婦產(chǎn)科急癥的救治

1、婦產(chǎn)科急癥的處理1漳州衛(wèi)生職業(yè)學(xué)院護(hù)理系助產(chǎn)教研室陳惠娟婦產(chǎn)科急癥的診救基礎(chǔ)2婦產(chǎn)科急癥：是指婦女生殖器官發(fā)生嚴(yán)重傷病或原有的疾病突然惡化，引起一個或數(shù)個重要器官、系統(tǒng)（如腦、心、肺、腎、血液等)的強(qiáng)烈反應(yīng)，威脅生命安全的緊急狀態(tài)。對于此類急癥的救治必須在短時間內(nèi)達(dá)到救命與治病的雙重目的。主要內(nèi)容3一、女性生殖系統(tǒng)的解剖特點(diǎn)二、婦產(chǎn)科診救須知三、婦產(chǎn)科急癥的診救原則四、婦產(chǎn)科病人急診后送的特殊要求五、產(chǎn)科急癥六、孕產(chǎn)期外傷的急救與運(yùn)送七

2、、婦科急癥一、女性生殖系統(tǒng)的解剖特點(diǎn)41、血供豐富、出血急、病程兇險而危重；2、腔、隙、陷窩多，易感染；3、盆底松弛；4、外傷機(jī)會多。二、婦產(chǎn)科診救須知51.涉及法律的注意事項(xiàng)婦產(chǎn)科急癥常涉及到法律糾紛或個人隱私、名譽(yù)等問題。為保護(hù)傷病對象，接診時須有家屬或相關(guān)人員（公安、法院）陪同，并在搶救室進(jìn)行診治。6應(yīng)嚴(yán)格保密，根據(jù)情況，謹(jǐn)慎嚴(yán)密地保護(hù)現(xiàn)場，收集、保留重要證據(jù)、標(biāo)本及傷口情況；陰道或傷口內(nèi)異物種類及部位，如遭性強(qiáng)暴應(yīng)注意記錄陰道內(nèi)

3、及口腔內(nèi)傷口情況，殘存精液，注意罪犯異物的保留。72.注意保護(hù)性醫(yī)療制度搶救人員必須謹(jǐn)言慎行，有時患者雖處于休克狀態(tài)或極度虛弱，但常常神志清醒，切不可議論病情與預(yù)后，或談及對搶救不利之言。非搶救需要，應(yīng)盡量少說話，以免產(chǎn)生不必要的麻煩。83.搶救工作應(yīng)緊張有序地進(jìn)行搶救措施應(yīng)快速、有效、井然有序、切不可忙亂、慌張或拖延觀望。4.做好記錄檢查的重要結(jié)果、搶救措施、方法、效果均須記錄，以便繼續(xù)治療單位參考。95.交待有關(guān)事項(xiàng)向家屬交待病情，

4、重點(diǎn)說明病情的嚴(yán)重程度及初步救治情況，但切勿輕易作出預(yù)后判斷，尤其是生死的斷言。三、婦產(chǎn)科急癥的診救原則101.婦產(chǎn)科重危急癥病人診治首先應(yīng)救命接診時應(yīng)立即檢查生命體征及器官的功能情況如血壓、脈搏、呼吸、體溫、神志、體位等，并盡快投入搶救程序。112.辨明主次生命安全與局部病情之間關(guān)系復(fù)雜，醫(yī)師既要慎重考慮又應(yīng)當(dāng)機(jī)立斷，要認(rèn)真掌握全身與局部的輕重主次，合理地在救命的基礎(chǔ)上達(dá)到治病的目的。3.沉著應(yīng)對、切忌慌亂搶救時間緊迫，切忌游移拖延、

