局部晚期鼻咽癌放化療及相關(guān)放射物理研究.pdf

1、第一部分：局部晚期鼻咽癌同期放化療及輔助化療I／II期臨床研究 目的：評(píng)估同期放化療及輔助化療對(duì)局部晚期鼻咽癌患者的療效、急性毒性反應(yīng)及其依從性情況。材料和方法：2003年11月一2005年4月，67例III、Ⅳ期局部晚期鼻咽癌患者進(jìn)入同期放化療加助化療的治療研究，放療采用常規(guī)分割每周5次，總劑量70—74Gy／35—37f。在放療期間第1、5周應(yīng)用兩個(gè)周期同期化療(DDP25mg／m2／d和5-Fu300mg／m2／d,-3)

2、，在放療后的第10，13和16周繼續(xù)三個(gè)周期輔助化療(DDP25mg／m2／d和5一Fu450mg／m2／d,-3)結(jié)果：67例患者中位隨訪時(shí)間26月，2年總生存率、無瘤生存率分別為9L75％和81．56％，III、Ⅳ期患者2年總生存率、無瘤生存率比較沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(96％vs87．65％p：0．334；92．16％vs69．35％p=0．2358)。全部患者完成放療，完成五個(gè)周期的化療患者47例(70．1％)，同期化療中完成二個(gè)周期的

3、化療患者56例(83．6％)，輔助化療完成三個(gè)周期的化療患者48例(71．6％)。同期放化療期間III度以上急性毒性分別為：白細(xì)胞減少15例(21．4％)；惡心嘔吐2例(3％)；粘膜炎癥56例(83．6％)；皮膚III度反應(yīng)10例(15％)。輔助放化療期間III度以上急性毒性分別為：白細(xì)胞減少III度以上13例(19．4％)；貧血III度1例(1．5％)。結(jié)論：初步結(jié)果表明同期放化療和輔助化療方案提高了III、Ⅳ期局部晚期鼻咽癌患者早期

4、療效，特別是對(duì)于III期局部晚期鼻咽癌患者療效更好，將來的研究應(yīng)當(dāng)需要更長期的隨訪和III期臨床對(duì)照試驗(yàn)來觀察。 第二部分：鼻咽癌MRI模擬臨床研究 2．1鼻咽癌CT／MRI配準(zhǔn)臨床研究 目的：探討鼻咽癌CT／MRI不同配準(zhǔn)方法及評(píng)價(jià)其臨床配準(zhǔn)效果，比較CT與MRI鼻咽癌靶區(qū)及關(guān)鍵組織的確定，優(yōu)化MRI序列改善對(duì)鼻咽癌靶區(qū)及關(guān)鍵組織確定。材料與方法：8例未經(jīng)治療的鼻咽癌患者采用相同的放射治療體位、面罩固定，CT、

5、MRI掃描后，全部CT／MRI圖像經(jīng)網(wǎng)絡(luò)傳輸至AcQSIM4．9．2及Pinnacle3(R)7．0工作站，分別由兩名醫(yī)師和一名物理師在AcQSIM4．9．2采用點(diǎn)標(biāo)記法、交互法及在Pinnacle3~v7．0上采用歸一化互信息法來配準(zhǔn)。按照解剖邊界、信號(hào)、密度等采用六點(diǎn)評(píng)分方法對(duì)CT與各序列MRI圖像上的各個(gè)病變／結(jié)構(gòu)(咽旁間隙、顱底、顱內(nèi)、椎前組織、脊髓、眼球、腦干)顯示按級(jí)評(píng)分。在不同工作站上由兩名醫(yī)師共同采用四點(diǎn)評(píng)分法，盲法目測

6、評(píng)定配準(zhǔn)。結(jié)果：1．極差2．差3．良好4．很好。在三種方法的配準(zhǔn)的效果中歸一化互信息法較交互法、點(diǎn)標(biāo)記法更為準(zhǔn)確，配準(zhǔn)速度最快。在三種方法的配準(zhǔn)的效果中醫(yī)生組較物理師配準(zhǔn)更為準(zhǔn)確，速度更快。其中點(diǎn)標(biāo)記法醫(yī)生組較物理師配準(zhǔn)更為準(zhǔn)確，速度快，歸一化互信息法和交互法醫(yī)生組與物理師配準(zhǔn)準(zhǔn)確性及速度相當(dāng)。結(jié)論：與CT相比MRI在鼻咽癌靶區(qū)、重要器官的確定上有更大的優(yōu)勢，在MRI各序列中化學(xué)飽和脂肪抑制增強(qiáng)T,WI較其它兩種序列有更好的判斷能力的趨

