2016年上半年護理不良事件情況

1、2016年上半年護理不良事件分析會議,兒科留觀室 ：羅尚瓊2016年12月7日,,護理安全管理的概念與內(nèi)涵,1,,護理不良事件案例分析及警示,2,,提 綱,1,,是醫(yī)院安全的重要組成部分,1,,包括護理工作中的護士安全和病人安全,2,,3,,護理安全,1,涉及護理工作場所中的各類安全問題,何為護理安全 護理安全有狹義和廣義之分， 狹義的護理安全：是指患者在接受護理的全過程中，不發(fā)生法律和規(guī)章制度允許

2、范圍以外的心理、機體結(jié)構(gòu)或功能上的損害、障礙、缺陷或死亡。 廣義的護理安全：除上述內(nèi)容外還包括護士的執(zhí)業(yè)安全，即在執(zhí)業(yè)過程中不發(fā)生允許范圍與限度外的不良因素的影響和損害。,護士與病人安全 ——選自《護理安全》 一、評判性思維：影響護士準確做出符合邏輯的臨床決定的主要因素 1、護理專業(yè)知識及臨床技能的水平 2、

3、對于病人的關(guān)心程度 3、護理活動過程中的各種障礙 4、護理工作任務(wù)的數(shù)量 5、各種關(guān)鍵信息的缺失 6、妨礙建設(shè)性思維的行為：當(dāng)情緒放首位，想法放第二位時。,二、護理工作的復(fù)雜性：,由于護士的角色日益復(fù)雜，要保護病人的安全，每天的護理工作都面臨著各種各樣的挑戰(zhàn)。下列因素與病人護理服務(wù)的安全性密切相關(guān)： 1、

4、護理用品沒有在原定位置放置或存儲雜亂無章，護士不得不費力費時的尋找所需物品。 2、溝通不良或失誤。 3、分散注意力的干擾因素 4、由于書寫不清和標識不當(dāng)所產(chǎn)生的失誤,三、護理評估:,1、身體移動能力：影響病人獨立變換體位、上下床、進出座椅、行走和其他身體活動的能力，包括皮膚的壓瘡風(fēng)險評估和墜床、跌倒、傷口感染等評估。2、意識水平：影響病人表達病情變化的能力，鎮(zhèn)靜藥物的使用和意識障礙等。

5、3、嚴重病情：危重病人需要大量的醫(yī)療服務(wù)和護理服務(wù)，需要密切觀察病情變化。4、精神狀態(tài)：精神紊亂的病人不能為自己做出合理的決定。因此，為了病人的安全，需要提供更加個性化的護理服務(wù)。,四、安全給藥：,1、正確的病人：在給藥之前，護士應(yīng)當(dāng)采取措施確認藥物給與正確的病人。2、正確的藥物：在給藥之前，護士應(yīng)當(dāng)采取措施確認病人接受正確的藥物。3、正確的劑量：在給藥之前，護士應(yīng)當(dāng)采取措施確認病人接受正確的劑量。4、正確的途徑：在給藥之

6、前，護士應(yīng)當(dāng)采取措施確認經(jīng)由正確的途徑給藥。5、正確的時間：護士應(yīng)當(dāng)采取措施按照醫(yī)囑及時給藥。6、正確的記錄：在給藥之后，護士應(yīng)當(dāng)采取措施做出準確的給藥記錄。,現(xiàn)實中，完成工作、提供服務(wù)是大家最為關(guān)注的潛意識上誤區(qū)：完成患者給藥或治療樹立“準確完成患者給藥或治療”意識,藥 物,核 對,患 者,,,患 者,藥 物,,防范用藥錯誤,防范用藥錯誤,正確核對很難嗎？核對帶執(zhí)行單核對患者身份雙人核對簽字病人和家屬參與核對,危機

7、四伏,質(zhì)量與安全管理的常用方法與工具,事故的發(fā)生是量的積累的結(jié)果；再好的技術(shù)，再完美的規(guī)章，在實際操作層面，也無法取代人自身的素質(zhì)和責(zé)任心。,海恩法則（金字塔理論）,海恩法則的警示：,任何不安全事故都是可以預(yù)防的！對于工作現(xiàn)場存在的安全隱患任何時候都不能疏忽！,建立非懲罰性護理不良事件上報體系 多種形式上報：電話、書面、辦公平臺內(nèi)網(wǎng)上報、護理部開設(shè)外網(wǎng)上報公共郵箱（sdslhlb@126.com）。用藥錯誤、壓瘡、跌倒、墜

