單倍體異基因造血干細胞移植治療重型地中海貧血臨床療效觀察.pdf

1、目的：
　　 異基因造血干細胞移植(allo-hematopoieticstemcelltransplantation,allo-HSCT)是目前根治重型β-地中海貧血的唯一方法。人類主要組織相容性抗原(humanleucocyteantigen，HLA)全相合的親緣相關(guān)或無關(guān)供者是allo-HSCT最合適的供者，然而僅有20％～30％的患者能找到HLA相合的親緣供者，在無關(guān)人群中找到相合供者的概率是1/5萬～1/10萬，甚至更

2、低，而且需要消耗很長的時間去骨髓庫檢索。若進行HLA單倍體造血干細胞移植，則將有90％的患者能夠找到供者，解決供者難找的問題，進而為更多需接受移植治療而無HLA相合供者的患者帶來福音，但是單倍體移植面臨著造血重建延遲、移植物抗宿主病重、免疫重建延遲、感染及移植失敗的諸多問題。目前有關(guān)HLA單倍體治療地中海貧血的研究較少，主要為白血病方面的研究，本課題將通過回顧性分析探討單倍體移植治療重型β-地中海貧血的臨床療效，更好的指導我們今后的工作

3、。
　　 方法：
　　 1999年8月至2011年10月我移植中心對21例患重型β-地中海貧血(以下簡稱地貧)的患者行單倍體造血干細胞移植。分為兩組:08年以前移植的地貧患者11人，患者年齡2歲～13歲，中位年齡6歲，男孩9人，女孩2人，地貧臨床分度:Ⅰ～Ⅱ度7例，Ⅲ度4例，HLA配型均為高分辨1個位點不合。干細胞來源為父母的骨髓(BM)，其中單個核細胞數(shù)中位數(shù)為2.5×108/kg(1.94～5.4×108/kg)，其

4、中2例第一次移植失敗后3個月內(nèi)分別進行了第二及第三次移植，結(jié)局都是移植失敗。08年以后移植的地貧患者10人，患者年齡3歲～11歲，中位年齡5.5歲，男孩，4人，女孩6人。地貧臨床分度:Ⅰ～Ⅱ度9例，Ⅲ度1例，HLA配型高分辨1個位點不合有8例，HLA配型高分辨全相合2例。干細胞來源為父母外周血造血干細胞(PBSC)。輸注外周干細胞的單個核細胞數(shù)為中位數(shù)8.62(8～9)×108/Kg，其中1例移植后進行供者淋巴細胞輸注(DLI)3次。<

5、br>　　 1、預處理方案:08年以前預處理方案以馬法蘭(Bu)+環(huán)磷酰胺(Cy)+抗人胸腺兔免疫球蛋白(ATG-F)為主。在此基礎(chǔ)上加用氟達拉濱(Flud)或者全身放療(TBI)。其中1例第二次移植用馬法蘭(Bu)+環(huán)磷酰胺(Cy)+抗人胸腺兔免疫球蛋白(ATG-F)+氟達拉濱(Flud)，第三次移植采用環(huán)磷酰胺(Cy)+足葉乙甙(Vp16)+全身放療(TBI)。另外1例第二次移植采用環(huán)磷酰胺(Cy)+全身放療(TBI)。08年以后

6、預處理方案均采用靜脈馬法蘭(Bu)+環(huán)磷酰胺(Cy)+氟達拉濱(Flud)+塞替派(TT)+抗人胸腺兔免疫球蛋白(ATG-F)方案。
　　 2、移植物抗宿主病(graft-versus-hostdiseaseGVHD)的預防:08年以前移植患者采用環(huán)孢素A(CsA)+霉酚酸酯(MMF)，再此基礎(chǔ)上加或不加“短療程”甲氨蝶呤(MTX)，出現(xiàn)GVHD者給予達利珠單抗(賽尼哌)或抗CD25單抗(舒萊)。08年以后移植患者采用環(huán)孢素A(

