內(nèi)皮素受體拮抗劑在小于6個月嬰兒圍術(shù)期肺動脈高壓治療中的意義.pdf

1、背景:先天性心臟病分流相關(guān)性肺動脈高壓是由于心血管畸形而形成大量左向右分流,肺動脈受到剪切力的損傷,隨著肺血流量的增加,內(nèi)皮系統(tǒng)釋放內(nèi)皮素增多,介導(dǎo)PAH的形成,肺動脈阻力增加,心肺功能受損,運動耐量下降,最終將發(fā)展為肺小動脈閉塞并形成肺動脈纖維化。在CHD相關(guān)性PAH的發(fā)展過程中,肺血管的病變不是均勻的,這種局限性肺血管病變使其遠端肺血管床的波動性血流減弱,而縮血管物質(zhì)的生成增多,可使肺小動脈收縮、血管變細或發(fā)生阻塞。內(nèi)皮素受體拮抗劑

2、(波生坦125mg/片愛可泰隆公司)通過拮抗內(nèi)皮素受體A和內(nèi)皮素受體B,降低肺動脈高壓(Pulmonary arterialhypertension,PAH)和肺血管阻力,長期應(yīng)用可以逆轉(zhuǎn)肺動脈纖維化。國內(nèi)外在肺動脈高壓的治療經(jīng)驗多針對成人及較大年齡組兒童,故在6個月以下小嬰兒先天性心臟病(分流)相關(guān)肺動脈高壓的治療方面缺乏經(jīng)驗,亦無相關(guān)文獻報道。且小嬰兒運動行為較少,目前尚無較為合理的運動耐量的替代觀測終點,我們通過大量的臨床觀察及統(tǒng)

3、計學(xué)分析首次提出應(yīng)用“30 ml奶液喂養(yǎng)時間”作為6個月以下小嬰兒分流相關(guān)性肺動脈高壓運動耐量的替代觀測終點。
　　 方法:2008年1月～12月在我院手術(shù)的6個月以下合并肺動脈高壓的先天性心臟病患者共60例,按隨機數(shù)字法分成兩組。接受常規(guī)治療的列為對照組,常規(guī)治療包括:地高辛口服0.01mg/(kg.d),1次/日;安體舒通口服3mg/(kg.d),3次/日:卡托普利口服1.5mg/(kg.d),3次/日,在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用

4、內(nèi)皮素受體拮抗劑波生坦(術(shù)前6.25mg/次,2次/日,7天;術(shù)后12.5mg/次,2次/日,應(yīng)用1-4周)口服治療的作為治療組。對照組:男18例,女12例,年齡1～6個月,平均(3.5±1.2)個月;體質(zhì)量3～7.5 kg,平均(5.0±2.1)kg,病種為:室間隔缺損(ventricular septal defect,VSD)20例,合并房間隔缺損(atrial septal defect,ASD)2例,室間隔缺損直徑均≥8mm;

5、動脈導(dǎo)管未閉(patent ductus arteriosus,PDA)3例,動脈導(dǎo)管直徑均≥7mm:肺靜脈異位引流5例,完全性(total anomalous pulmonary venous drainage,TAPVD)3例,部分性(partial anomalous pulmonary venous drainage,PAPVD)2例,均合并房間隔缺損(ASD):房室間隔缺損(atrioventricular septaldef

6、ect,AVSD)2例,完全性(complete atrioventricular septal defect,CAVSD)1例,部分性(partial atrioventricular septal defect,PAVSD)1例;治療組:男20例,女10例,年齡1～6個月,平均(3.5±1.3)個月;體質(zhì)量3～6.8 kg,平均(4.5±2.0)kg,病種為:VSD21例,合并ASD3例,PDA2例,VSD直徑均≥8mm;巨大ASD

7、1例,直徑22mm;PDA1例,直徑為11mm;肺靜脈異位引流3例,TAPVD2例,PAPVD1例,均合并ASD;右室雙出口(double outlet of right ventricle,DORV)1例;AVSD3例,CAVSD2例,PAVSD1例。兩組超聲心動圖估測肺動脈收縮壓≥60 mm Hg,肺動脈平均壓≥45 mm Hg,紐約心臟病協(xié)會(NYHA)心功能分級Ⅱ級以上。
　　 患者的年齡,體質(zhì)量,術(shù)前肺動脈收縮壓,術(shù)前