8、床、管道脫落、意外傷害、藥物外滲、嚴重藥物不良反應(yīng)等與患者安全相關(guān)的非正常的護理意外事件。人人有權(quán)利、有義務(wù)可以隨時網(wǎng)上填報保護上報人隱私網(wǎng)絡(luò)的運行效率,護理不良事件主動上報,無懲罰制度隱患及無傷害差錯不給予處罰隱瞞不報、延遲上報、護理不到位，造成后果，一經(jīng)查出嚴肅處理獎勵獎勵發(fā)現(xiàn)系統(tǒng)問題及時報告者公示表彰績效獎勵,護理不良事件主動上報,.,.,.,2016年上半年各科室護理不良事件上報情況,2016年上半年護理不良事

9、件發(fā)生時間段分析,2016年上半年護理不良事件發(fā)生時間段分析,,一.職業(yè)暴露8例,職業(yè)暴露8例,針刺傷5例,職業(yè)暴露2例,,,整改意見,●加強職業(yè)暴露的學(xué)習(xí)，對職業(yè)暴露要有預(yù)見性并采取相應(yīng)的防護措施。●加強對發(fā)生針刺傷防范措施知識培訓(xùn)，督導(dǎo)操作是否規(guī)范，避免類式事件發(fā)生?！窦訌妼Πl(fā)生針刺傷防范措施知識培訓(xùn)，督導(dǎo)操作是否規(guī)范，避免類式事件發(fā)生?！窦訌妼嵙?xí)生的防范知識的培訓(xùn)，注意觀察每個實習(xí)生操作是否規(guī)范，實行個性化教育、在防?？漆t(yī)

10、生指導(dǎo)下采取補救措施，防止疾病,●護理人員對實習(xí)生未做到放手不放眼；實習(xí)生自我防護意識差?！駥嵙?xí)生自我防護意識差，操作不規(guī)范，帶教未做到放手不放眼?！駥嵙?xí)生手持輸液管端針頭過長，處理輸液器時輸液管彈跳刺在實習(xí)生手上。●實習(xí)生自我防護意識差，操作不規(guī)范，科室崗前培訓(xùn)力度不夠。●助產(chǎn)士未嚴格要求自己，在助產(chǎn)過程中對職業(yè)暴露評估不夠?qū)е挛床扇∠嚓P(guān)的防護措施。,原因分析,,二、產(chǎn)傷3例,典型事例：3例 例1：產(chǎn)婦張元春于2016

11、年5月13日02:15行會陰側(cè)切助產(chǎn)一活嬰，于08:30交班查房時患者訴肛周及陰道腫痛，立即行陰道檢查發(fā)現(xiàn)陰道兩側(cè)血腫。 例2：產(chǎn)婦秦元菊于2016年6月7日21:17分娩一活嬰，由于第二產(chǎn)程進展快，導(dǎo)致會陰三度撕裂傷。 例3：產(chǎn)婦白木蓮于2016年5月16日21:38平產(chǎn)一活嬰，由于產(chǎn)力強，保護會陰的力度過重，造成會陰裂傷至肛門。,原因分析,●助產(chǎn)士在縫合過程中側(cè)切口第一針沒到頂端，會陰切口稍小，縫合后未仔細檢查。

12、●助產(chǎn)士經(jīng)驗不足，用力過強，會陰緊，新生稍大。●當(dāng)班人員對整個產(chǎn)程評估不夠，對產(chǎn)程進展快的產(chǎn)婦未提前作好接生準備。,● 科室定期組織業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，不僅提高護士“三基”水平同時還要督促護士要養(yǎng)成良好的責(zé)任心，避免類式事件發(fā)生?！?科室定期組織護理業(yè)務(wù)培訓(xùn)及應(yīng)急能力培訓(xùn)，以提高護士的業(yè)務(wù)水平及應(yīng)急處理能力。,整改意見,典型事例：給藥錯誤5例例1.2016年3月3日08:00,8-4班王芳處理醫(yī)囑時未將長期治療氯丙嗪12.5mg睡前im處

13、理于治療本上，導(dǎo)致當(dāng)晚未給病人治療，病人次日口訴夜休差，精神萎靡。例2.2016年5月26日09:00實習(xí)同學(xué)陳盛能在為“三查七對”的情況下給+35床做霧化，導(dǎo)致患者出現(xiàn)胸悶、氣促、心悸不適。例3.實習(xí)生劉春英于2016年2月23日15:00在治療室配液時將注射液10%氯化鉀加入甲硝唑注射液中，被護士長發(fā)現(xiàn)。例4.2.19.01:00時，夜班護士巡視病房，發(fā)現(xiàn)患者腹腔引流管拔出，立即通知值班醫(yī)生梁光福，查體生命征平穩(wěn)，給予復(fù)合碘消