7、CsA)+霉酚酸酯(MMF)+“短療程”甲氨蝶呤(MTX)。用法:08年以前CsA在移植前一天開始維持20小時靜脈注射，監(jiān)測血藥濃度維持在150～250ug/L之間，MTX在移植后+1day、+3day、+6day、+11day應用，劑量分別為15mg/m2、10mg/m2、10mg/m2、10mg/m2;MMF在移植后6小時開始按30mg/Kg.day口服應用。08年以后移植患者CsA在預處理開始(1.5mg/Kg.day)當天即給予

8、20小時持續(xù)靜脈注射，移植前一天開始(3mg/Kg.day)維持20小時靜脈注射，監(jiān)測血藥濃度維持在150～250ug/L之間，MTX在移植后+1day、+3day、+6day應用，劑量分別為15mg/m2、10mg/m2、10mg/m2;MMF在移植后6小時開始按30mg/Kg.day口服應用。
　　 3、肝靜脈閉塞病(HVOD)的預防:08年以前移植患者在移植后第1天開始靜脈應用肝素鈉(100～150U/Kg.day)、質(zhì)脂

9、體前列素E1(10～30ug/d)。08年以后移植患者在預處理開始即開始給予肝素鈉(100U/Kg.day)、質(zhì)脂體前列素E1(10～30ug/d)和熊去氧膽酸(12mg/Kg.d)口服。期間監(jiān)測肝功能及凝血功能，若無顯著肝靜脈閉塞病表現(xiàn)則在移植后20天停藥。
　　 4、出血性膀胱炎(HC)的預防:在預處理期間水化堿化尿液，保證每小時尿量大于60～100ml/m2;同時應用美司鈉:在第一劑環(huán)磷酰胺前半小時開始，加入生理鹽水中持續(xù)

10、靜脈注射24小時;每天美斯鈉的劑量=1.25×每天CY量，治療主要采用采用水化+血小板輸注，對于重度貧血者給予紅細胞懸液輸注。
　　 5、感染預防:所有病人入住空氣層流間全環(huán)境保護，進層流病房前清除口腔、眼科、肛腸科等相關(guān)感染病灶，入住后口服腸道不吸收抗生素已達到清潔腸道的作用，工作人員及陪護人員做好消毒工作。移植前10天給予更昔洛韋預防巨細胞病毒(CMV)感染。
　　 6、支持治療:成分輸血，全程心電血氧飽和度監(jiān)測，注

11、意補充水、電解質(zhì)、葡萄糖、脂肪乳、氨基酸等維持生命體征。
　　 7、植入檢測:每日檢測外周血血常規(guī)，如果外周血中性粒細胞(NCE)＞0.5×109/L;無需血小板輸注，血小板(PLT)＞20×109/L;無需輸注紅細胞，血紅蛋白(Hb)維持在90g/L以上考慮植入成功。待造血恢復穩(wěn)定即移植后一個月左右行植入證據(jù)檢查:供受者間性別不同者以FISH檢查染色體變化為依據(jù)，性別相同者進行HLA定量監(jiān)測DNA短程串聯(lián)重復序列多態(tài)性分析。<

12、br>　　 8、統(tǒng)計方法:應用SPSS13.0軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料采用兩獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料采用四格表確切概率法，多因素危險分析采用逐步Logistic回歸分析，生存分析采用Kaplan-Meier法，死亡風險因素采用逐步Cox回歸模型分析，P＜0.05被認為差異有統(tǒng)計學意義。
　　 結(jié)果：
　　 08年以前移植5例患者順利重建造血功能，1例1年后恢復自身造血狀態(tài)(地貧狀態(tài))，6例未植入死亡。08年以后移植患

13、者中全部順利重建造血功能。
　　 1、GVHD發(fā)生情況
　　 08年以前移植患者植入成功的5例中有3例出現(xiàn)GVHD，總發(fā)生率為60％，其中全部為aGVHD。GVHD臨床分度Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅳ度各1例，GVHD相關(guān)死亡共1例。08年以后移植患者10例植入成功2例出現(xiàn)GVHD，總體發(fā)生率20％，其中aGVHD1例，cGVHD(局限性)1例，經(jīng)抗排斥治療，病情痊愈。
　　 2、HVOD的發(fā)生情況
　　 08年以前移

