中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害

1、SLE的中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害,,概 述,1、SLE可以通過多種途徑損害神經(jīng)系統(tǒng)。2、迄今尚無“CNS狼瘡”的精確定義。有關(guān)“CNS狼瘡”的較特異表現(xiàn)有：抽搐、卒中和輕癱。見于約25％的SLE病人。3、近十年來，“狼瘡頭痛”、“認(rèn)知障礙”(PET可見異常)作為一種獨特的“血管病變”，凈發(fā)病率有所增高，也包括在“CNS狼瘡” 概念中。,4、 目前認(rèn)為：CNS狼瘡可見于多數(shù)SLE病人疾病病程中的某一階段，缺少特異表現(xiàn)，通常持續(xù)時間較短

2、，有可能導(dǎo)致慢性O(shè)BS。5、CNS病變可分為“局灶性”和“彌漫性”兩類，前者常與抗磷脂抗體介導(dǎo)的血栓性病變有關(guān)。6、大多數(shù)CNS狼瘡是自限性的、可逆的，預(yù)后較好，其中“局灶性”較“彌漫性”差。,發(fā)病率,,一般人群：25％ 兒童：31％~43%老人（>50歲）：較低，約5％，且對激素反應(yīng)好。,臨床表現(xiàn),SLE的主要臨床神經(jīng)學(xué)表現(xiàn),1、認(rèn)知障礙（Congnitive dysfunction)2、頭痛（Headach

3、e）3、抽搐（Seizure）4、意識改變（Altered consciousness）： 木僵（Stupor）、嗜睡（Somnolense） 昏迷（Coma）,5、無菌性腦（脊）膜炎（Aseptic meningitis)6、腦出血、梗死（Cerebral hemorrhage,infarction）7、輕癱（Paresis）、 脊髓病（Myelopathy）8、周圍神經(jīng)?。≒eriph

4、eral neuropathy） 脊神經(jīng)病（Cranial neuropathy） 多發(fā)性神經(jīng)炎（Polyneuritis）,9、運動系疾病（Movement disorder） 午蹈?。–horea）、 共濟失調(diào)（Ataxia）、 震顫（Tremor）10、行為改變（Altered behavior） 精神?。≒

5、sychosis） 器質(zhì)性大腦綜合征（OBS） 意識模糊（Confusion） 情感障礙（Affective disoder） 抑郁（Depression）,11、卒中（Stroke）12、視神經(jīng)炎（Optic neuritis ）13、假性腦瘤（Pseudotumor cerebri）,SLE病人CNS的病理學(xué)分類,一、血管?。╒asculop

6、athy） 1、透明變性（Hyalinization） 2、非感染的血管周圍炎癥（Perivascular inflammation without infection) 3、非感染的內(nèi)皮細(xì)胞增殖（Endothelial proliferation without infection） 4、血栓形成（Thrombosis）,5、血管炎（Vasculitis）二、梗死（Infarction）

7、 1、微梗死（Microinfarcts） 2、大片梗死（Large infarcts）三、出血（Hemorrhage） 1、蛛網(wǎng)膜下（Subarachnoid） 2、微出血（Microhemorrhages） 3、硬膜下（Subdural） 4、顱內(nèi)（Intracerebral）,四、感染（Infection） 1、腦（脊）膜炎（Meningi

8、tis） 2、血管周圍炎（Perivascular inflammation with infection） 3、化膿性出血（Septic hemorrhages） 4、局灶性腦炎（Focal cerebritis） 5、伴感染的血管炎（Vasculitis with infection）,,-------腦--------,(一）非血栓形成性CNS狼瘡（包括腦血管炎）,1、發(fā)熱、精神

9、錯亂、頭痛，數(shù)小時、數(shù)天后出現(xiàn)抽搐、精神癥狀、腦脊髓炎。2、如果不治療，可引起昏迷和死亡。3、腦病變常為彌漫性。4、實驗室檢查：SLE的活動性、多系統(tǒng)性損害；補體↓ 。,,5、腦脊液檢查： 細(xì)胞數(shù)↑ 、蛋白↑ 、IgG ↑ IgG：白蛋白比值： ↑ 抗神經(jīng)原抗體：80％（+） 病原菌培養(yǎng)：（-)6、CT、MRI：病初無幫助7、

10、PET：灌注降低,,8、診斷依據(jù)： 關(guān)鍵：播散性、彌漫性特征。 腦血管炎是一個臨床概念，并不必然表明腦內(nèi)有真正的血管炎損害。,（二）血管病：抗磷脂抗體引起的栓塞（血栓栓塞）,1、最常見的臨床特征：暫時性腦缺血發(fā)作或偏癱。2、抗磷脂綜合征與SLE的許多局灶性神經(jīng)病變有關(guān)（占CNS狼瘡的40％）。3、發(fā)病機制：微血管內(nèi)血凝失調(diào)→高凝→小動脈血栓形成 → 反應(yīng)性血管內(nèi)皮增生→ 病理改變（多發(fā)性梗死、纖維化、血栓