7、勢。在MRI模擬常規(guī)用于鼻咽癌放療前，需要進(jìn)一步研究來證實(shí)該研究結(jié)果以及探討其幾何畸變，掃描時(shí)間等問題。歸一化互信息法在速度和魯棒性上的優(yōu)勢明顯，由軟件自動(dòng)配準(zhǔn)，人為因素影響較小故適合在放療計(jì)劃配準(zhǔn)應(yīng)用。 2．2鼻咽癌MRI影像失真研究 目的：探討鼻咽癌CT／MRI配準(zhǔn)誤差、MRI影像失真及其在放療中的影響。材料和方法：46例未經(jīng)治療的鼻咽癌患者采用相同的放射治療體位、面罩固定后行CT、MRI掃描。CT／MRI圖像經(jīng)網(wǎng)絡(luò)

8、傳輸至Pinnacle3(R)7．032作站，在Pinnacle3(R)7～上采用盲法按照歸一化互信息法來配準(zhǔn)，由醫(yī)師在工作站上目測評(píng)定后，分別在CT、MRI圖像勾畫眼球、上頜竇，三維重建每個(gè)勾畫的器官，根據(jù)勾畫的器官由軟件自動(dòng)生成其器官的體積中心。測量兩眼球、上頜竇中心CT和MRI差值表示融合誤差。測量CT/RI眼球、上頜竇體積，體積差值來表示磁共振的容積失真情況；1．左眼球中心與其垂線在骨外輪廓交點(diǎn)問距離，2．右眼球中心與其垂線在骨

9、外輪廓交點(diǎn)間距離，3．左上頜竇中心與其垂線在骨外輪廓交點(diǎn)間距離，4．右上頜竇中心與其垂線在骨外輪廓交點(diǎn)間距離，長度差距表示磁共振的X—Y軸方向失真。結(jié)果：測量部位誤差41例(89．1％)患者在2毫米之內(nèi)，5例患者中存在測量部位誤差超過2毫米，其中僅有一例患者所有部位測量誤差超過2毫米。各部位誤差均數(shù)及標(biāo)準(zhǔn)差分別為左眼中心誤差0．143±0．06cm，右眼中心誤差0．143±0．06cm，左上頜竇中心誤差0．135±0．07cm，右上頜竇

10、中心誤差O．120±0．08cm。雙眼中心誤差比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(t=0．034，P=O．973)，雙上頜竇中心誤差比較亦無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(t=1．323，P=O．193)。41例患者CT／MRI配準(zhǔn)效果均達(dá)到要求，可以滿足臨床應(yīng)用。MRI在容積、X—Y軸向幾何失真存在放大和縮小兩個(gè)方向呈正態(tài)分布。對(duì)左眼球、右眼球、左上頜竇及右上頜竇MRI體積放大失真分別占87％、91．3％、63％和60．9％；縮小失真分別占13％、8．7％、37％和39．

11、1％。從統(tǒng)計(jì)學(xué)分析來看MRI對(duì)眼球體積放大失真為主(一O．190cm3、一0．2975cm3)，對(duì)上頜竇體積存在縮小失真趨勢(0．681cm3、O．967cm。)，表明氣腔對(duì)MRI的幾何失真是較復(fù)雜的。各條徑向測量值CT與MR存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；從統(tǒng)計(jì)學(xué)分析來看MR在X-Y軸向以放大失真為主。結(jié)論：目前研究顯示鼻咽癌CT/MRI配準(zhǔn)誤差多在2毫米以內(nèi)(89．1％)，CT／MRI配準(zhǔn)誤差呈現(xiàn)正態(tài)分布，可以滿足放射治療要求。磁共振的技術(shù)進(jìn)步改善

12、了圖像的幾何特性。磁共振圖像中心部分幾何失真要小于周圍部分。MRI在含氣組織中幾何失真是較復(fù)雜的，提示其可能成為影響鼻咽癌靶區(qū)確定的因素，值得關(guān)注。CT／MRI配準(zhǔn)的準(zhǔn)確性仍然是存在挑戰(zhàn)的，在應(yīng)用時(shí)需要臨床驗(yàn)證。本研究結(jié)果為進(jìn)一步在臨床中應(yīng)用鼻咽癌CT/MRI配準(zhǔn)來更好地確定靶區(qū)、提高靶區(qū)勾畫一致性，提供了依據(jù)。 2．3顱底層面鼻咽癌6TV／crv解剖結(jié)構(gòu)顯示的研究及放療的意義 目的：分析無顱神經(jīng)侵犯鼻咽癌患者的CT、M