14、植患者中5例發(fā)生HVOD，發(fā)生率為45.5％。其中輕～中度占60％(3/5)，重度占40％(2/5)。年齡≤5歲的共4例，沒有1例發(fā)生HVOD;年齡＞5歲患者共7人，其中5人發(fā)生HVOD，發(fā)生率為62.9％。HVOD相關(guān)死亡率40％(2/5)。所有HVOD患者發(fā)生時間在移植后25天內(nèi)，08年以后移植患者中無一例發(fā)生HVOD。
　　 3、HC的發(fā)生情況
　　 08年以前移植患者中3例發(fā)生HC，發(fā)生率27.3％。08年以后移

15、植患者中1例發(fā)生HC，發(fā)生率10％。
　　 4、侵襲性真菌感染(IFI)、CMV感染和口腔黏膜炎的發(fā)生情況
　　 08年以前移植患者發(fā)生IFI、CMV感染和口腔黏膜炎的發(fā)生率分別是18.2％(2/11)、9.1％(1/11)和63.6％(7/11)。08年以后移植患者發(fā)生IFI、口腔黏膜炎的發(fā)生率分別是10％(1/10)、10％(1/10)和50％(5/10).
　　 5、植入情況
　　 08年以前移植患

16、者外周血NEU＞0.5×109/L中位時間為16天(12～19天)，其中3人至死亡時NEU＜0.5×109/L;PLT＞20×109/L的中位時間32天(11～56天)，其中4人至死亡時PLT＜20×109/L;脫離輸注紅細胞的中位時間38天(14～57天)，其中4人至死亡時仍需輸注紅細胞。08年以后移植是患者外周血NEU＞0.5×109/L中位時間為19.5天(18～24天);PLT＞20×109/L的中位時間16.5天(9～60天)

17、;脫離輸注紅細胞的中位時間27天(9～60天)。08年以前移植患者其中5例供者獨立植入，余6例未植入分別死于感染、心力衰竭、呼吸衰竭等并發(fā)癥。08年以后移植患者9例供者獨立植入，其中1例在28天FISH檢查提示:分別行供者淋巴細胞輸注(DLI)3次，最近一次FISH檢查示:[XX]3/[XY]497，無需輸注紅細胞。
　　 結(jié)論：
　　 1、HLA單倍體造血干細胞移植可以有效的治療重型地中海貧血。尤其外周血來源的造血干細

18、胞移植植入穩(wěn)定、aGVHD的發(fā)生率低、感染率低、移植相關(guān)死亡率低。
　　 2、造血干細胞移植后是否植入是患者死亡的危險因素，未植入患者的死亡風險明顯高于植入患者的死亡風險，因此確保供者的植入是移植成功的關(guān)鍵。
　　 3、08年以后改良的化療方案可以有效的騰空骨髓，為供者干細胞植入提供良好的環(huán)境，保證供者干細胞穩(wěn)定植入，并且由于化療藥物副作用導致的并發(fā)癥較少，為移植成功提供良好的身體條件。
　　 4、在我們的研究中

19、發(fā)現(xiàn)，預處理不采用全身放射治療以及采用熊去氧膽酸預防肝靜脈閉塞綜合征可以有效降低患者死亡率。
　　 5、在我們的結(jié)果中，年齡大于10歲、地貧Ⅲ度、TBI患者肝靜脈閉塞病的發(fā)病率明顯高于年齡小于10歲，地貧Ⅰ～Ⅱ度、未使用TBI患者的HVOD的發(fā)病率，因此，地貧患者盡早行干細胞移植是很重要的。熊去氧膽酸聯(lián)合肝素鈉可以有效的預防肝靜脈閉塞病的發(fā)病。移植后aGVHD、HC及感染等并發(fā)癥的發(fā)病情況未見明顯統(tǒng)計學意義上差異。