11、形成、內(nèi)膜增生）,注意：1、卒中最常見的原因是高血壓；2、也有報道栓塞來自本綜合征中的Libman-Sacks樣心內(nèi)膜炎的腦動脈栓塞；3、午蹈病、癡呆、偏頭痛、橫貫性脊髓炎也可見于本綜合征；4、大多數(shù)臨床表現(xiàn)是局灶性，伴MRI表現(xiàn)，但也有彌漫性。,實驗室檢查：1、CSF無抗磷脂抗 體；2、血清中無抗神經(jīng)原抗體或抗神經(jīng)節(jié)段抗體；3、正常人群也有少數(shù)人有抗磷脂抗體，多為無癥狀性，但其發(fā)生卒中的機率較高。,處置：血栓性CNS狼

12、瘡用激素治療無效，最低限度的治療是用血小板拮抗劑預(yù)防，較積極的治療是抗凝療法。,（三）狼瘡凝血障礙的出血性并發(fā)癥（包括血栓形成性血小板減少性紫癜和免疫性血小板減少性紫癜）,1、SLE病人抗磷脂抗體（+）者的一個少見亞型是：增高的出血傾向伴神經(jīng)病變，此型常伴血小板↓或凝血酶原↓ 。2、必須排除高血壓引起的出血。3、SLE病人，不管有無抗磷脂抗體（+），都可能發(fā)生免疫性血小板↓和/或繼發(fā)于尿毒癥、藥物或化療的血小板↓，從而有出血傾向，

13、應(yīng)鑒別。,4、有報道：4/464例有血栓形成性血小板減少性紫癜（TTP），按TTP定義，有神經(jīng)系統(tǒng)病變。 50例SLE的TTP中，25例有CNS損害，10例有栓塞性腦梗死，8例有CNS感染。,（四）狼瘡性頭痛,1、發(fā)病率：常見，約16％~39.4%。2、要排除高血壓、NSAID應(yīng)用和感染。3、臨床表現(xiàn)： 周期性偏頭痛：占40％，伴CNS、CSF和腦電圖異常； 持續(xù)

14、性頭痛：占20％，無其它CNS表現(xiàn)。,4、與雷諾氏現(xiàn)象的關(guān)系有爭論。5、頭痛多伴SLE疾病活動，通常對激素反應(yīng)好。6、發(fā)病機制：偏頭痛常伴狼瘡抗凝因子和血栓形成，推測前者改變了前列腺素和血小板活性，及與神經(jīng)原磷脂相互作用引起頭痛，最終導(dǎo)致血栓形成。,（五）抽搐,1、發(fā)病率：6％~26％ 由于以下原因，發(fā)病率呈下降趨勢。 1) 認(rèn)識提高 2）抗驚厥藥物應(yīng)用 3）對高血壓

15、處理上的進步 4）抗瘧藥的小劑量應(yīng)用（以前劑量大，易引起抽搐）。,2、由于是彌漫性損害，所以CT正常，但腦電圖不正常（慢波多）。3、臨床表現(xiàn)：癲癇大發(fā)作。 多為臨終前表現(xiàn)，其余則多伴高血壓、尿毒癥和CNS血管炎。4、鑒別診斷：與治療原因引起者極難鑒別。 CNS狼瘡：1）對激素反應(yīng)好 2）急性發(fā)作平息后不再復(fù)發(fā)。,導(dǎo)致抽搐的其它常見原因：

16、 1）撤除激素過快 2）大劑量激素靜脈沖擊治療 3）腦血管炎后局部結(jié)疤 4）感染 5）氮芥類藥物 6）大劑量抗瘧藥注意：盡管某些抗驚厥藥可產(chǎn)生ANA（+），但罕見引起SLE，因此，有指征時，仍可使用此類藥物。,（六）運動神經(jīng)原病、午蹈病、顫搐、共濟失調(diào)、帕金森氏病,1、發(fā)病率：所有類型震顫發(fā)病率約5％。2、午蹈病： 1）可以是本病始發(fā)表現(xiàn)，可先于

17、其它癥狀7年； 2）不與其它神經(jīng)癥狀關(guān)聯(lián)，多見于疾病早期，絕不見于病程3年后； 3）兒童多見，女:男=6:1 4）ESR ↑,5）平均病程：12周； 6）病理：無動脈炎，可見播散性梗死，幾乎均累及基底節(jié)?？赡芘c抗磷脂抗體有關(guān)； 7）診斷：必須排除風(fēng)濕熱引起的午蹈病 （抗鏈球菌溶血素效價測定）； 8）治療：激素和氧哌啶醇療效不定。,3、顫搐： 1）腦垂體下核梗死；