14、毒穿刺處，無菌紗布覆蓋。例5.護士長給患者換輸液時，發(fā)現(xiàn)NS100mL+地塞米松10mg靜滴，但配好的液體為5%GS250mL+地塞米松10mg，已及時更換另一組輸液，將5%GS250mL+地塞米松10mg藥液拿回，重新檢查配制，查責(zé)任人王艷，轉(zhuǎn)抄輸液標簽后交給實習(xí)生配藥，未對配藥環(huán)節(jié)監(jiān)管。,三、給藥錯誤,●帶教老師未對實習(xí)生做到放手不放眼，責(zé)任心差，安全意思差?！駥嵙?xí)生護士粗心大意，帶教老師對實習(xí)生帶教不認真，未做到放手不放眼，未

15、告知實習(xí)生用藥錯誤后果嚴重性。●處理醫(yī)囑護士不夠認真仔細，之后為認真核對醫(yī)囑?！駥嵙?xí)生護士粗心大意，帶教老師對實習(xí)生帶教不認真，未做到放手不放眼，未告知實習(xí)生配液錯誤后果嚴重性。,原因分析,原因分析,● 加強對實習(xí)生帶教，認真落實“三查八對”，避免類式事件發(fā)生?！?加強護士責(zé)任心，及時認真查對醫(yī)囑并嚴格執(zhí)行班班查對?！?規(guī)范實習(xí)生帶教；定期組織實習(xí)生進行理論學(xué)習(xí)及操作培訓(xùn)● 除以上原因和整改外，帶教老師定期跟蹤實習(xí)生操作過程，

16、告知藥物的配伍禁忌并給予指導(dǎo)和糾正不規(guī)范動作。,整改意見,典型事例：墜床/跌倒7例例1.2016年1月12日 14：00時患者液體輸完后，下床活動，經(jīng)過走廊時不慎跌倒，立即通知醫(yī)生梁光福，查體平穩(wěn)，左側(cè)額部有一處約3cm×3cm皮下血腫，請外2科會診予繃帶壓迫止血。例2.2016年1月17日 13：10患者在無家屬情況下自行入廁，導(dǎo)致在入廁，導(dǎo)致在入廁時不慎跌倒，致后枕部有一處5cm長的皮膚裂傷，立即通知值班醫(yī)生鄧祝萍，監(jiān)

17、測生命體征，請外科會診，予清創(chuàng)縫合，繃帶加壓止血，肌注破傷風(fēng)例3.2016年1月26日02：00患者自行入廁后不慎跌倒，導(dǎo)致右眼角輕度淤青。例4.2016年5月20日05:20，夜班護士在巡視病房時，發(fā)現(xiàn)患者從床上摔下。例5.2016年6月8日06:00夜班護士在測血壓時，發(fā)現(xiàn)患者羅永昌從床上摔下。例6.患者于4月20日11:40自行入廁時不慎被水漬導(dǎo)致地滑后摔傷。例7.患者周大鵬因前列腺增生于2016年4月29日15:50入

18、院，入院后給予留置導(dǎo)尿，抗炎，補液等對癥處理，于6月6日20:30其家屬協(xié)助翻身時不慎從床上摔下，致下嘴唇有約0.5cm擦傷，有輕微出血。,四、墜床/跌倒,。,原因分析,●管床護士對患者跌倒意識宣教不夠；家屬未24小時在患者身邊陪護?！褙?zé)任護士的責(zé)任心不強；加強責(zé)任護士對病人及家屬相關(guān)知識的宣教●責(zé)任護士向病人及家屬入院宣教不到位，未根據(jù)病情采取相應(yīng)安全措施?！窨剖覍ψo理安全宣教及措施未落實到位，當(dāng)班護士未對高危墜床的患者加強防護

19、及巡視?！竦厣纤疂n未托干，管床護士宣教不到位，未做好老年人的安全防護措施?！窨剖覍ψo理安全宣教及措施未落實到位，當(dāng)班護士未對高危墜床的患者加強防護及巡視。,● 對患者跌倒分先評估不足；余家屬宣教后未取得配合，說明宣教無效果應(yīng)加強；環(huán)境不安全，地面有致跌倒因素，未采取防范措施；吸取教訓(xùn)，防止在發(fā)生● 組織相關(guān)人員學(xué)習(xí)護理安全，對高危墜床的患者加大管理力度，做好對上述事件的患者及家屬的安撫工作?！?加強入院宣教，特別是老年人要采取安