5、驚慌失措。若病情危急，經(jīng)初步處理后，應(yīng)迅速轉(zhuǎn)送就近醫(yī)院以免貽誤搶救時機(jī)。四、婦產(chǎn)科病人急診后送的特殊要求121、熟知婦產(chǎn)科有關(guān)急、重癥可能在途中發(fā)生的變化，以及正確的應(yīng)對措施。2、轉(zhuǎn)運(yùn)途中應(yīng)注意患者的神態(tài)、面色、主訴、輸液及吸氧管是否通暢、是否繼續(xù)出血、生命體征情況；注意病情變化并隨時做好進(jìn)行搶救的準(zhǔn)備。安全而及時的轉(zhuǎn)運(yùn)是拯救病人生命的關(guān)鍵，對病人高度的責(zé)任感，爭分奪秒的搶救意識，對婦產(chǎn)科急癥的救治人員尤為重要。五、產(chǎn)科急癥13產(chǎn)科急癥

6、特指發(fā)生在孕期、產(chǎn)期、分娩期和產(chǎn)褥期，嚴(yán)重威脅孕產(chǎn)婦和嬰兒生命的突發(fā)危急病癥。產(chǎn)科急癥具有發(fā)病急且重的特點(diǎn)，病情的發(fā)展也很快。14(一）產(chǎn)科出血性疾病15一）流產(chǎn)1、自然流產(chǎn)2、先兆流產(chǎn)3、難免流產(chǎn)4、不全流產(chǎn)5、完全流產(chǎn)6、稽留流產(chǎn)7、感染性流8、習(xí)慣性流產(chǎn)16二）滋養(yǎng)細(xì)胞疾病三）前置胎盤四）胎盤早剝五）產(chǎn)后出血（二）急腹癥17一）異位妊娠二）子宮破裂（三）產(chǎn)科失血性休克18由于各種產(chǎn)科原因造成失血量過多，有效循環(huán)血量減少，組織灌注量

7、減少，缺血、缺氧，導(dǎo)致主要器官廣泛受損而造成的綜合征。轉(zhuǎn)診前（院前）處理19（1）開放靜脈通道（2）出血部位壓迫（3）宮縮劑應(yīng)用應(yīng)慎重（4）向家屬交待病情（5）準(zhǔn)備血源(四）妊高征子癇20妊高征(妊娠期高血壓疾病):在妊娠20周以后發(fā)生，以水腫、高血壓、蛋白尿?yàn)楸憩F(xiàn)的綜合征。嚴(yán)重者發(fā)生抽搐、昏迷及重要器官功能衰竭.本病是產(chǎn)科最常見的并發(fā)癥，也是導(dǎo)致孕產(chǎn)婦與圍生兒病率及死亡率增加的最常見原因。（五）孕產(chǎn)期外傷211產(chǎn)傷系指因產(chǎn)科原因（胎位

8、異常，頭盆不稱或產(chǎn)科手術(shù)操作粗暴造成生殖道及其周圍臟器的創(chuàng)傷）。2非產(chǎn)傷孕期因跌倒、撞擊、車禍、沖打等原因造成的創(chuàng)傷，無論傷及或未傷及生殖道均稱之為非產(chǎn)傷。孕產(chǎn)期外傷的特點(diǎn)22（一）外傷的發(fā)生率較非孕期增加，因?yàn)槿焉镒訉m逐月增大，腹部前凸，身體重心前移，體形笨重，步態(tài)多不穩(wěn)，摔倒和碰撞的機(jī)會增加。（二）受傷部位產(chǎn)傷發(fā)生在生殖道，延伸至臨近器官者少見，而非產(chǎn)傷可發(fā)生在全身任一個部位（包括生殖道），但以盆腹部外傷為多見。（三）對妊娠和分娩的

9、影響孕晚期的盆腹部非產(chǎn)傷，即使未直接傷及生殖道，亦可因外力的傳導(dǎo)，而間接地?fù)p傷生殖道，影響妊娠和分娩，引起流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎盤早剝、失血性休克、胎兒窘迫、死胎等。2324（四）對孕產(chǎn)婦重要臟器的影響孕產(chǎn)期多系統(tǒng)發(fā)生了變化。孕期的負(fù)荷已較非孕期大增，故在受到外傷時，其儲備功能已被耗盡而發(fā)生功能衰竭。（五）出血量妊娠子宮對下腔靜脈的壓迫，盆腹腔的淤血，可使骨盆與生殖道外傷時的出血較非孕期為多。孕產(chǎn)期外傷的急救與運(yùn)送25孕產(chǎn)期嚴(yán)重創(chuàng)傷多有致命的臟