18、2）對激素反應(yīng)好； 3）與抗磷脂抗體有關(guān)。4、小腦共濟失調(diào)： 1）發(fā)病率：不到1％； 2）原因不明，可能與抗磷脂抗體有關(guān)， 與小腦皮質(zhì)中的蒲肯野氏細(xì)胞抗體有關(guān)。,5、帕金森氏?。簶O罕見，至1995年止，文獻(xiàn)報道僅4例。,（七）癱瘓、脊髓病和Guillain-Barre´綜合征,1、發(fā)病率：罕見，但對SLE較獨特；2、臨床表現(xiàn)：軟癱。可以是SLE

19、的初始表現(xiàn)。 有人報道9例，表現(xiàn)為迅速發(fā)病的上行性癱瘓，尸檢有炎性浸潤，但無血管炎，可表現(xiàn)為廣泛的壞死性脊髓炎。,有人報道26例： 83％為女性 年令：20~40歲 3例為初始表現(xiàn)，11例以前從未診斷過SLE 其中，1/4癱2例 下身輕癱7例 截癱19例（其中有4

20、例變?yōu)?/4癱）,3、實驗室檢查： CSF：蛋白↑ （14/16） 細(xì)胞數(shù)↑ （70％） 糖↓（7/12）4、預(yù)后： 13例死于病后2天至34個月（多為膿毒癥和肺并發(fā)癥），激素不改變預(yù)后（有爭論，有人報道28例用激素使病情惡化，有人用大劑量激素，5/8例好轉(zhuǎn)）。有人報道4例本病，抗磷脂抗體均（+），

21、以后有報道支持此觀點。,5、病因：不明，目前認(rèn)為與抗磷脂抗體有關(guān)。6、病理學(xué)與MRI表現(xiàn)： 可分為三組： 1）大的脊髓梗死 2）脊髓硬膜下血腫 3）根尖下（Subaptical）脊髓白質(zhì)病,7、治療： 急性狼瘡脊髓病 1）大劑量激素； 2）如抗磷脂抗體（+），用肝素治療； 3）環(huán)磷酰胺沖擊

22、治療，1g 1/月 共6次。,（八）器質(zhì)性腦綜合征（OBS）,1：定義：SLE任何可以損害腦的病變（如感染、血栓形成、血管炎）最終結(jié)疤痊愈后的后遺病變，如認(rèn)知功能、情緒、個性的改變，功能損害，癡呆等，統(tǒng)稱OBS。2：發(fā)病率：3％~10％,3：治療：如果給予激素治療，則更易發(fā)生嚴(yán)重的皮質(zhì)萎縮和行為改變，故除非有腦脊髓外狼瘡活動，本病一般禁忌用激素。 急性O(shè)BS一般為活動性SLE的表現(xiàn)，有時是唯一表現(xiàn)，可以短期內(nèi)使用大劑

23、量激素。 慢性O(shè)BS通常是非進行性的、不可逆的 ，治療極困難，一般采取保守對癥治療。,（九）血循環(huán)因子引起的CNS癥狀,1、概念： 許多輕度和中度SLE病人常主訴有非特異性的CNS癥狀： 如注意力不集中、 輕度意識模糊（confusion)、 抑郁（情緒低落） 耐力下降 頭痛。

24、,神經(jīng)學(xué)檢查正常，神經(jīng)學(xué)診斷試驗可有認(rèn)知功能失常。2、病因：血循環(huán)因子 如抗體、細(xì)胞因子：高效價ANA、dsDNA抗體、ESR ↑、C3、C4 ↓血清和CSF中的抗神經(jīng)原抗體、抗淋巴細(xì)胞抗體、 高效價IgG抗神經(jīng)原抗體與活動性CNS狼瘡相關(guān)。 抗核糖體P蛋白抗體與精神病或嚴(yán)重抑郁相關(guān)。,IL：如IL1，IL2，IL2受體，INF、 給予INF?、IL2、可引起纖維織炎癥狀； INF?、IL6

25、在CNS狼瘡時可以鞘內(nèi)合成。 認(rèn)知功能失常是慢性的，極少演變?yōu)橹旅腃NS狼瘡，其亞急性發(fā)作時，可用強的松 ?20mg/日治療，抗瘧藥也有效。,（十）認(rèn)知障礙,認(rèn)知功能失常指在思維、表達(dá)、記憶和操作方面出現(xiàn)困難。1、高達(dá)2/3的SLE病人有認(rèn)知功能失常；2、表現(xiàn)上有多種缺陷，有人將其分為急性和慢性兩型；3、認(rèn)知功能失常并不必然或經(jīng)常與情緒剌激及藥物有關(guān)；,4、以往的CNS狼瘡與認(rèn)知功能失常相關(guān)，提示遺留的CNS結(jié)疤或某

26、些其它與SLE有關(guān)的因素與本病有關(guān)；5、從未發(fā)生過SLE狼瘡的SLE病人比正常人群有較高的認(rèn)知功能失常發(fā)生率；6、與疾病活動、抗DNA抗體、抗淋巴細(xì)胞抗體、非局灶性CNS狼瘡和IgG類抗神經(jīng)原抗體有關(guān)；7、小劑量皮質(zhì)激素治療有效。,8、診斷方法： 心理衛(wèi)生評定表 如明尼蘇達(dá)多相個性調(diào)查表（MMPI）Minnesota Multiphasic Personality Inventory）,（十一）假性腦瘤

