失血性休克的護理查房

1、一例下肢毀損傷失血性休克患者的護理查房EICU吳霞主要內(nèi)容病史匯報護理問題護理措施病史匯報患者郭某某，男性，40歲，因“外傷致右下肢疼痛出血，活動受限3小時”于2017092707：15入院。入院時患者神志清，精神萎靡，皮膚濕冷，右下肢損傷處持續(xù)出血嚴重。HR92次分，BP8050mmHg，SP02100%，f20次分，T35.8℃。入科后立即給予深靜脈置管、補液輸血擴容、鎮(zhèn)痛、局部清創(chuàng)縫合、加壓包扎止血等治療。病史匯報X線示右脛腓骨粉

2、碎性骨折，周圍軟組織挫裂傷。顱腦CT未見明顯出血。病史匯報入科診斷：右小腿毀損傷皮膚及軟組織挫裂傷右脛腓骨粉碎性開放性骨折失血性休克08:30護送患者至手術(shù)室。13:00返回病房，在全麻下行右脛腓骨骨折外固定支架固定神經(jīng)血管探查修復(fù)VSD覆蓋術(shù)。術(shù)中出血量1600ml，輸血量1900ml。毀損傷的概念毀損傷是指嚴重開放性損傷伴血管、神經(jīng)斷裂。休克的病因及分類按病因分類1.低血容量性休克2.感染性休克3.心源性休克4.神經(jīng)源性休克5.過敏

3、性休克輔助檢查血氣分析：PH7.251乳酸11.7mmolL。血常規(guī)：白細胞10.4109L中性粒細胞82.1%，紅細胞1.41012L，血紅蛋白43gL血小板59109L，白蛋白8gL。凝血全套：纖維蛋白原0.86gL部分活化凝血酶原時間87.8秒。治療要點主要治療機械通氣補液、輸血、抗休克抗感染、鎮(zhèn)痛、糾正凝血功能異常維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定護理問題主要問題生命體征的改變潛在嚴重并發(fā)癥VSD有效引流感染低效型呼吸型態(tài)其他問題DIC深靜脈血栓壓

4、力性損傷生命體征的觀察密切監(jiān)測神志、瞳孔的變化，鎮(zhèn)靜藥物使用時每日喚醒去甲腎上腺素持續(xù)泵入，根據(jù)血壓的變化調(diào)整藥物的劑動態(tài)監(jiān)測體溫的變化，及時匯報，遵醫(yī)囑用藥生命體征的觀察分析潛在的嚴重并發(fā)癥？外傷患者的演變性？骨筋膜室綜合癥脂肪栓塞血栓栓塞空氣栓塞病情演變092714：00患者神志模糊，末梢血運差，肢端濕冷，患肢足背動脈微弱。去甲腎上腺素以140ugmin靜脈泵入，氣管插管接呼吸機以IPPV方式通氣。HR150次分，BP7340mmH

5、g，SPO2100%，T36.0℃。右下肢明顯腫脹、術(shù)處滲血明顯，VSD每小時引流150ml鮮紅色液體。VSD引流的觀察根據(jù)各導(dǎo)管所在的部位和名稱做好標志，貼上標簽并與相應(yīng)的裝置連接固定并做好二次固定。保持引流管通暢，防止引流管打折、堵塞和受壓定期更換負壓引流裝置的引流管，保持無菌操作注意觀察引流管傷口及周圍皮膚的情況，觀察VSD覆蓋處有無滲血，引流液的顏色、性狀和引流量如果創(chuàng)面潮濕、薄膜及泡沫隆起，觸摸無硬實感，薄膜下出現(xiàn)積液，排除引

6、流管堵塞，檢查中心負壓表，引流管接頭有無漏氣、管道有無受壓、折疊。引流量、沖洗速度、負壓術(shù)后數(shù)小時生命體征不穩(wěn)定VSD引流欠佳患肢腫脹加劇立即匯報醫(yī)生。引流不暢？持續(xù)性出血？如何觀察判斷：匯報血壓顏色骨筋膜綜合征？休克指數(shù)休克指數(shù)=脈率收縮壓0.5為正常=1為輕度休克，失血量20%30%＞1為休克＞1.5為嚴重休克，失血30%50%＞2為重度休克。失血＞50%預(yù)防并發(fā)癥——骨筋膜室高壓預(yù)防并發(fā)癥——骨筋膜室高壓處理措施結(jié)果：持續(xù)性活動性

