支撐喉鏡手術(shù)患者術(shù)前經(jīng)鼻滴注右旋美托咪定的隨機(jī)對(duì)照研究.pdf

1、研究背景：術(shù)前大部分患者存在不同程度的緊張、焦慮，這使患者的應(yīng)激反應(yīng)增強(qiáng)，影響麻醉和手術(shù)的正常進(jìn)行，體內(nèi)交感系統(tǒng)過度興奮易致心血管不良事件，影響術(shù)后恢復(fù)。因此，術(shù)前使用一些鎮(zhèn)靜抗焦慮藥物是非常必要的。術(shù)前用藥是麻醉的重要組成部分，是麻醉的開始，良好的術(shù)前用藥應(yīng)具有鎮(zhèn)靜、抗焦慮、不良反應(yīng)少等優(yōu)點(diǎn)。苯巴比妥鈉作為傳統(tǒng)術(shù)前用藥，它有鎮(zhèn)靜不足、抗焦慮弱等缺點(diǎn)。歐美較多國(guó)家首選咪達(dá)唑侖作為術(shù)前用藥，它在鎮(zhèn)靜、催眠、順行性遺忘等方面均優(yōu)于苯巴比妥鈉

2、。但是，咪達(dá)唑侖伴有抑制呼吸、鎮(zhèn)靜過度、易誘發(fā)譫妄、使麻醉恢復(fù)期蘇醒時(shí)間延長(zhǎng)等缺點(diǎn)。術(shù)前用藥在無監(jiān)測(cè)條件下存在一定的安全隱患，并且可能導(dǎo)致蘇醒延遲，從而局限了它的應(yīng)用。
　　右旋美托咪定（Dexmedetomidine，Dex）是一種高選擇性的α2腎上腺素能受體激動(dòng)藥，它具有鎮(zhèn)靜、抗焦慮、抑制交感神經(jīng)興奮、鎮(zhèn)痛、節(jié)省麻醉藥物和穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)的作用，臨床劑量對(duì)呼吸抑制輕微。Dex有多種給藥方式，如靜脈注射、肌肉注射、經(jīng)鼻滴注等。靜脈

3、注射 Dex對(duì)循環(huán)系統(tǒng)的影響較大，且持續(xù)輸注可能延長(zhǎng)麻醉蘇醒時(shí)間。肌肉注射 Dex是有創(chuàng)的，患者的舒適度差，與目前提倡無創(chuàng)術(shù)前給藥方法相悖，而且肌肉注射的效果比經(jīng)粘膜吸收差。Dex無色無味，無黏膜刺激作用，經(jīng)鼻滴注給藥方便，患者接受度、舒適度好。經(jīng)鼻滴注 Dex的起效時(shí)間為30~45min，半衰期為114 min，生物利用度為65％，給予足夠的起效時(shí)間，其鎮(zhèn)靜效果與靜注、肌注相當(dāng)。小兒經(jīng)鼻滴注1μg/kg、2μg/kg Dex分別產(chǎn)生5

4、3%、66%的滿意鎮(zhèn)靜。經(jīng)鼻滴注 Dex使藥物的血漿濃度逐漸緩慢的增加，有可能減弱其對(duì)血壓和心率的影響，從而能保證術(shù)前用藥的安全性。Yuen等研究表明：經(jīng)鼻滴注1μg/kg、1.5μg/kg Dex后沒有出現(xiàn)高血壓反應(yīng)，在滴鼻后45 min血壓（BP）和心率(HR)有適度的降低，但沒有嚴(yán)重的心動(dòng)過緩或者心電傳導(dǎo)阻滯出現(xiàn)。因此，經(jīng)鼻滴注 Dex作為術(shù)前用藥有一定優(yōu)勢(shì)。目前，經(jīng)鼻滴注 Dex作為術(shù)前用藥的相關(guān)研究主要集中于小兒及局麻下行第三

5、磨牙拔除術(shù)的患者，對(duì)于術(shù)前已存在焦慮的成年患者，經(jīng)鼻滴注Dex作為術(shù)前用藥的有效性和安全性的研究甚少。
　　支撐喉鏡下行聲帶息肉摘除術(shù)用時(shí)短，支撐喉鏡暴露聲門的操作刺激大，此操作直接刺激會(huì)厭感受器、舌根、頸部肌群深部感受器，引起體內(nèi)兒茶酚胺水平升高，導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)劇烈波動(dòng)，易致嚴(yán)重的心血管不良反應(yīng)，尤其對(duì)于術(shù)前已患有心腦血管疾病的患者術(shù)中更易并發(fā)心腦血管意外。因此，支撐喉鏡手術(shù)要求麻醉醫(yī)生有效的抑制手術(shù)操作引起的應(yīng)激反應(yīng)，提高圍術(shù)