27、和腦積水,1、概念：假性腦瘤是沒有局灶性神經(jīng)學(xué)失常的一種良性顱內(nèi)高壓；2、臨床表現(xiàn)：頭痛、視神經(jīng)乳頭水腫、腦脊液生化和免疫學(xué)檢查正常；3、約半數(shù)有硬腦膜靜脈竇血栓形成，此外，可發(fā)生于激素治療，尤其是減量過快時；,4、多為嚴(yán)重的可致器官裒竭的疾病，多為抗磷脂抗體（+）或高凝狀態(tài)；5、治療： 皮質(zhì)激素 抗凝療法 抗血小板藥物,--周圍神經(jīng)、顱神經(jīng)、自主神經(jīng)--,（一）周圍神經(jīng),1、

28、發(fā)病率：不同程度，2％~21％ 多發(fā)性單神經(jīng)炎罕見，可為SLE的首發(fā)癥狀，有報道：23％（7/30）有腕管綜合征；2、病理機制：周圍神經(jīng)血管炎 病人常有CNS異常，CSF蛋白↑,3、診斷：神經(jīng)傳導(dǎo)時間 神經(jīng)活檢4、治療：多數(shù)對激素反應(yīng)好，少數(shù)對環(huán)磷酰胺和血漿置換反應(yīng)好；5、鑒別診斷：必須排除纖維肌痛癥和神經(jīng)根病。,（二）顱神經(jīng),1、發(fā)病率：3％~6%；2、多為一

29、過性，激素治療反應(yīng)好，多為眼神經(jīng)麻痺、三叉神經(jīng)痛、面癱；3、治療：卡馬西平,（三）自主神經(jīng),略,----機械性沉積----,冷球蛋白血癥和血粘滯性過高,（一）循環(huán)冷球蛋白血癥 1、發(fā)病率：5％~90%，但有臨床意義者罕見 2、臨床癥狀：精神混濁（Mental clouding）、頭暈、意識混濁； 3、治療： INF?、血漿置換和/或細(xì)胞毒藥物治療，療效優(yōu)于皮質(zhì)激素。,,（二）高粘綜合征 罕見，若有，可用血漿置換療

30、法。,鑒別診斷,（一）藥物對CNS的作用,1、皮質(zhì)類固醇：精神病、欣快感、情緒改變、無助感（helplessness）。注意：激素引起的精神病與SLE引起者很難鑒別，且可并存；2、抗瘧藥：罕見引起興奮和抽搐；3、消炎痛、托美丁、舒林酸 ：頭痛；,4、布洛芬：引起SLE特有的無菌性軟膜蛛網(wǎng)膜炎綜合征； 5、 NSAIDs和水楊酸鹽：耳鳴和意識混濁（尤其是老年人）6、抗高血壓藥：疲勞、抑郁 幾乎

31、所有上述藥物（包括皮質(zhì)類固醇）均可在短期內(nèi)撤除以確定因果關(guān)系。,（二）纖維肌痛（纖維織炎）,1、發(fā)病率：約20％的SLE病人滿足本病標(biāo)準(zhǔn)；2、臨床表現(xiàn)： 疲勞、肌痛、感覺異常、失眠和頭痛、意識混濁、抑郁。 SLE的纖維織炎與CNS-SLE癥狀很難鑒別。,3、注意事項： 纖維織炎可由激素減量引起（皮質(zhì)類固醇撤除綜合征）。 皮質(zhì)激素可以暫時緩解纖維織炎癥狀，從而使診斷更困難。4、治療：

32、 1）本病有自限性，故不要加大激素量治療； 2）可以用三環(huán)類抗抑郁藥調(diào)節(jié)； 3）理療；條件形成（conditining）；痛點注射。,（三）CNS感染,1、CNS感染的神經(jīng)學(xué)癥狀：昏睡、意識混濁、頭痛、頸痛、抽搐、精神病、發(fā)熱、有或無局灶性和彌漫性感覺與運動缺陷；2、SLE幾乎所有器官都有過感染的報道；3、易與CNS-SLE混淆的感染性疾病有： 結(jié)核、細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、單純皰疹腦炎、軟腦膜蛛網(wǎng)膜炎；,4、

33、要排除感染，最重要的是腰穿。 盡管CSF的細(xì)胞數(shù)↑也見于腦血管炎，但是，糖↓和G染色和/或培養(yǎng)對CNS感染有診斷價值；增強的CT或MRI有助于定位膿腫或局灶病變。5、治療： 當(dāng)培養(yǎng)結(jié)果未出來時，或為預(yù)防應(yīng)激反應(yīng)的Addisonian危象，應(yīng)采取如下措施： 首先用廣譜和/或多種能穿過血腦屏障的抗生素，此后皮質(zhì)激素加量。,（四）情緒調(diào)整（Emotional Adjustments Involved in