20、全防護措施，囑咐家屬24h陪護?！?除了以上整改外，需加強與患者及家屬溝通，取得家屬的配合，因該患者墜床/跌倒評分為高危患者，必須知道墜床/跌倒防范措施，嚴格遵行并簽告知書。,整改意見,典型事例：導(dǎo)管拔出2例例1.患者因COPD急性加重期并呼吸衰竭收入我科，給予氣管插管，由于比較煩躁，于2016年6月2日23：00拔出氣管插管。例2.19.01:00時，夜班護士巡視病房，發(fā)現(xiàn)患者腹腔引流管拔出，立即通知值班醫(yī)生梁光福，查體生命征平

21、穩(wěn)，給予復(fù)合碘消毒穿刺處，無菌紗布覆蓋。,五、導(dǎo)管拔出,●對患者煩躁程度評估不夠，也未對患者作出合理的鎮(zhèn)靜評分，約束方式不對的同時也未實行床旁監(jiān)護?！窆艽沧o士未告知患者導(dǎo)管固定及注意事項，切勿扭轉(zhuǎn)、折彎、受壓。,原因分析,● 加強學(xué)習(xí)，正確評估煩躁程度，合理使用鎮(zhèn)靜藥物，嚴格實行床旁監(jiān)護.● 除以上原因外，對患者疼痛及睡眠觀察不力，評估不做，以上未采取有效的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛，導(dǎo)致煩躁等情況發(fā)現(xiàn)。,整改意見,例1.2016年5月30日10

22、:00放在床邊的溫水瓶炸開，燙到產(chǎn)婦雙腳背。例2.2016年1月22日20:00時夜班護士陳娟巡視病房，協(xié)助患者翻身時，發(fā)現(xiàn)患者左腕內(nèi)側(cè)不慎被熱水袋燙傷，面積約5×7cm，皮膚破潰，立即告知值班醫(yī)生，予美寶擦拭。,六、燙傷,● 責(zé)任護士未向產(chǎn)婦及家屬宣教相關(guān)的安全措施。● 責(zé)任護理基礎(chǔ)護理不到位● 責(zé)任護士對病人及家屬相關(guān)知識宣教不到位,原因分析,● 責(zé)任護士加強入院宣教● 護士長加大督查力度● 請組織科室人員認真討

23、論● 加強護士責(zé)任心教育，作好家屬有關(guān)燙傷風(fēng)險教育，正確使用熱水袋 ● 積極治療燙傷皮膚● 吸取教訓(xùn)，避免類式事件發(fā)生,整改意見,,安全,100-1=0,樹立安全第一觀念,護理安全預(yù)警提示及時化：隨時護理不良事件分析常態(tài)化：每季全院醫(yī)療護理安全大會： 每年院外重點案例通報與分析：不定期歷年護理不良事件匯編：警鐘長鳴,護理安全管理,加強從錯誤中學(xué)習(xí),善于主動學(xué)習(xí)和借鑒他人經(jīng)驗,別人流血，自己得到教訓(xùn)，這是代價最小的教訓(xùn)。

24、自己流血，自己得到教訓(xùn)，這是代價最大的教訓(xùn)。自己流血，別人得到了教訓(xùn)，自己還沒有得到教訓(xùn)，這是最可悲的教訓(xùn)。,美國三大嚴重醫(yī)療事故 （1994----1995）,一、Betsy Lehman事件：1994年11月發(fā)生在著名的坡士頓Dana Farber腫瘤研究所（用抗癌藥物超量致一女病人喪生）二、Willie king事件：發(fā)生在1995年2月（因手術(shù)誤將病人一側(cè)正常下肢截去）三、Ben kol

25、b事件：1995年12月，為七歲患兒行耳鼻喉科小手術(shù)時，誤將腎上腺素當(dāng)成利多卡因，導(dǎo)致病人死亡。,實習(xí)護士換錯液體護士錯將降壓藥當(dāng)做復(fù)合維生素B，給一名新生兒服用，導(dǎo)致患兒死亡。(護理人員將患者剩余的口服藥混放，外觀難以辨認，致發(fā)藥護士錯發(fā)藥物。藥品管理混亂)彭州婦幼保健院的“孕婦輸液錯輸100ml酒精”實習(xí)護士辱嬰事件汕頭婦產(chǎn)醫(yī)院發(fā)錯藥，保胎孕婦錯吃墮胎藥六安市立醫(yī)院男童住院連遇烏龍，護士發(fā)錯藥弄丟化驗單