13、RI，比較研究圓孔、卵圓孔棘孔、舌下神經(jīng)管及舌下神經(jīng)CT、MRI的顯示情況和影像表現(xiàn)，探討圓孔、卵圓孔及棘孔、舌下神經(jīng)管及舌下神經(jīng)在鼻咽癌放射治療靶區(qū)勾畫的意義。材料與方法：研究我院2005年3月一4月未經(jīng)治療的無顱神經(jīng)侵犯20例鼻咽癌患者CT、MRI。在Pinnacle3~7．O工作站上采用互信息法配準(zhǔn)后分析、評(píng)價(jià)圓孔、卵圓孔、棘孔及舌下神經(jīng)管在CT／MRI圖像上顯示特點(diǎn)。記錄CT、MRI橫斷面顯示情況；測量舌下神經(jīng)管兩側(cè)縱徑、內(nèi)徑及

14、兩側(cè)縱徑分別與矢狀面的角度。并進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。結(jié)果：在CT骨窗上圓孔顯示為低密度的管狀結(jié)構(gòu)，卵圓孔及棘孔顯示為低密度的孑L狀結(jié)構(gòu)。7例(35％)圓孔在CT上為雙側(cè)顯示，5例(25％)為單側(cè)顯示，8例(40％)未見顯示。全部患者卵圓孔、棘孔在CT上均為雙側(cè)顯示，卵圓孔兩側(cè)對(duì)稱者13例(65％)，不對(duì)稱者7例(35％)。卵圓孔呈圓形8側(cè)(20％)，呈橢圓形32側(cè)(80％)。棘孔兩側(cè)對(duì)稱3例(15％)，兩側(cè)不對(duì)稱者17例(85％)。全部病

15、例圓孔在MRI各個(gè)序列上均未見顯示，卵圓孔及棘孔在T,WI、T2WI上均未見顯示，在增強(qiáng)T,WI上表現(xiàn)為高信號(hào)血管影。全部患者卵圓孔及棘孔在增強(qiáng)T,WI上為雙側(cè)顯示，卵圓孔兩側(cè)對(duì)稱13例(65％)，兩側(cè)不對(duì)稱7例(35％)；呈圓形8側(cè)(20％)，呈橢圓形32側(cè)(80％)。增強(qiáng)CT未見圓孔、卵圓孔及棘孔內(nèi)血管顯示。全部舌下神經(jīng)管在CT上顯示，各項(xiàng)指標(biāo)如下：左管徑6．17mm±1．3mm(3．9—8．5mm)、左管長6．5mm±2．Omm(

16、5．8—10．1mm)、左管傾角44．2?！?．6。(420-58~)、右管徑5．78mm+1．2mm(4．2-9．7mm)、右管長6．8mm±1．9mm(5．6-10．6mm)、右管傾角44．5?！繪7。(41~-66。)。兩側(cè)管徑比較t=1．202P>0．05，兩側(cè)管長比較t=一1．216P>O．05，兩側(cè)管傾角比較t=O．252P>0．05。在MRI上均為全管雙側(cè)顯示各項(xiàng)指標(biāo)顯示如下：雙側(cè)100％：左管徑平均6．3mm_+L3mm

17、(4．2-8．7mm)、左管長平均6．6mm±1．8mm(5．6—10．2mm)、左管傾角平均44．r±0．7。(41°-59°)、右管徑平均5．9mm±O．9mm(4．8-9．7mm)、右管長平均6．9mm_+1．7mm(5．7-10．5mm)、右管傾角平均44．3。±1．7。(41°-68°)。兩側(cè)管徑比較t=1．¨，P>O．05，兩側(cè)管長比較t=-O．984，P>0．05，兩側(cè)管傾角比較t=O．532，P>O．05。舌下神經(jīng)CT未

18、能顯示，舌下神經(jīng)池內(nèi)段、管內(nèi)段在MRI上亦可顯示，但是管外段未見顯示。結(jié)論：在MRI上對(duì)圓孔的識(shí)別還有很大困難，但是MRI可以顯示正常卵圓孔及棘孔，為今后直接在MRI勾畫鼻咽癌靶區(qū)(卵圓孔)制定放療計(jì)劃提供了影像解剖及靶區(qū)確定的依據(jù)。在舌下神經(jīng)管及舌下神經(jīng)顯示、影像診斷上MRI較CT有明顯優(yōu)勢。MRI較CT具有同時(shí)顯示舌下神經(jīng)管及舌下神經(jīng)的優(yōu)勢，特別是對(duì)舌下神經(jīng)麻痹的患者，可以很好判斷病灶，有助于制定治療計(jì)劃。在臨床上對(duì)于鼻咽癌我們推薦