10、器和系統(tǒng)的損傷母兒的存活與否常取決于能否在短時間內(nèi)獲得有效救治而搶救的成功率又與現(xiàn)場的急救、傷情的正確判斷和及時的治療密切相關(guān)。所以，孕產(chǎn)婦的現(xiàn)場急救和運(yùn)送尤為重要。26一.現(xiàn)場急救1.做好救治中的ABCA(維持氣道通暢)B(保證傷員的呼吸和換氣)；C(開放兩條輸液通道)。大量出血者，必須根據(jù)不同的出血情況應(yīng)用不同的方法止血(如：加壓包扎、填塞出血創(chuàng)口后包扎、止血帶止血等)。272.傷口的緊急處理對開放性傷口有臟器脫出者，除非脫出過多，

11、不回納無法包扎者，一般不作回納，可用大塊鹽水紗布覆蓋，扣上大小合適的碗或盆后包扎，以免增加感染機(jī)會。3.骨折固定對骨折、關(guān)節(jié)傷、大面積軟組織傷，都要用夾板固定，以免運(yùn)送中骨折處關(guān)節(jié)移位，造成繼發(fā)性損傷，或骨髓內(nèi)脂肪釋放，停留在小動脈處，發(fā)生脂肪栓塞。4.避免使用止痛藥對嚴(yán)重外傷有劇烈疼痛者，在診斷未明確以前，應(yīng)盡量避免用鎮(zhèn)痛劑。28傷員的運(yùn)送29傷員經(jīng)就地緊急搶救后，應(yīng)迅速轉(zhuǎn)運(yùn)。1對重傷孕產(chǎn)婦，均應(yīng)使用擔(dān)架或抬床運(yùn)送，須墊高孕婦的右腰臀

12、部，使其取半斜向左側(cè)臥位，將擔(dān)架或抬床凡在救護(hù)車上。2轉(zhuǎn)運(yùn)前聽一次胎心，并在轉(zhuǎn)運(yùn)中吸氧。對改善母兒預(yù)后有幫助。3在轉(zhuǎn)運(yùn)中禁止使用血管收縮劑，以免減少子宮血流量，加重胎兒的缺血缺氧。六、婦科急癥301.陰道流血2.卵巢腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)3.卵巢破裂4.婦科外傷1.性行為所致的創(chuàng)傷31原因1.正常夫婦性行為所致的裂傷2.新婚處女膜會陰裂傷3.更年期性交陰道、肛腸裂傷32診斷1有性交史。2陰道流血色鮮紅伴疼痛。3局部見不同形態(tài)、不同程度的損傷。4內(nèi)診

13、檢查：陰道壁或后穹隆處有“一字形”或新月形傷口。2.強(qiáng)奸、性虐待所致的創(chuàng)傷33原因罪犯所為，強(qiáng)奸和性虐待所致的創(chuàng)傷對婦女的危害甚大。3.外陰陰道血腫34病因1.意外事故撞擊；2.高位跌下騎跨或摔倒挫傷；3.產(chǎn)后傷口縫合不佳或留有死腔，引起靜脈裂傷流血。臨床表現(xiàn)因受傷部位、性質(zhì)、深淺、累積的范圍大小和就診的時間早晚不同而表現(xiàn)各異。若皮下血管破裂則血液在疏松的組織中迅速蔓延在外陰或陰道內(nèi)均可形成血腫。多見于左右陰唇及陰道壁亦可見于陰蒂、陰阜

