205例肺動(dòng)脈栓塞患者心肌損傷及心功能變化的研究.pdf

1、目的：肺動(dòng)脈栓塞（PE)是指栓子堵塞肺動(dòng)脈或其分支引起的一系列臨床和病理生理綜合征。其臨床表現(xiàn)多種多樣，缺乏特異性，從沒(méi)有任何癥狀和體征到出現(xiàn)重度休克，甚至可發(fā)生猝死。心肌損傷、心功能障礙不但是PE的重要病理生理改變之一，也是危險(xiǎn)程度分層的依據(jù)。
　　 本研究通過(guò)從不同方面，不同角度研究PE造成的心肌損傷、心功能障礙情況，強(qiáng)化臨床醫(yī)師對(duì)于其心功能改度的認(rèn)識(shí)，以便更好的指導(dǎo)臨床工作。
　　 方法：收集2008年8月到201

2、1年3月在河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院住院經(jīng)螺旋CT肺血管成像（CTPA）確診為PE患者205例。所有患者均符合2001年中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸分會(huì)頒布的“肺血栓栓塞癥的診斷和治療指南”的診斷標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)入選患者的一般資料、臨床癥狀和體征、超聲心動(dòng)圖、CTPA、心電圖及心股操作標(biāo)志物進(jìn)行綜合分析。并將患者分為肺動(dòng)脈栓塞伴右心功能不全組（大面積及次大面積肺動(dòng)脈栓塞）及非大面積肺動(dòng)脈栓塞組，對(duì)兩組患者進(jìn)行心功能變化的比較。并對(duì)心電圖、CTPA與超聲心動(dòng)圖判斷右

3、心功能障礙的方法進(jìn)行一致性檢驗(yàn)。
　　 結(jié)果：
　　 1.肺動(dòng)脈栓塞患者的臨床特征
　　 1.1一般資料205例患者均經(jīng)CTPA確診為PE，其中男性131例，女性74例，年齡18歲～88歲，平均年齡（58.87±14.68）歲。〈20歲1例（0.49％），20-30歲7例（3.41％），30-40歲12例（5.86％），40-50歲45例（21.95％），50-60歲39例（19.02％），60-70歲52例（2

4、5.37％），70-80歲42例（20.49％），80-90歲7例（3.41％）。40歲以上人群發(fā)病占90.24％，40歲以下人群發(fā)病占9.76％。
　　 1.2危險(xiǎn)因素205便患者中，發(fā)病危險(xiǎn)因素以深靜脈血栓最多見(jiàn)，占30.24％（62例）。其次是高血壓28.78％（59例），冠心病27.80％（57例），手術(shù)創(chuàng)傷史20.49％（34例），糖尿病12.20％（25例）。
　　 1.3臨床癥狀和體征205例患者中，臨床癥

5、狀以呼吸困難最常見(jiàn)，占72.68％（149例），其次為胸痛30.24％（62例），暈厥15.61％（32例）。典型的三聯(lián)征（呼吸困難、胸痛和略血）發(fā)生率為7.32％。體征以P2亢進(jìn)42.44％（87例），呼吸頻率增快41.46％（85率），下肢水腫29.75％（61例）等常見(jiàn)。
　　 1.4肺動(dòng)脈栓塞在超聲心動(dòng)圖中的表現(xiàn)205例患者中，超聲心動(dòng)圖中心血管內(nèi)徑發(fā)生改變者占87.80％（180例）。主要表現(xiàn)是主肺動(dòng)脈擴(kuò)張（116例，

6、56.59％），肺動(dòng)脈壓力升高（70例，34.15％），右室舒張未期內(nèi)徑增寬（66例，32.20％），右房橫徑增（61例，29.76％），左室舒張未期內(nèi)縮小（43例，20.98％）。
　　 1.5肺動(dòng)脈栓塞在CTPA中的表現(xiàn)
　　 1.5.1肺動(dòng)脈栓塞的部位205例患者以雙側(cè)肺動(dòng)脈栓塞（148例，72.20％）和右側(cè)肺動(dòng)脈栓塞（187例，91.22％）多見(jiàn)，并累及肺動(dòng)脈段以上者多見(jiàn)，占168例（81.95％）。
　

