益生菌干預(yù)對(duì)危重患者腸道菌群及臨床預(yù)后的影響.pdf

1、背景：
　　腸道是全身最大的免疫器官，由腸道菌群、腸粘膜上皮、腸道免疫系統(tǒng)構(gòu)成。腸道菌群是由大量微生物組成的復(fù)雜的生態(tài)系統(tǒng)，與宿主的生長(zhǎng)、發(fā)育、物質(zhì)代謝和衰老緊密相關(guān)。在創(chuàng)傷、手術(shù)、燒傷、嚴(yán)重感染等導(dǎo)致的應(yīng)激反應(yīng)下，腸道菌群的數(shù)量與構(gòu)成嚴(yán)重失衡，伴有腸道屏障功能破壞及免疫紊亂，腸道形成“未引流的膿腫”，繼而發(fā)生細(xì)菌移位(bacteria translocation: BT)，導(dǎo)致全身炎癥反應(yīng)綜合征（systemic inflamm

2、atory response syndrome: SIRS）、多器官功能障礙（multiple organ dysfunction syndrome:MODS）甚至死亡。在針對(duì)危重患者的醫(yī)療干預(yù)過程中，抗生素的使用、營(yíng)養(yǎng)方式的改變加重腸道微生態(tài)的紊亂，促進(jìn)疾病進(jìn)展及各種并發(fā)癥的發(fā)生。
　　根據(jù)WHO定義，益生菌是由生理性活菌或/和死菌組成的微生態(tài)制劑，有益于宿主健康和正常生理功能。它們可以通過代謝產(chǎn)物、免疫調(diào)節(jié)、營(yíng)養(yǎng)競(jìng)爭(zhēng)、占位作用

3、、分泌細(xì)菌素等機(jī)制抑制潛在致病微生物，同時(shí)增強(qiáng)腸道屏障功能，恢復(fù)其正常的結(jié)構(gòu)與功能，維護(hù)腸道微生態(tài)的穩(wěn)定。在抗生素濫用、耐藥問題不斷加重的背景下，益生菌特有的接近生理模式的抗菌作用及免疫調(diào)節(jié)能力更為突出。目前已有研究表明益生菌干預(yù)可減少危重患者的院內(nèi)感染風(fēng)險(xiǎn)，改善預(yù)后。本課題通過前瞻性臨床試驗(yàn)，研究益生菌干預(yù)下內(nèi)科危重患者腸道菌群的改變及臨床收益。
　　目的：
　　1.采取臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)方法，前瞻性研究益生菌干預(yù)下內(nèi)科危重

4、患者臨床癥狀及預(yù)后的差異，結(jié)合腸道菌群的改變，確立腸道微生態(tài)與危重患者臨床預(yù)后的關(guān)系。
　　2.通過對(duì)糞便標(biāo)本中腸道代表細(xì)菌定量檢測(cè)，研究危重患者入院之后腸道細(xì)菌數(shù)量及構(gòu)成的改變;干預(yù)組進(jìn)行比較，研究益生菌干預(yù)對(duì)內(nèi)科危重患者腸道菌群的影響。
　　3.動(dòng)態(tài)評(píng)估腸道粘膜屏障功能在危重患者中的變化，探討益生菌對(duì)腸道屏障功能的維護(hù)作用。
　　4.研究在疾病進(jìn)展過程中益生菌干預(yù)對(duì)危重患者炎癥狀態(tài)及免疫功能的影響。
　　方法

5、：
　　1.呼吸重癥監(jiān)護(hù)室新入院病人作為研究對(duì)象，依照納入標(biāo)準(zhǔn)確定研究樣本。采取隨機(jī)分組、單盲方法。從入組開始干預(yù)組予以益生菌（酪酸梭菌），對(duì)照組為空白對(duì)照，直至患者好轉(zhuǎn)出院或死亡。
　　2.在入院第1天、第15天采集研究對(duì)象糞便、血液樣本;提取糞便細(xì)菌基因組DNA，采用Realtime-qPCR定量檢測(cè)腸道代表細(xì)菌;ELISA方法測(cè)定外周血清二胺氧化酶（diamine oxidase:DAO）、IL-10、TNF-a及LP

6、S濃度，評(píng)估患者腸道粘膜通透性、內(nèi)毒素血癥水平、炎癥狀態(tài)。前后動(dòng)態(tài)觀察的同時(shí)，通過組間比較顯示益生菌干預(yù)的作用。
　　3.隨訪患者相關(guān)臨床表現(xiàn)（消化道不良反應(yīng)、住院期間發(fā)熱天數(shù)）;收集患者臨床結(jié)局指標(biāo)（病死率、住院時(shí)間、住院費(fèi)用、抗生素使用時(shí)間）進(jìn)行組間比較。
　　結(jié)果：
　　1.合計(jì)61人納入研究，1人失訪。對(duì)照組與干預(yù)組在基線水平、侵襲性操作、制酸劑使用等方面均無顯著性差異。對(duì)照組與干預(yù)組的病死率無顯著差異(21.

7、21％ vs21.43％，p=0.98)。兩組間的住院天數(shù)、抗生素使用時(shí)間、住院總費(fèi)用、抗菌素費(fèi)用、血流感染發(fā)生率均無顯著性差異。
　　2.干預(yù)組便秘發(fā)生率較對(duì)照組顯著降低(17.86％ vs42.42％，p=0.04);住院期間發(fā)熱天數(shù)（％總住院天數(shù)）在對(duì)照組與干預(yù)組存在顯著性差異(12.94％ vs4.85％, p=0.00)。
　　3.腸道代表菌群定量在基線水平無顯著差異。入院后第15天干預(yù)組擬桿菌水平較對(duì)照組顯著降低

8、(△m=-0.69，p=0.048)，大腸桿菌與腸球菌均呈下降趨勢(shì)(△m=-0.65，p=0.08;△m=-0.52，p=0.22)。雙歧桿菌與乳酸桿菌水平在組內(nèi)前后及組間均無顯著差別。
　　4.DA0基線水平無明顯差異，入院后均顯著升高(β1=66.18，p＜0.01;β2=70.43，p＜0.01)。d15DAO水平在組間無顯著性差異(△m=7.14，p=0.62)。LPS、IL-10、TNF-a基線水平無明顯差異。對(duì)照組入院

9、后LPS無明顯變化(β1=0.88，p=0.96)，干預(yù)組明顯降低(β2=-39.18，p=0.002)。d15兩組LPS無顯著性差異(△m=-16.50，p=0.38)。入院后兩組IL-10均顯著升高(β1=87.85，p=0.01;β2=58.96，p=0.03)。d15兩者無顯著性差異(△m=-30.04，p=0.41); TNF-a前后改變及組間比較均無明顯變化。
　　結(jié)論：
　　1.本研究結(jié)果未能提示益生菌可以改善

10、呼吸科危重患者臨床終點(diǎn)結(jié)局（病死率、血流感染發(fā)生率、住院時(shí)間、抗生素使用時(shí)間、住院費(fèi)用、抗菌素費(fèi)用）。益生菌干預(yù)可有效改善危重患者住院期間便秘的癥狀。
　　2.益生菌干預(yù)有效減少危重患者腸道擬桿菌水平，同時(shí)有抑制大腸桿菌、腸球菌趨勢(shì)。但多種因素影響益生菌在內(nèi)科危重患者中的作用效果，導(dǎo)致其對(duì)腸道菌群的影響輕微。這可能是臨床預(yù)后未能獲得改善的原因之一。
　　3.入院后患者腸道粘膜受損，未能被益生菌干預(yù)所糾正;但益生菌可減輕內(nèi)毒素