34、 Coping with SLE）,SLE病人可有生活方式調(diào)整和應(yīng)激反應(yīng)產(chǎn)生。 如伴或不伴焦慮、出汗、心悸、腹瀉、換氣過度等癥狀的反應(yīng)性抑郁在SLE病人的發(fā)生率增加，須與SLE的活動癥狀鑒別。,（五）與狼瘡無關(guān)的CNS癥狀,包括血管、感染、代謝、腫瘤、神經(jīng)學(xué)、精神病學(xué)方面的失常，其常類似CNS-SLE，且可與SLE并存，使神經(jīng)受損。 如：惡性高血壓可類似動脈造影的血管炎；硬膜下血腫可表現(xiàn)為SLE頭痛。 不要只想

35、到SLE而忽略了其它疾病。,（六）多發(fā)性硬化與狼瘡樣硬化（Lupus Sclerosis）,多發(fā)性硬化是一種自身免疫病，是慢性、復(fù)發(fā)性、脫髓鞘疾病。其某些表現(xiàn)如疲勞、無力和橫斷性脊髓炎與SLE難鑒別。兩者重迭時則叫“狼瘡樣硬化”。MIR有助于兩者鑒別，尤其是結(jié)合抗磷脂抗體。此外，家庭史也有助于鑒別。多發(fā)性硬化也可以有ANA（+）。,（七）水、電解質(zhì)失調(diào),低鉀、水中毒、低鈉、應(yīng)用抗利尿激素不當(dāng)綜合征（Syndrome of inap

36、propriate antidiuretic hormone ，SIADH）可以引起精神病。有腎病用利尿藥引起精神病的報道。常查血生化。,（八）人為疾病與非狼瘡ANA（+）,1、多見于自疑有SLE的青年女性；2、有精神病傾向的病人ANA（+）率高，少數(shù)有未下診斷的SLE；3、吩噻嗪類藥物（病人常常規(guī)應(yīng)用）可誘發(fā)陽性血清學(xué)變化，如ANA、抗淋巴細(xì)胞抗體、抗紅細(xì)胞抗體、低效價抗dsDNA抗體，但極少見SLE的臨床表現(xiàn)。,CNS-SLE

37、的臨床和實驗室估價,一般臨床檢查,一、病史：藥物史、頭痛、發(fā)熱、精力、行為改變、意識混濁、必要時家族史；二、體檢：完整的神經(jīng)學(xué)和精神病學(xué)檢查；三、實驗室檢查：如狼瘡抗凝象、 部分凝血活酶時間、 VDRL 抗心磷脂

38、抗體。,一般臨床檢查,必要時查血粘度、冷球蛋白、蛋白C、蛋白S、抗核糖體P抗體、抗神經(jīng)原抗體、二維超聲心動圖。 CSF：生化、免疫、G染色和培養(yǎng) 抗神經(jīng)原抗體、 寡克隆帶 白蛋白商（IgG:白蛋白比率） LE細(xì)胞偶見（+）_,3、神經(jīng)診斷學(xué)試驗：

39、 MRI CT PET 激發(fā)-反應(yīng)試驗 精神病學(xué)實驗（意識混 濁或OBS）4、其它：抗神經(jīng)膠質(zhì)抗體、抗神經(jīng)鞘髓磷脂抗體、抗神經(jīng)節(jié)段抗體； CSF查：補體、乳酸、cGMP、?2微球蛋白。,（一）CNS狼瘡的其它臨床實驗室檢查,抗核糖體P抗體,1、是抗核糖體P蛋白C末端區(qū)的抗體；2、陽性率：12％~28％的SLE病人，是最特異的

40、抗體之一；3、有報道：18/20例SLE引起的精神病本抗體（+），且與臨床病程相關(guān)；4、有報道：黑人、男性、抗Ro/SSA陽性率高；但未被進一步證實； 5、對CNS-SLE的特異性比抗神經(jīng)原抗體差，且通常不見于CSF中。,抗淋巴細(xì)胞抗體,1、對SLE非特異，可見于其它疾病，如感染、惡性腫瘤、炎癥性腸病和多發(fā)性硬化等；但本抗體的一個亞型可與神經(jīng)原起交叉么應(yīng)。2、本抗體（+）的SLE病人發(fā)熱、神經(jīng)精神癥狀、皮膚損害和血液學(xué)異常是最常

41、見的表現(xiàn)；,3、有報道：認(rèn)知失常與IgM類抗淋巴細(xì)胞毒抗體有關(guān)，這可能反映了有抗神經(jīng)原抗體亞型存在，因為本抗體能與抗神經(jīng)原抗體交叉反應(yīng)。4、有報道：本抗體的波動與SLE病人神經(jīng)精神受累的復(fù)發(fā)和緩解相關(guān)。,血清抗神經(jīng)原抗體,1、是見于腦腫瘤的血清抗體，在SLE，較之CSF中的本抗體而言，既不敏感，又不特異。2、但是，80％的CNS-SLE的IgG類抗神經(jīng)原抗體（+），而無CNS損害的SLE陽性率只有5％；3、 CSF中的IgG類抗神