7、　 1.5.2肺動(dòng)脈栓塞在CTPA中心血管徑線(xiàn)的改變205例患者中，心血管內(nèi)徑發(fā)生改變者占90.73％（186例）。主要表現(xiàn)是主肺動(dòng)脈擴(kuò)張（137例，66.83％），右/左室短軸最大徑比例比值〉1(99例，48％)，右室短軸最大徑增加（79例，39.54％），右室壁增厚（67例，32.68％）。
　　 1.5.3肺動(dòng)脈阻塞指數(shù)與心血管徑線(xiàn)的關(guān)系肺動(dòng)脈阻塞指數(shù)為（37.48±18.44％）。肺動(dòng)脈阻塞指數(shù)與右室短軸最大徑、右/左

8、室短軸最大徑比值呈正相關(guān)，與左室短軸最大徑負(fù)相關(guān)。
　　 1.6肺動(dòng)脈栓塞時(shí)心電圖的變化205例患者中，心電圖發(fā)生改變者占80.49％（165例）。主要表現(xiàn)是竇性心動(dòng)過(guò)速（49例，23.90％），ST段異常（44例，21.46％），胸前導(dǎo)聯(lián)T波倒置（39例，19.02％），電軸右偏（30例，14.63％），順鐘向轉(zhuǎn)位（24例，11.71％）。
　　 1.7肺動(dòng)脈栓塞時(shí)心肌損傷標(biāo)志物水平的變化205例患者中，LDH升高（〉

9、24U/L）116例（56.59％），CK升高（〉192U/L）28例（13.66％），CKMB升高（〉24U/L）26例（12.68％），ALT升高（〉40U/L）74例（36.10％），AST升高（〉40U/L）65例（31.71％），BNP升高（〉100pg/ml）70例（34.15％），NT-proBNP升高（〉250pg/ml）118例（57.56％）。
　　 2.肺動(dòng)脈栓塞伴右心功能不全患者的臨床特征205例PE患者

10、中，肺動(dòng)脈栓塞伴右心功能不全患者75例（36.59％）。其中男48例，女27例，平均年齡（57.75±14.81）歲。非大面積肺動(dòng)脈栓塞患者130例（63.41％），其中男83例，女47例，平均年齡（59.52±14.62）歲。兩組年齡構(gòu)成比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
　　 2.1超聲心動(dòng)圖中心血管徑線(xiàn)的變化肺動(dòng)脈栓塞伴右心功能不全患者與非大面積肺動(dòng)脈栓塞患者相比較右室舒張末期內(nèi)徑明顯增加，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。左室舒張末期內(nèi)徑明顯減小,有統(tǒng)計(jì)學(xué)意

11、義。右室/左室舒張末期內(nèi)徑比值明顯升高,有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。右房橫徑明顯增大,有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。主肺動(dòng)脈明顯擴(kuò)張，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。肺動(dòng)脈壓力明顯升高,有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而EF無(wú)明顯變化,無(wú)統(tǒng)計(jì)意義。
　　 2.2 CTPA中心血管徑線(xiàn)的變化肺動(dòng)栓塞伴右心功能不全患者與非大面積肺動(dòng)脈栓塞患者相比較，右室短軸最大徑明顯增大,有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。左室短軸最大徑減小,無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。右/左室短軸最大徑比值明顯升高，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。右室壁厚度明顯增厚,有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

12、。左室壁厚度無(wú)明顯示變化,無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。主肺動(dòng)脈直徑明顯擴(kuò)張,有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
　　 2.3心電圖的變化肺動(dòng)脈栓塞伴右心功能不全口才與非大面積肺動(dòng)脈栓塞患者相比較，ST段異常改變無(wú)明顯差異,無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。竇性心動(dòng)過(guò)速無(wú)明顯差異，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。胸前導(dǎo)聯(lián)T波倒置改變無(wú)明顯示差異,無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。電軸右偏改變無(wú)明顯差異,順鐘向轉(zhuǎn)位改變無(wú)明顯差異,無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。SiQmTm改變無(wú)明顯差異,無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。肢導(dǎo)低電壓改變無(wú)明顯示差異，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意