14、等部位。一般直徑在10cm左右，表面青紫、發(fā)亮、張力高。3536搶救1.注意觀察血壓、脈搏的變化，失血嚴(yán)重時，首先抗休克治療并輸血。2.新鮮的局部損傷應(yīng)尋找出血點(diǎn)，壓迫或結(jié)扎止血。3.若血腫在4~5cm以下時，消毒后，用丁字帶加壓、沙袋固定壓迫。經(jīng)緊急處理后應(yīng)迅速轉(zhuǎn)至醫(yī)院進(jìn)一步治療。4、騎跨摔跌傷37病因騎車、跨越硬的障礙物（如椅背、欄桿、翻越建筑物、摔跌等）致外陰、陰道損傷。臨床表現(xiàn)1.立即出現(xiàn)患處流血，陰部劇烈疼痛。2.受傷部位皮膚

15、裂開出血，如傷及陰蒂或深入陰道后穹隆，可發(fā)生大量出血，甚至休克。38搶救與治療1.測血壓、脈搏，注意失血情況及全身情況變化；失血嚴(yán)重時，立即行抗休克治療。2.詳細(xì)檢查受傷部位，如有異物進(jìn)行清創(chuàng)。3.活動性出血部位查找出血點(diǎn)，壓迫止血后立即轉(zhuǎn)至醫(yī)院進(jìn)一步治療。附：討論病例（1）39女患，22歲，農(nóng)民病史:患者于200年月日8：30分以“停經(jīng)40周，腰酸.腹部不適，見紅一日”為主訴，到某二級醫(yī)院（縣婦幼保健院）婦產(chǎn)科就診該患既往月經(jīng)規(guī)律，末

16、次月經(jīng)（農(nóng)歷），孕期經(jīng)過順利，一天前見紅，伴腰酸，腹部不適感，來院。既往史：平素健康，否認(rèn)疾病史。40入院查體：發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清晰，無貧血外觀。Bp:11070mmHgp:84次分，R:18次分，T:36.4C。心肺檢查正常。宮高：34cm腹圍：92cm，（宮縮情況無記載），胎心率：140次分，內(nèi)診檢查：宮頸消失，宮口開大3.5cm，頭先露S3，骨盆測量未見異常。B超：BPD:8.6cmAFV:4.2cmFL:6.9cmPL:

17、III級。臍帶繞頸3周。血常規(guī)：Hb:134gLRBC:4.01012L。尿常規(guī)：正常。41分娩經(jīng)過：患者入院后，入待產(chǎn)室監(jiān)護(hù)待產(chǎn)。9:30自然破水。查聽胎心，查宮口11:00宮縮：10秒5~10分，給縮宮素2.5u5%葡萄糖500ml(7~8滴分)ivgtt。11:30胎心率:132次分，宮縮：20秒4~5分？4212：00胎心率:140次分，宮縮：30秒4~5分12：30縮宮素滴速調(diào)至10~15滴分，宮縮：30秒3分13：00654

18、220mgiv，胎心率:132次分，宮縮：30秒2~3分？宮口開大7cms2。13:30縮宮素滴速調(diào)至20~25滴分，宮縮：30秒2~3分宮口開全s2。14:00行會陰側(cè)切術(shù)以枕左前位分娩一活女嬰，體重：3000g1分鐘Apgar評分：9分5分鐘:10分。14:10胎盤完整剝離，查陰道有活動性出血，宮頸2點(diǎn)位有長3cm裂傷行間斷縫合5針檢查子宮收縮尚好陰道仍有活動性出血請主任會診。434414:30自述周身發(fā)冷無其他不適.神志清語言明無

19、明顯貧血外觀.Bp:11070mmHgp:80次分，宮頸裂傷處已縫合，有少量活動性出血，縫合止血后，宮腔仍有活動性出血。囑開放靜脈通道靜點(diǎn)生理鹽水706代血漿地塞米松10mg向家屬交待病情做血常規(guī)血交叉?zhèn)溲ㄈタh醫(yī)院買血）行側(cè)切術(shù)創(chuàng)縫合。血常規(guī)回報:Hb:98gL。4515:30宮底臍下1cm，此時累計出血約400ml。16：00側(cè)切處常規(guī)縫合后檢查陰道子宮腔仍有血液流出色暗紅子宮收縮欠佳，給予按摩子宮、宮腔填塞。陰道仍有暗紅色血流出，