42、經(jīng)原抗體與活動性CNS狼瘡相關(guān)。,,（二）CSF檢查,細(xì)胞計數(shù)、蛋白、糖和LE細(xì)胞,1、細(xì)胞?（6％~34％）和蛋白?（22％~50％）見于某些活動性CNS狼瘡，且蛋白?更常見；中性細(xì)胞顯著?應(yīng)懷疑腦缺血。2、糖很少?，約3％~8％；3、LE細(xì)胞偶見，是活動性CNS狼瘡的有力指征。,補體,1、急性CNS狼瘡C4 ?，但CSF中其很不穩(wěn)定，難測定，故未被證實；2、彌漫性CNS狼瘡C4可鞘內(nèi)合成，使其增高。,免疫球蛋白和免疫復(fù)合物,1

43、、IgG ?,若>6mg/dl，幾乎都提示CNS-SLE，但僅見于40％的病人； IgG:白蛋白比率（白蛋白商）>0.3約見于60％CNS病人，但也見于20％的SLE病人，故特異性差。有報道其見于1/3SLE病人，尤其是進行性腦病、橫貫性脊髓炎和偏癱病人。IgM和IgA則不一定?。2、CNS的IC ?見于約96％的病人。CIC ?約30％。,3、IgG、IgM和IgA值的?反映了神經(jīng)精神病的多克隆B細(xì)胞激活，并隨治療后好轉(zhuǎn)

44、，而白蛋白商則否。輕鏈（?、?）也能查出。CSF的異常免疫學(xué)發(fā)現(xiàn)與抗神經(jīng)原抗體或抗P抗體一起與彌漫性、復(fù)雜性CNS腦損害相關(guān)。,淋巴細(xì)胞毒抗體,CSF中冷反應(yīng)淋巴細(xì)胞毒抗體在CNS損害的SLE病人中陽性率增高。,抗神經(jīng)原抗體,1、陽性率：CNS-SLE血清陽性率為74％，而無CNS損害的SLE為11％；2、CSF中本抗體濃度是血清的8倍。,其它檢查,1、乳酸：CNS狼瘡CSF中值正常，但在細(xì)菌性腦（脊）髓膜炎中其值?；2、CNS-S

45、LE的CSF中：cGMP ?,與腦（脊）液淋巴細(xì)胞?相關(guān)，但不見于單純的狼瘡精神病。升高是非特異性的，可見于其它神經(jīng)?。?、大多數(shù)CNS-SLE病人抗DNA抗體和DNA-抗DNA免疫復(fù)合物?，另有報道：抗DNA、抗Ro和抗La ?；,4、CSF中?2微球蛋白?對CNS-SLE可能有特異性；5、CNS-SLE的CSF中的P物質(zhì)?，與對照組比較，尤多見于脊髓炎和抽搐病人；6、多克隆T細(xì)胞中，最常見的是CD4+細(xì)胞在CSF中增高；7、

46、SLE神經(jīng)精神病IL-6 ?,此外,IL-1、前列腺素E2、抗DNP抗體和抗磷脂抗體?。,小結(jié),1、當(dāng)懷疑SLE有CNS損害或合并感染時,應(yīng)做下列CSF檢查： 細(xì)胞計數(shù)和分類、糖和蛋白量、培養(yǎng)、G染色、LE細(xì)胞、“多發(fā)性硬化檢查”（包括寡克隆帶、蛋白電泳和免疫球蛋白合成指標(biāo)）和抗神經(jīng)原抗體。,2、細(xì)胞數(shù)?和蛋白?見于約1/3的CNS-SLE病人，提示急性炎癥；3、 “多發(fā)性硬化檢查”（+）提示免疫學(xué)活動，但不必然表明有

47、活動性CNS血管炎，高效價CSF-IgG抗神經(jīng)原抗體強烈提示有活動性CNS狼瘡。,,（三）腦影象學(xué),锝（Tc）靜態(tài)掃描和動態(tài)研究,锝（Tc）腦掃描通常無幫助。,CT,1、SLE病人因皮質(zhì)類固醇引起的腦皮質(zhì)萎縮發(fā)生率很高（27％~71％）；2、CT還可發(fā)現(xiàn)基底神經(jīng)節(jié)和腦室旁鈣化及硬膜下積液；3、盡管CT可以定位梗死位置，但至少20％有明確CNS癥狀的病人CT正常。,MRI,1、MRI:對局灶短缺性病變（如梗死）最敏感，而彌漫性CNS病

48、變可正常；2、某些類型的順磁性造影劑釓（Gd）可增強對比度，增加對腫瘤和炎癥診斷的敏感性。3、 T2影象的灰質(zhì)密度反映腦水腫（見于彌漫性病變?nèi)绯榇?、精神病、昏迷）；白質(zhì)高密度T2 與抗磷脂抗體相關(guān)。,MRI與CT的比較,1、MRI在檢測水腫、梗死和出血方面優(yōu)于CT；2、CT在檢測皮質(zhì)萎縮和顱骨骨折方面略優(yōu)于MRI；3、值得注意的是：25％~80％CNS，SLE病人，CT正常而MRI異常；4、SLE的CNS表現(xiàn)與其它原因引起的C