13、義。肺性P波改變無(wú)明顯差異，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
　　 2.4心肌損傷標(biāo)志物水平的變化肺動(dòng)脈栓塞伴右心功能不全患者與非大面積肺動(dòng)脈栓塞患者相比較，LDH升高（275.93±155.90U/L vs270.89±84.81U/L,P〉0.05），無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。CK無(wú)明顯變化（92.60±103.85U/L vs92.34±82.40U/L,P〉0.05），無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。CKMB升高（14.92±8.91U/L vs13.84±7.57U

14、/L,P〉0.05），無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。ALT升高（62.01±239.51U/L vs58.10±94.83U/L,P〉0.05），無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。AST升高（47.93±101.74U/L vs39.73±38.16U/L,P〉0.05），無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
　　 BNP顯著升高（397.55±96.01pg/ml vs81.85±10.59pg/ml,P〈0.05），有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，NT-proBNP顯著升高（2824.37±455.

15、48pg/ml vs182.24±15.09pg/ml,P〈0.05），有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
　　 3.肺動(dòng)脈栓塞患者在心電圖、CTPA與超聲心動(dòng)圖變化一致性的比較
　　 3.1 CTPA與超聲心動(dòng)圖一致性的比較CTPA判斷右心功能障礙99例（48.29％）。以超聲判斷為標(biāo)準(zhǔn)，CTPA對(duì)右心功能障礙的診斷敏感性為81.33％，特異性為70.77％，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值6.62％，陰性預(yù)測(cè)值90.20％，Kappa=0.488，CTPA與

16、超聲心動(dòng)圖診斷具有中等一致性，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
　　 3.2心電圖與超聲心動(dòng)圖一致性的比較心電圖判斷右心功能障礙47例（22.93％），以超聲測(cè)量結(jié)果為標(biāo)準(zhǔn)，心電圖對(duì)右心功能障礙的診斷敏感性為40.00％，特異性為86.92％，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值63.83％，陰性預(yù)測(cè)值71.52％，Kappa=0.292，心電圖與超聲心動(dòng)圖診斷一致性較差，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
　　 結(jié)論:
　　 1.肺動(dòng)脈栓塞在40歲以上人群多發(fā)，40歲以下發(fā)

17、病就率較低。發(fā)病危險(xiǎn)因素以下肢深靜脈血栓、心血管疾病、手術(shù)創(chuàng)作等多見(jiàn)。
　　 2.肺動(dòng)脈栓塞的臨床癥狀以呼吸困難、胸痛等常見(jiàn)。體征以P2亢進(jìn)、呼吸頻率增快及下肢腫脹多見(jiàn)。
　　 3.肺動(dòng)脈栓塞以雙側(cè)、右側(cè)肺動(dòng)脈栓塞多發(fā)，且以段以上肺勸脈栓塞為主。
　　 4.肺動(dòng)脈栓塞患者超聲中心血管改變以主肺動(dòng)脈擴(kuò)張為主要表現(xiàn)，其次是肺動(dòng)脈壓力升高和右房室內(nèi)徑的增加。其中右心房室內(nèi)徑、主肺動(dòng)脈直徑及肺動(dòng)脈壓力對(duì)右心功能變化敏感。

18、
　　 5.肺動(dòng)脈栓塞患者CTPA中心血管改變以主肺動(dòng)脈擴(kuò)張為最覺(jué)，其次是右室/左室短軸最大徑及右室短軸套最大徑增加。其中右室短軸最大徑、右室/左室短軸最大徑比值、右室壁厚度及主肺動(dòng)脈直徑均對(duì)右心功能變化敏感。
　　 6.CTPA中肺動(dòng)脈栓塞指數(shù)與右室短徑、右/左室短徑比值呈正相關(guān)，與左室短軸最大徑負(fù)相關(guān)，且相關(guān)性均較弱。肺動(dòng)脈栓塞指數(shù)不能客觀準(zhǔn)確評(píng)價(jià)右心功能。
　　 7.肺動(dòng)脈栓塞的心電圖改變以竇性心動(dòng)過(guò)速最黨