20、開始時有凝血塊逐漸出現(xiàn)血不凝患者主訴:發(fā)冷呼吸困難。查體：Bp:9050mmHgp:90次分，呈貧血外觀口唇蒼白左上肢靜脈穿刺部位有出血考慮DIC傾向，給予肝素2ml靜點(diǎn)。累計出血量約1800ml，再次交待病情，建議切除子宮。464716:40~17:20家屬同意后，在輸血前提下于硬膜外麻醉下行次全子宮切除術(shù)，術(shù)中見:子宮色蒼白，約新生兒頭大小，質(zhì)軟，收縮不良，按摩子宮，結(jié)扎子宮動.靜脈后，子宮仍不收縮，陰道有暗紅色血液流出，血液不凝，

21、立即行次全子宮切除術(shù)。術(shù)中關(guān)腹后，患者出現(xiàn)血壓，脈博測不清，呼吸微弱，喚之不醒，繼而呼吸停止，瞳口散大，給予胸外按壓，搶救無效，于17：20死亡。48術(shù)中輸入706代血漿500ml，生理鹽水500ml，輸血400ml。討論問題：1、該患的死亡原因是？2、醫(yī)生的失誤有？3、應(yīng)吸取的教訓(xùn)？491該患的死亡診斷(1)妊娠405周孕1產(chǎn)1枕左前位(2)軟產(chǎn)道（宮頸？）裂傷(3)產(chǎn)后出血(4)失血性休克，DIC(5)多器官功能衰竭2、醫(yī)生的失誤(

22、1)錯誤應(yīng)用縮宮素(2)軟產(chǎn)道裂傷后，未能有效止血。(3)產(chǎn)后出血，抗休克治療不及時。50513本病例應(yīng)吸取的教訓(xùn)(1)縮宮素應(yīng)用不當(dāng)(滴速或濃度不適當(dāng)？)造成過強(qiáng)宮縮，致宮頸裂傷，失血性休克。故應(yīng)合理、正確使用縮宮素，杜絕濫用。(2)醫(yī)生對產(chǎn)后出血缺乏高度的警覺，抗休克治療不利、輸血不及時(產(chǎn)科單位不具備輸血條件)。產(chǎn)科大出血時應(yīng)抓緊時機(jī)積極處理，避免休克進(jìn)入頑固期—發(fā)生DIC而危及產(chǎn)婦生命。52本病例死亡原因分析該產(chǎn)婦既往健康，無器

23、質(zhì)性疾病，孕期經(jīng)過順例。入院后自然破水，“因?qū)m縮乏力”，行縮宮素治療調(diào)整宮縮，因縮宮素使用（滴速或濃度）不當(dāng)，導(dǎo)致強(qiáng)力宮縮—致宮頸裂傷—失血性休克。且輸血不及時（因該產(chǎn)科單位無血庫，需到外院買血，故直至患者死亡，僅輸血400ml）。患者終因失血性休克失代償，繼發(fā)DIC多臟器功能衰竭而死亡。小結(jié)53婦產(chǎn)科急癥，病因復(fù)雜、病情兇險、可涉及多個器官或系統(tǒng)。因此，搶救過程不容有絲毫的疏忽大意，否則可能導(dǎo)致患者(母兒)死亡的結(jié)局。參與搶救的醫(yī)師，

24、必須認(rèn)真學(xué)習(xí)、熟悉并掌握女性解剖學(xué)和急重癥的病理特點(diǎn)，拓寬知識面，正確處理之。應(yīng)掌握婦產(chǎn)科診救須知的內(nèi)容掌握婦產(chǎn)科急癥的診救原則及婦產(chǎn)科病人急診后送的特殊要求。以平和的心態(tài)，沉著應(yīng)對每一位急診患者。向家屬交待病情時，應(yīng)注重分寸、尺度及運(yùn)用語言的藝術(shù)性。搶救措施應(yīng)快速、有效、井然有序，切記謹(jǐn)言慎行，以確保搶救的成功和醫(yī)療安全。5455THINKSFYOUATTENTION!附：討論病例（2）56女患，29歲，已婚。因停經(jīng)295周，陰道大量