49、NS表現(xiàn)的MRI相似，因此限制了MRI的診斷特異性。,腦血管造影,1、本法可檢測非侵入性方法不能確診的血管炎和病變的血管供應(yīng)；2、SLE引起的血管炎通常侵犯小和中等大小的血管，大血管受侵罕見；3、MRI也可顯示血管炎損害。,PET（正電子發(fā)射計算機斷層成象）,1、是一種無創(chuàng)性的探索人腦生化過程的技術(shù)，是局部放射性活性濃度的體層圖象。2、CNS-SLE有15O2/C 15O2灌注缺陷；3、最常見的異常包括顳區(qū)和頂骨區(qū)的低代謝，許

50、多病人CT和MRI正常，PET異常隨治療而改善；4、PET異常與局限性認(rèn)知缺陷（localizable cognitive defects） 相關(guān),SPECT（單光子發(fā)射計算機斷層成象）,略,小結(jié),1、CT和MRI可確定解剖病理，兩者都有用。 MRI對局灶性梗死和出血較好，而CT則對腦萎縮和骨折較好；2、MRI和CT異常對SLE是非特異的，應(yīng)結(jié)合臨床和實驗室檢查以診斷CNS-SLE；3、PET和SPECT可以檢測灌注異常，但其可

51、能有也可能沒有臨床意義。,,（四）神經(jīng)電生理檢查,腦電圖（EEG）,1、SLE病人EEG異常常見，伴或不伴明顯的神經(jīng)學(xué)變化；2、臨床表現(xiàn)與腦電波變化間幾乎無關(guān)聯(lián)；3、慢波最常見；局灶性改變、側(cè)葉慢波（lateral slowing）或放電約43％；4、與SLE最相關(guān)的是?和?活動背景。,定量腦電圖,1、可檢測EEG不能檢測的皮質(zhì)功能失調(diào)；2、有報道在52例SLE的皮質(zhì)功能失調(diào)中，敏感性為87％，特異性為75％；3、系列檢測發(fā)現(xiàn)

52、，定量EEG隨治療而迅速好轉(zhuǎn)。,誘發(fā)電位,1、多篇報道的視覺、腦干聽覺、軀體感覺誘發(fā)電位結(jié)果互相抵觸；2、可能在檢測亞臨床和鑒別損害的新老區(qū)域方面有用。,小結(jié),1、EEG是非特異性的，大多數(shù)CNS-SLE和許多無CNS癥狀的病人均可異常；而有廣泛CNS損害的病人EEG可正常；2、彌漫型慢波或局灶型最常見；3、EEG有助于鑒別皮質(zhì)類固醇引起的精神病和CNS-SLE；4、定量EEG和誘發(fā)電位有待進一步研究。,,治 療,1、

53、急性、炎癥性、彌漫性病變激素用量至少應(yīng)相當(dāng)于強的松1mg/kg/d；也可靜脈用甲基強的松龍250-1000mg/d；2、地塞米松穿透血腦屏障的能力優(yōu)于其它皮質(zhì)類固醇；3、約25％的腦血管炎對皮質(zhì)類固醇反應(yīng)不好，有報道鞘內(nèi)注射地塞米松和MTX對難治性病人有效；4、環(huán)磷酰胺沖擊治療：0.75-1g/M2，每3~6周一次，共數(shù)月；也有報道用小劑量（500mg）沖擊有效；,5、對難治病例也可早期用血漿置換療法，短期內(nèi)可改善病情；6、有報

54、道：靜脈注射?球蛋白、高壓氧（治療認(rèn)知障礙）有效；7、當(dāng)疑有抗磷脂抗體綜合征時，可用抗血小板藥和抗凝療法；8、因過去炎癥和/或梗死引起的結(jié)疤，可用抗驚厥藥；9、精神癥狀治療略。,,總 結(jié),SLE神經(jīng)精神病變的臨床亞型（診斷和治療）,亞型： 腦血管炎 SLE中的發(fā)病率：10％ 典型的實驗室異常：CSF細(xì)胞?，蛋白?，抗神經(jīng)原抗體?；C3、C4?，抗DNA抗體?治療：大劑量皮質(zhì)類固醇靜脈給藥、有可能需用免

55、疫抑制劑,亞型：伴血栓栓塞的抗磷脂綜合癥SLE中的發(fā)病率：10％~20％典型的實驗室異常：CSF正常；MRI灶性梗死；BFP（+），APS （+）；治療：血小板拮抗劑、抗凝治療亞型：伴出血的抗磷脂綜合癥SLE中的發(fā)病率：2％典型的實驗室異常：APS （+）；MRI異常；凝血酶原?；血小板?治療：皮質(zhì)類固醇；補充凝血因子；輸血,亞型：血小板減少性紫癜SLE中的發(fā)病率：?1％典型的實驗室異常：溶血性貧血；血涂片；血小板?