7、出血輸血量3400ml降低VSD引流壓力，保持持續(xù)引流護理措施大量輸血的問題和護理何謂大量輸血大量輸血是指24內(nèi)輸血量超過患者自身血容量的1到1.5倍，或1小時內(nèi)輸血大于12的自身血容量，或輸血速度大于1.5ml（kg.min）[1]大量輸血規(guī)范？成分、比例、順序、速度死亡三角：低體溫、酸中毒、DIC[1]大量輸血現(xiàn)狀調(diào)研協(xié)作組楊江存徐永剛孫楊.大量輸血指導(dǎo)方案[J].中國輸血雜志201225(07):617621病情演變092815:

8、00患者SPO2下降至90%，機械通氣參數(shù)IPPV模式，VT480ml，F(xiàn)IO240%f18次min。低效性呼吸的觀察氣管插管接呼吸機機械通氣中，密切觀察患者的呼吸頻率、節(jié)律、深度及指脈氧的變化。遵醫(yī)囑必要時抽動脈血查血氣分析，觀察缺氧狀況是否得到改善，根據(jù)血氣分析的結(jié)果調(diào)節(jié)呼吸機參數(shù)。按需吸痰，適宜的氣道濕化，保持氣道通暢。床頭抬高3045度，嚴格無菌操作原則。氧合下降90%——氣胸？栓塞？患者SPO2較前明顯下降呼吸機反饋參數(shù)VT有

9、所下降評估人工氣道在位通暢聽診左肺呼吸音偏低處理措施提高FIO2至60%急查胸片顯示左側(cè)氣胸立即床邊行左側(cè)胸腔閉式引流術(shù)，胸管接水封瓶進行閉式引流，可見氣泡溢出及水柱波動。如果發(fā)生肺栓塞，搶救預(yù)案？休克嚴重并發(fā)癥DIC嚴重者全身皮膚、粘膜明顯發(fā)紺，四肢濕冷、脈搏微弱、血壓測不出、尿少或無尿。若皮膚、黏膜出現(xiàn)瘀斑或鼻腔、牙齦、內(nèi)臟出血，則提示并發(fā)DIC。若出現(xiàn)進行性呼吸困難、煩躁、發(fā)紺，給氧但不能改善呼吸狀態(tài)，則提示并發(fā)ARDS。感染的觀

10、察和預(yù)防嚴格無菌操作，加強手衛(wèi)生，做好各個導(dǎo)管的護理加強基礎(chǔ)護理如氣管插管護理、深靜脈護理、尿道口護理遵醫(yī)囑使用抗生素，并觀察用藥后的療效持續(xù)監(jiān)測體溫的變化遵醫(yī)囑留取血培養(yǎng)、痰培養(yǎng)等感染的觀察和預(yù)防該患者如何做？床邊換藥體溫持續(xù)監(jiān)測與抗生素使用時間的調(diào)整并觀察用藥后的療效遵醫(yī)囑留取血培養(yǎng)、痰培養(yǎng)等預(yù)防并發(fā)癥——下肢深靜脈血栓預(yù)防并發(fā)癥——下肢深靜脈血栓避免行下肢靜脈穿刺健肢主動運動彈力襪預(yù)防并發(fā)癥——壓瘡臥氣墊床、床單元干燥、平整定時更

11、換體位，合理使用三角枕各班檢查皮膚情況病情演變0928患者神志尚清，鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛中，能遵囑動作，雙側(cè)足趾有活動，雙側(cè)足背動脈搏動可，氣管插管接呼吸機以PSV方式通氣，去甲腎上腺素以16ugmin靜脈泵入，心電監(jiān)護示HR：85次分，BP15279mmHg，SPO2100%，T39.1℃。輸血量1600ml，每兩小時尿量在200ml左右。輔助檢查血常規(guī)病情演變1002拔除氣管插管，拔管后能自行咳嗽咳痰，呼吸平穩(wěn)，心電監(jiān)護示：HR61次分，BP1