25、流血30余分鐘急診入院。Lmp:200年3月31日，無明顯早孕反應(yīng)，停經(jīng)5個月時感胎動，孕期無特殊不適，始終未行產(chǎn)科檢查。入院前在勞動時，突然出現(xiàn)陰道大量流血，伴下腹部輕微不適，急來醫(yī)院。既往史、個人史、家族史均無特殊?；橛罚?2歲結(jié)婚，孕5產(chǎn)1，否認(rèn)產(chǎn)后出血及感染病史。57體格檢查：T:37CP:81次分，R:22次分，Bp:11080mmHg。發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，全身皮膚，粘膜無異常，頭頸、心、肺均未見異常。腹部膨隆約孕6個月，肝

26、脾未觸及。脊柱、四肢無異常。產(chǎn)科檢查：子宮底位于臍上一橫指，可觸及敏感宮縮，橫位，胎心率，102次分，較弱。陰道檢查（在開放靜脈通道下進(jìn)行）：病人內(nèi)褲血染，外陰血跡，陰道內(nèi)血塊約200ml，宮口開大6cm胎膜已破，胎兒一手及組織物嵌頓于宮頸口，可見血液自宮頸口溢出。58化驗(yàn)：Hb:100gLRBC:3.281012LWBC:10.8109LPTL:127109L。凝血功能正常。B超檢查：胎兒橫位，胎心率：82次分，胎盤位于子宮左側(cè)壁下段

27、，延伸至宮頸口。陰道檢查過程中，宮縮轉(zhuǎn)強(qiáng)，腹部聽診胎心音消失，宮口開大約8cm。討論問題：1該患診斷應(yīng)該考慮…疾?。?正確診斷應(yīng)為：59妊娠295周孕5產(chǎn)1完全性前置胎盤；死胎輕度貧血60補(bǔ)充：處置：即行碎胎術(shù)。胎兒、胎盤排出后陰道有大量血液流出。子宮收縮好，檢查軟產(chǎn)道發(fā)現(xiàn)宮頸3點(diǎn)處裂傷，頂端達(dá)側(cè)穹隆，給予宮頸縫合后，仍有大量血液自宮腔涌出，病人出現(xiàn)早期休克表現(xiàn)，懷疑子宮破裂，在抗休克的同時行開腹探查：術(shù)中發(fā)現(xiàn)左側(cè)闊韌帶出現(xiàn)一大血腫，切

28、開血腫探查：發(fā)現(xiàn)宮頸裂傷延及子宮下段，在胎盤剝離面發(fā)現(xiàn)宮頸裂傷口約7cm邊緣參差不齊，組織較脆，行保留卵巢的子宮全切術(shù)。61討論問題：醫(yī)生的處置正確否？分析：1病史：病人為經(jīng)產(chǎn)婦，有5次妊娠史（G5P1A4），停經(jīng)295周，出現(xiàn)無痛性陰道流血，診斷首先應(yīng)考慮是否存在前置胎盤。應(yīng)指出：超聲檢查胎盤定位準(zhǔn)確率可高達(dá)95%以上，若條件允許，及時進(jìn)行超聲檢查是十分必要的。該病人停經(jīng)29周，出血癥狀明顯、血量多，結(jié)合超聲檢查“完全性前置胎盤”的診

29、斷成立。2陰道檢查：必須在有輸血、輸液及手術(shù)的條件下，為明確診斷并決定分娩方式時采用。該醫(yī)生檢查前建立了兩條靜脈通道，原則是正確的。3失誤：其存在的失誤：首先是忽略了病人的胎方位為橫位。對于已明確診斷為“完全性前置胎盤”的患者來講僅嚴(yán)重的出血就可以導(dǎo)致母兒死亡。6263更不能寄希望于短時間內(nèi)分娩，故不應(yīng)行陰道檢查。其次是碎胎術(shù)的實(shí)施，任何類型的前置胎盤均不宜采用，因?yàn)槿菀讓?dǎo)致軟產(chǎn)道的損傷，故本病例子宮下段的裂傷考慮與碎胎術(shù)有關(guān)。4處理：