心臟再同步化治療充血性心力衰竭的臨床研究.pdf

1、目的：①評價CRT療效及并發(fā)癥，探討CRT無反應者和超反應者原因，BNP對CRT反應性的預測價值以及MDCT在CRT治療中的價值。②評價基于IEGM的AV/PV和VV間期優(yōu)化方法與標準超聲多普勒優(yōu)化方法效果的相關性。③評價雙室順序起搏模式對室性心律失常的誘發(fā)情況以及CRT治療對心房電生理特性的影響。 方法：⑴缺血性或擴張型心肌病心力衰竭患者接受常規(guī)超聲和組織多普勒檢查，證實存在心臟運動不同步后接受CRT治療。患者隨訪中，根據紐約

2、心功能分級和左室射血分數改善程度，有無心臟性猝死和因心衰住院等標準判斷為CRT無反應者和超反應者。術前常規(guī)行MDCT檢查，評價冠狀靜脈系統(tǒng)。同時，分別在CRT植入術前和術后3月時測定血漿NT-ProBNP水平。門診隨訪時評估患者臨床、心臟超聲和運動耐量的變化。⑵9例植入CRT的心衰患者入選(平均年齡59±6歲；男性6例)。通過評估AVTI作為心輸出量的替代指標。先超聲法測量6個起搏和感知的房室間期(PV和AV)，9個VV間期，尋找最佳A

3、V/PV和VV間期的最大AVTI。再用IEGM法測量最佳AV/PV和VV間期及相應AVTI值，評估兩種方法所得AVTI值的相關性。⑶入選9例CRT患者，采用三種起搏模式：右室起搏、雙室同步起搏和雙室順序起搏(0 ms，左室優(yōu)先50 ms和80ms，右室優(yōu)先50ms和80ms)。然后分別從左室或右室電極引入最多2個期前刺激，評估室性心律失常的誘發(fā)情況。此外，入選36例CRT植入患者，男性27例，女性9例，平均年齡58±10歲。分別在基線狀

4、態(tài)和CRT植入術后3月時記錄12導聯(lián)心電圖(走紙速度50 mm/s，增益20mm/mV)。同時評價患者臨床狀態(tài)及并進行心臟超聲檢查。 結果：①56例患者術前均存在超聲證實的心臟運動不同步，平均左室射血分數29.7±6.8％，左室舒張末內徑(LVEDD)75.2±10.5mm。6min步行距離平均318±70米，Minnesota生活質量評分平均40±11。11例患者為CRT無反應者，3例為CRT超反應者。左室電極位于非理想靶靜脈

5、、LVEDD>80mm等與CRT無反應發(fā)生有關。CRT反應者NT-ProBNP水平明顯降低(1697.8±1279.8 vs．1074.97±874.6 fmol/ml，P<0.001)，CRT無反應者NT-ProBNP水平無明顯改善(1834.9±1159.9 vs．1782.4±1070.4 fmol/ml，P=0.21)。血漿NT-ProBNP水平下降百分比取12.9％為預測CRT反應者和無反應者的最佳閾值點。MDCT和冠狀靜脈造

6、影時冠狀靜脈竇及其屬支顯示良好，測量MDCT成像時CS開口前后徑為14.5±2.5 mm。②超聲心動圖法測得最佳AV/PV和VV間期分別為152±29/115±37ms和12±19ms，相應AVTI值分別為20.9±9.3/23.7±13.9cm和23.5±9.6cm，IEGM法測得最佳AV/PV和VV間期分別為172±12/122±12ms和21±28ms，21.9±14.2/22.1±11.0 cm和23.0±11.1 cm。超聲心

7、動圖法和IEGM法的最大AVTI值的相關一致性檢驗所得相關系數分別為97.8％、98.5％和99.3％，均大于90％(P<0.001)。此外，超聲法平均每例患者優(yōu)化時間為76.2±29.5分鐘，而IEGM法每例患者僅耗時1.3±0.4分鐘，明顯短于超聲法(P<0.001)。③9例患者平均年齡64±5歲，LVEF為30％±6％，缺血性心肌病4例，擴張型心肌病5例。5(56％)例患者達到研究終點：1例誘發(fā)心室顫動(VF)，2例誘發(fā)多形性室速

8、(PMVT)，2例誘發(fā)>10個單形性室性心動過速(MMVT)。雙室同步起搏模式和雙室順序起搏模式下室性心律失常失常誘發(fā)率統(tǒng)計學有顯著性差異(20％ VS80％，P<0.01)。對心房電生理特性影響：與基線狀態(tài)相比，CRT植入術后3月時患者PWM和PWD明顯降低(PWM：由134.4±9.2降低到124.2±10.2 ms，P<0.0001；PWD：由43.6±8.2降低到31.3±10.7 ms；P<0.0001)。LVEF明顯增加(2

9、9.1±8.1％Vs35.5±8.3％(P<0.0001)。左房內徑呈下降趨勢(46.4±5.4 to44.8±6.1 mm，P=0.0613)。 結論：⑴CRT改善伴有心臟運動不同步心力衰竭患者的心功能和運動同步性。左室舒張末內徑>80mm是CRT無反應者的獨立預測因素。心衰患者接受心臟再同步治療3月后血漿NT-ProBNP水平明顯降低。NT-ProBNP可能是監(jiān)測CRT遠期療效的有效的指標。MDCT對CRT左室電極植入具有一