6、期血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定性，提供快速安全的蘇醒。加深麻醉可以抑制手術(shù)操作引起的應(yīng)激反應(yīng)，但是易致患者術(shù)中出現(xiàn)腦電爆發(fā)性抑制、低血壓和麻醉蘇醒延遲。臨床上還將β1受體阻滯劑、鈣離子阻滯劑、糖皮質(zhì)激素等某些非麻醉藥物或局部麻醉藥應(yīng)用于支撐喉鏡手術(shù)的全身麻醉中，從而提高血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定性，并能加快蘇醒；但是上述藥物本身不具備鎮(zhèn)靜的作用，卻又抑制了HR和BP的變化；因此增加了判斷患者麻醉深度的困難，使麻醉醫(yī)生忽略可能存在麻醉深度不足的問題。
　

7、　Dex能抑制氣管插管、蘇醒和拔管誘發(fā)的心血管反應(yīng)，使血流動(dòng)力學(xué)更趨穩(wěn)定。研究表明，誘導(dǎo)前靜注單次劑量的Dex能減少麻醉藥用量，提高支撐喉鏡手術(shù)圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性和蘇醒質(zhì)量。在麻醉恢復(fù)期，Dex能減少惡心嘔吐、寒顫、術(shù)后躁動(dòng)的發(fā)生率，減少患者對(duì)鎮(zhèn)痛藥物的需求，能提高麻醉恢復(fù)質(zhì)量，改善患者對(duì)麻醉的滿意度。因此，Dex在支撐喉鏡手術(shù)麻醉中應(yīng)用有一定優(yōu)勢(shì)。但是，持續(xù)或大劑量的應(yīng)用Dex可能會(huì)造成蘇醒延遲。對(duì)于支撐喉鏡這種短小手術(shù)來說，De

8、x是否影響麻醉蘇醒時(shí)間是我們需要考慮的問題之一。經(jīng)鼻滴注 Dex是單次給藥，它使藥物的血漿濃度逐漸緩慢的增加，它用于支撐喉鏡這類應(yīng)激反應(yīng)強(qiáng)烈的短小手術(shù)，是否影響麻醉蘇醒時(shí)間以及能否提高血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性有待研究。Dex能節(jié)省麻醉藥物，它能降低丙泊酚引起患者意識(shí)消失半數(shù)有效濃度（EC50）。那么，經(jīng)鼻滴注Dex對(duì)丙泊酚引起患者意識(shí)消失時(shí)EC50的影響如何有待研究。
　　目的：1)觀察術(shù)前經(jīng)鼻滴注右旋美托咪定作為術(shù)前用藥的有效性和安全性

9、。2)觀察支撐喉鏡手術(shù)患者術(shù)前經(jīng)鼻滴注右旋美托咪定的麻醉效應(yīng)。3)研究術(shù)前經(jīng)鼻滴注右旋美托咪定對(duì)丙泊酚引起患者意識(shí)消失半數(shù)有效濃度的影響。
　　第一部分：支撐喉鏡手術(shù)患者術(shù)前經(jīng)鼻滴注右旋美托咪定的可行性研究
　　目的：1)觀察術(shù)前經(jīng)鼻滴注右旋美托咪定作為術(shù)前用藥的有效性和安全性。2)觀察支撐喉鏡手術(shù)患者術(shù)前經(jīng)鼻滴注右旋美托咪定的麻醉效應(yīng)。
　　方法：80例擇期行支撐喉鏡下聲帶息肉摘除術(shù)的成年患者隨機(jī)分為兩組，分別為D組

10、和N組。D組在麻醉前45~60min經(jīng)鼻滴注Dex1μg/kg，N組經(jīng)鼻滴注0.9%生理鹽水。麻醉誘導(dǎo)：患者均行丙泊酚靶控輸注（Target-controlled Infusion, TCI），初始血漿靶控輸注濃度為2.5μg/mL，調(diào)節(jié)丙泊酚靶濃度，每次增減0.5μg/mL維持2min直至Narcotrend指數(shù)（Narcotrend Index, NI）值維持在“D0”~“E1”水平（NI：64~20）并保持到手術(shù)結(jié)束；然后行瑞芬太

11、尼 TCI，初始效應(yīng)室濃度設(shè)為3.0ng/mL；意識(shí)喪失后，靜注羅庫溴銨0.9mg/kg；60s后氣管插管行機(jī)械通氣。術(shù)中通過調(diào)節(jié)丙泊酚的靶濃度維持NI于“D0”~“E1”水平，調(diào)節(jié)瑞芬太尼效應(yīng)室濃度維持SBP升高和降低幅度不超過基礎(chǔ)值的25%，HR<90bpm。記錄滴鼻前后HR、BP、脈搏氧飽和度(SpO2)、改良警覺/鎮(zhèn)靜評(píng)分（OAA/S）和焦慮評(píng)分；記錄蘇醒拔管時(shí)間；記錄NI達(dá)“D0”水平、置入支撐喉鏡前、退出支撐喉鏡時(shí)的丙泊酚效

12、應(yīng)室濃度，記錄置入支撐喉鏡前、置入支撐喉鏡即刻、退出支撐喉鏡時(shí)的瑞芬太尼效應(yīng)室濃度，記錄恢復(fù)自主呼吸、蘇醒時(shí)和拔管時(shí)的丙泊酚和瑞芬太尼效應(yīng)室濃度；記錄觀察期不良事件的發(fā)生情況和患者對(duì)麻醉的滿意度。
　　結(jié)果：
　　1、一般情況
　　兩組一般情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。
　　2、滴鼻前、入室時(shí)、誘導(dǎo)前三個(gè)時(shí)點(diǎn)的鎮(zhèn)靜和焦慮評(píng)分的變化
　　誘導(dǎo)前，D組的OAA/S和焦慮評(píng)分分別為4.58±0.12和