56、；氮質(zhì)血癥；治療：皮質(zhì)類固醇；補充凝血因子；透析亞型：狼瘡性頭痛SLE中的發(fā)病率：15％典型的實驗室異常：APS （+）率?；雷諾氏征?治療：皮質(zhì)類固醇；血小板拮抗劑；偏頭痛治療,亞型：繼發(fā)于循環(huán)因子的疾病，包括“認(rèn)知障礙”SLE中的發(fā)病率：50％典型的實驗室異常：抗核糖體P蛋白抗體（15％）；抗DNA抗體，C3、C4?（50％）；CSF中抗神經(jīng)原抗體或LE細(xì)胞（+）；ESR?；或上述檢查都正常（50%)；神經(jīng)精神病學(xué)試

57、驗異常（80％）治療：皮質(zhì)類固醇；抗瘧藥；極少的病例用細(xì)胞毒藥物,亞型：器質(zhì)性腦綜合征（OBS）SLE中的發(fā)病率：10％典型的實驗室異常：CT和MRI見皮質(zhì)萎縮；神經(jīng)病學(xué)診斷及精神病學(xué)檢查異常治療：情緒支持；排除藥物毒性或其它CNS病亞型：冷球蛋白血癥SLE中的發(fā)病率：8%治療：皮質(zhì)類固醇；透析；?干擾素；細(xì)胞毒物,亞型：血粘度增高SLE中的發(fā)病率：?1％典型的實驗室異常：血粘度>4治療：皮質(zhì)類固醇；透析；細(xì)

58、胞毒藥物亞型：纖維肌痛SLE中的發(fā)病率：10％~20％典型的實驗室異常：CSF中P物質(zhì)?（?）治療：NSAIDs；咨詢；理療,亞型：CNS感染SLE中的發(fā)病率：1％典型的實驗室異常：CSF：培養(yǎng)（+）；G染色；細(xì)胞數(shù)?；蛋白?和/或葡萄糖?治療：抗菌素,狼瘡腦脊髓病診斷流程圖,一、發(fā)熱伴CNS癥狀,腰穿加培養(yǎng)： 培養(yǎng)（+）或CSF葡萄糖??抗菌素 培養(yǎng)（-） ?如CSF的細(xì)胞數(shù)?、蛋白?、IgG?、IgG抗

59、神經(jīng)原抗體??、寡克隆帶、LE細(xì)胞（+），血清抗神經(jīng)原抗體?，MRI彌漫性異常（以下簡稱腦炎征）?診斷并治療狼瘡腦炎,二、抽搐,1、局灶性：腰穿、EEG、APS、藥物、酒精中毒（ETOH HX） 如有腦炎征?診斷并治療狼瘡腦炎 如APS（+） ?抗血小板藥、抗凝2、彌漫性：腰穿、EEG、藥物、酒精中毒 如有腦炎征?診斷并治療狼瘡腦炎 如腰穿（-）EEG（+） ?抗癲癇藥

60、,三、頭痛,查APS、雷諾氏征、偏頭痛 如偏頭痛（+）或有雷諾氏征?按偏頭痛處理 處理無效：做腰穿、MRI、血清抗神經(jīng)原抗體 如有腦炎征?診斷并治療狼瘡腦炎 如都（-）?謹(jǐn)慎使用小劑量皮質(zhì)類固醇,四、精神狀態(tài)變化,1、精神病?做腰穿、抗核糖體P抗體、藥物史、MRI?如有腦炎征?診斷并治療狼瘡腦炎2、木僵、昏迷?做腰穿、EEG、MRI、抗P抗體： 如有腦炎征

61、?診斷并治療狼瘡腦炎 如都（-）?尋找非SLE病因,3、認(rèn)知障礙（1）MRI、精神病學(xué)檢查、藥物史、纖維織炎、抑郁??如（+）且為活動性SLE?按SLE處理?（2）活動性SLE的臨床實驗室檢查??如（+）為OBS（慢性）?支持療法；若纖維織炎和抑郁（+）?抗抑郁藥,（3）冷球蛋白、粘度、抗P抗體、血清抗神經(jīng)原抗體 如纖維織炎和抑郁（+）?抗抑郁藥 如藥物、酒精中毒（+）?撤藥

62、如粘度??治療高粘度 如冷球蛋白（+）?治療冷球蛋白血癥,五、卒中,查APS、MRI，如MRI有指征?做腰穿 如有腦炎征?診斷并治療狼瘡腦炎 如APS（+）、腰穿（-）、灶性MRI異常?抗血小板藥、抗凝 如全部（-）?尋找非SLE卒中病因,六、脊髓炎,腰穿、腦和脊髓MRI、APS 如有腦炎征?診斷并治療狼瘡腦炎 如CSF培養(yǎng)（+）?抗菌素 如APS（+）??