
1、玻璃體腔注射NGF在兔眼各組織內(nèi)特別是視網(wǎng)膜組織可達到高藥物含量,這一治療方法對兔眼是安全的,證明了玻璃體腔注射NGF是一種理想的治療眼底疾病方法。
2、重復(fù)玻璃體腔注射NGF能延緩RCS大鼠ONL層變性,為NGF治療RP的臨床研究提供了重要的基礎(chǔ)試驗依據(jù)。
3、通過臨床研究證實了玻璃
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