13、3.30±0.08，N組的OAA/S和焦慮評(píng)分分別為5.60±0.10和2.85±0.10，D組的OAA/S低于N組，D組的焦慮評(píng)分高于N組（P<0.05）。在D組內(nèi)，誘導(dǎo)前OAA/S低于滴鼻前，焦慮評(píng)分高于滴鼻前（P<0.05）。
　　3、滴鼻前、入室時(shí)、誘導(dǎo)前三個(gè)時(shí)點(diǎn)的HR、BP、SpO2的變化
　　誘導(dǎo)前，D組的HR比N組低8.84%（P<0.05）。在D組內(nèi)，與滴鼻前相比，入室時(shí)HR下降6.72%，誘導(dǎo)前HR下降8.

14、53%（P<0.05）。三個(gè)時(shí)點(diǎn)，兩組的SBP比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。在N組內(nèi)，入室時(shí)和誘導(dǎo)前的SBP、DBP高于滴鼻前（P<0.05）。在D組內(nèi)，入室時(shí)和滴鼻前、誘導(dǎo)前和滴鼻前比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。所有患者的SpO2都沒有低于95%。
　　4、丙泊酚和瑞芬太尼效應(yīng)室濃度
　　在置入支撐喉鏡前，D組的丙泊酚效應(yīng)室濃度比N組低7.3%（P<0.05）。在置入支撐喉鏡前、置入支撐喉鏡即刻、退出支撐

15、喉鏡時(shí)、恢復(fù)自主呼吸時(shí)、蘇醒時(shí)和拔管時(shí)，D組的瑞芬太尼效應(yīng)室濃度均低于N組（P<0.05）。
　　5、滴鼻至入室時(shí)間、滴鼻至誘導(dǎo)前時(shí)間、麻醉時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、恢復(fù)自主呼吸時(shí)間、蘇醒時(shí)間和拔管時(shí)間
　　兩組的滴鼻至入室時(shí)間、滴鼻至誘導(dǎo)前時(shí)間、麻醉時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、恢復(fù)自主呼吸時(shí)間、蘇醒時(shí)間和拔管時(shí)間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。
　　6、觀察期心血管不良事件的發(fā)生情況
　　麻醉恢復(fù)期，N組和D組出現(xiàn)心動(dòng)過速的

16、患者例數(shù)分別為8例和2例，出現(xiàn)高血壓的患者例數(shù)分別為14例和5例，N組心動(dòng)過速和高血壓的發(fā)生率高于D組（P<0.05）。
　　7、觀察期其它不良事件的發(fā)生情況
　　N組和D組麻醉恢復(fù)期寒戰(zhàn)、惡心嘔吐、呼吸抑制的發(fā)生情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。
　　8、患者對(duì)麻醉的滿意度
　　D組對(duì)麻醉滿意的患者比例高于N組（D組為36例，N組為23例）（P<0.05）。
　　結(jié)論：術(shù)前經(jīng)鼻滴注右旋美托咪定1μ

17、g/kg應(yīng)用于支撐喉鏡手術(shù)能產(chǎn)生有效的鎮(zhèn)靜抗焦慮作用，對(duì)HR、SpO2、BP影響輕微，作為術(shù)前用藥具有一定的有效性和安全性。它能降低丙泊酚和瑞芬太尼效應(yīng)室濃度，不影響蘇醒、拔管時(shí)間，提高麻醉恢復(fù)期血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性，提高了麻醉復(fù)蘇質(zhì)量。
　　第二部分：術(shù)前經(jīng)鼻滴注右旋美托咪定對(duì)丙泊酚引起患者意識(shí)消失半數(shù)有效濃度的影響
　　目的：術(shù)前經(jīng)鼻滴注右旋美托咪定對(duì)丙泊酚引起患者意識(shí)消失半數(shù)有效濃度的影響。
　　方法：24例擇期行頭

18、頸部手術(shù)的患者于麻醉前45~60min經(jīng)鼻滴注Dex1μg/kg。丙泊酚TCI，設(shè)其初始血漿靶控輸注濃度(Cp)為2.0μg/ml，待Cp與丙泊酚效應(yīng)室濃度（Ce）達(dá)平衡時(shí)，觀察患者意識(shí)是否消失，意識(shí)消失的標(biāo)準(zhǔn)為呼之不睜眼，睫毛反射消失。若上一例患者意識(shí)消失，則下一例患者Cp下調(diào)0.2μg/ml，反之，則上調(diào)0.2μg/ml。制作出意識(shí)消失分布示意圖，待出現(xiàn)6個(gè)陰陽拐點(diǎn)后，結(jié)束研究。記錄每例患者意識(shí)消失與否，記錄Cp和Ce達(dá)平衡的時(shí)間。