8、NYHA心功能分級,術(shù)前動脈血氣分析,手術(shù)時間,主動脈阻斷時間及體外循環(huán)時間無統(tǒng)計學(xué)意義。心臟停搏液成分,手術(shù)方式,麻醉方法,體外循環(huán)方法及超濾方法,術(shù)后出入量控制,機械輔助通氣模式及設(shè)定參數(shù),以及對癥治療基本一致。術(shù)后兩組均給予過米力農(nóng)改善心臟功能,未給予硝普鈉、腺苷、NO吸入及前列腺素E1和前列環(huán)素I2。
　　 對照組接受常規(guī)圍術(shù)期管理和手術(shù)治療,治療組在常規(guī)圍術(shù)期管理和手術(shù)治療基礎(chǔ)上加用口服波生坦(術(shù)前6.25mg/次,2

9、次/日,7天;術(shù)后12.5mg/次,2次/日,應(yīng)用1-4周),分別記錄兩組患者的用藥前、用藥后1周以及術(shù)后1周時的肺動脈收縮壓以及運動耐量(根據(jù)30 ml奶液喂養(yǎng)時間評估),對所記錄數(shù)據(jù)進行組間比較,并比較兩組術(shù)后機械輔助通氣時間的差異,以評價波生坦的治療效果。
　　 應(yīng)用SPSS11.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理和分析。數(shù)據(jù)以-x±s表示,正態(tài)分布資料采用t檢驗(檢驗水準α=0.05)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
　　

10、 結(jié)果:
　　 ①短期應(yīng)用小劑量內(nèi)皮素受體拮抗劑(波生坦)治療先天性心臟病(分流)相關(guān)PAH患者能明顯降低肺動脈收縮壓。治療組在術(shù)前應(yīng)用波生坦6.25mg/次,2次/日,7d后復(fù)查心臟超聲心動圖,肺動脈收縮壓有明顯下降,與對照組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.002);術(shù)后按12.5mg/次,2次/日繼續(xù)應(yīng)用波生坦治療1周后復(fù)查心臟彩超,治療組肺動脈收縮壓較對照組持續(xù)下降(P=0.001)見表1。
　　 ②和對照組相比,圍

11、術(shù)期應(yīng)用小劑量內(nèi)皮素受體拮抗劑波生坦能顯著縮短先天性心臟病患兒術(shù)后機械輔助通氣時間(P=0.001),見表2。
　　 ③國內(nèi)外在肺動脈高壓的治療經(jīng)驗多針對成人及較大年齡組兒童,在6月以下小嬰兒先天性心臟病(分流)相關(guān)肺動脈高壓的治療方面缺乏經(jīng)驗,亦無相關(guān)文獻報道。且小嬰兒運動行為較少,目前尚無較為合理的運動耐量的替代觀測終點,本文作者通過大量的臨床觀察及統(tǒng)計學(xué)分析首次提出應(yīng)用“30ml奶液喂養(yǎng)時間”作為6月以下小嬰兒分流相關(guān)性肺

12、動脈高壓運動耐量的替代觀測終點是客觀、合理的。短期應(yīng)用小劑量內(nèi)皮素受體拮抗劑(波生坦)能明顯縮短“30 ml奶液喂養(yǎng)時間”,治療組經(jīng)術(shù)前治療1周后即由平均20.14min降為14.71min,術(shù)后1周改善至6.63min(和對照組相比有顯著的統(tǒng)計學(xué)差異),提示波生坦治療后能明顯改善患兒運動耐量。見表3。
　　 結(jié)論:
　　 ①短期應(yīng)用小劑量內(nèi)皮素受體拮抗劑(波生坦)治療先天性心臟病(分流)相關(guān)PAH患者能明顯降低肺動脈收

13、縮壓。
　　 ②圍術(shù)期應(yīng)用小劑量內(nèi)皮素受體拮抗劑波生坦能顯著縮短先天性心臟病患兒術(shù)后機械輔助通氣時間。
　　 ③應(yīng)用“30 ml奶液喂養(yǎng)時間”作為6月以下小嬰兒分流相關(guān)性肺動脈高壓運動耐量的替代觀測終點是客觀、合理的。短期應(yīng)用小劑量內(nèi)皮素受體拮抗劑(波生坦)能明顯縮短“30 ml奶液喂養(yǎng)時間”。
　　 ④小劑量、短期應(yīng)用波生坦在本組治療過程中未見不良反應(yīng),術(shù)后1月復(fù)查肝功能均在正常范圍,耐受性良好。