盆腔炎性疾病診治新規(guī)范

1、盆腔炎性疾病診治新規(guī)范 寶安區(qū)中心醫(yī)院婦科郭海霞,,1,2,盆腔炎概述,盆腔炎性疾?。≒elvic inflammatory disease，PID)是由女性上生殖道炎癥引起的一組疾病，包括：子宮內膜炎輸卵管卵巢炎、盆腔腹膜炎盆腔膿腫盆腔結締組織炎盆腔血栓性靜脈炎盆腔其它炎癥,3,4,PID的流行病學情況（1）,各國各地區(qū)的PID發(fā)病情況有很大差異，與社會經濟狀況、婚姻家庭道

2、德觀念有關性混亂、多性伴是主要發(fā)病因素在美國，每年有100萬急性PID患者需要治療。30歲的婦女中，15%患輸卵管炎。從1975年到2010年，每年因PID入院者30萬人并逐漸上升，入院率為5.3/1000婦女；加拿大為3/1000婦女。PID多發(fā)生于年輕的、性活動旺盛的階段，以20~35歲為高發(fā)年齡組，可達20/1000婦女。,5,PID的流行病學情況（2）,在歐洲，具體PID數目不詳許多病例沒有典型的癥狀或沒有被診斷許多病

3、例目前在門診治療Sweden：PID 10‰ in 1975，4 ‰ in1996Norway：低于35%（1990-2000），但盆腔膿腫病例數穩(wěn)定現在，住院病人多癥狀較重或有合并癥,6,主要致病原：STI相關致病原：淋菌、沙眼衣原體、支原體需氧菌：葡萄球菌、鏈球菌、大腸桿菌等厭氧菌：消化鏈球菌、脆弱類桿菌、產氣莢膜梭狀芽胞桿菌病毒、寄生蟲等混合感染,盆腔炎概述,感染途徑,沿生殖道粘膜上行蔓延 是非妊娠期、非產褥

4、期盆腔炎的主要感染途徑沿淋巴系統(tǒng)蔓延 是產褥期、流產后及宮腔操作后感染的主要途徑經血循環(huán)傳播直接蔓延,7,診治不當導致PID后遺病變發(fā)生增加,不孕不育 發(fā)生率為20%-30%，與盆腔炎發(fā)作次數有關。研究顯示，盆腔炎第一次發(fā)作，最少不孕發(fā)生率為8%，第三次為40%，最多高達60%。異位妊娠 發(fā)生率是正常婦女的8-10倍，與盆腔炎發(fā)作次數有關。研究顯示，盆腔炎第一次發(fā)作，發(fā)生率為6%，第二次為12%，第三次為

5、22%。慢性盆腔痛約20％系急性盆腔炎發(fā)作后遺留。常在急性發(fā)作后的4-8周出現。發(fā)作一次，患病率為12%；而發(fā)作3次以上時為67%。盆腔炎反復發(fā)作造成周圍組織結構破壞，局部防御機能減退，以及高危因素持續(xù)存在，約25%將再次發(fā)作。,8,9,盆腔炎的診斷-經典盆腔痛、宮頸舉痛和發(fā)熱三聯征,PID的臨床表現各異，因此其診斷通常依據臨床癥狀、體征和實驗室檢查在性活躍女性及其他患性傳播感染危險患者，如滿足以下盆腔炎的診斷標準又無其他病因

6、，應開始PID經驗治療,10,診斷標準,,,最低,支持,特異,盆腔炎的新診斷標準,11,宮頸舉痛或子宮壓痛或附件壓痛,,獨立性,若三者均必須具備，那么，就會導致診斷敏感性下降,(一)最低診斷標準,12,(二)支持PID診斷的附加條件,口腔溫度≥38.3℃宮頸或陰道膿性分泌物陰道分泌物顯微鏡檢查有白細胞增多紅細胞沉降率加快C反應蛋白水平升高實驗室檢查證實有宮頸淋病奈瑟菌或沙眼 衣原體感染,13,大多數PID患者都有

7、宮頸粘液膿性分泌物或陰道分泌物鏡檢有白細胞增多.如果宮頸分泌物外觀正常并且陰道分泌物鏡檢無白細胞，則PID診斷成立的可能性不大，需要考慮其他可能引起下腹痛的病因.,,有研究指出：陰道分泌物中白細胞大于10個/HP，而沒有滴蟲病，則提示CT或GN所致宮頸(內膜)炎。,14,(三) PID的特異性診斷標準,子宮內膜活檢顯示有子宮內膜炎的病理組織學證據；經陰道超聲檢查或核磁共振顯像技術顯示輸卵管管壁增厚、管腔積液，可伴有盆腔游離液體或輸

8、卵管卵巢包塊； 腹腔鏡檢查結果符合PID表現。,PID診斷面臨的問題,臨床診斷常不準確：---有癥狀的陽性預測值（PPV）65-90%（腹腔鏡金標準）。性生活活躍年輕婦女、性病門診PPV高。---腹腔鏡診斷受限：有一定優(yōu)勢，用于診斷較重的輸卵管炎效果好，并可進行病原學診斷。缺點：不易接受，輕癥不敏感，而且內膜炎無法診斷。---PID診斷延遲，導致后遺癥：癥狀及體征為靜止或隱匿性，正確診斷比較困難。導致診斷及治療延遲，繼而導致一系

9、列后遺癥產生。故及時診斷及治療尤為重要。,16,治療新指南,,New guidelines:,17,中華醫(yī)學會婦產科感染學組：中國盆腔炎癥性疾病診治規(guī)范(中華婦產科雜志2008-07),,18,治療原則藥物治療手術治療性伴侶的治療妊娠期PID的治療,19,治療目的：為了消除癥狀及體征，防止后遺癥的發(fā)生。絕大多數盆腔炎經恰當的抗菌治療能徹底治愈如不能徹底清除致病菌或治療不能足量足療程,容易引起后遺病變!!,,以抗生素藥物抗

10、感染治療為主，必要時行手術治療,一、PID治療原則,20,廣譜抗生素,由于急性盆腔炎的病原體多為需氧菌、厭氧菌及衣原體的混合感染，需氧菌及厭氧菌又有革蘭陰性及革蘭陽性之分CDC規(guī)范要求：1、所有治療方案都必須對淋球菌和沙眼衣原體有效2、推薦的治療方案 抗菌譜應覆蓋厭氧菌,,立即治療（及時）,及時正確的抗生素治療可清除病原體，改善癥狀及體征，減少后遺癥（24-48小時） 一經診斷， 立即治療!!,個體化選擇,選擇治療方案：應

11、綜合考慮有效性、費用、患者依從性和藥物敏感性等因素 給藥方法：靜脈給藥和非靜脈給藥以及是否需要住院治療由醫(yī)生的判斷力決定抗生素選擇：依據患者既往用藥史、過敏史、肝腎功能；推測可能病原體；藥物抗菌譜及副作用,在獲得實驗室結果前即給予抗生素治療,21,頭孢菌素類的抗菌譜,22,喹諾酮類抗菌譜,革蘭陽性菌，革蘭陰性菌，非典型致病菌（支原體衣原體等）有或無看厭氧菌左右：莫西沙星有抗厭氧菌作用,23,其他常用抗生素的抗菌譜,氨基糖苷類革蘭

12、陰性桿菌大環(huán)內酯類革蘭氏陽性球菌支原體、衣原體四環(huán)素類衣原體、支原體及立克次體,24,硝咪唑類主要用于厭氧菌感染其他抗生素克林霉素林可霉素,25,二、藥物治療,靜脈給藥治療非靜脈藥物治療Note:靜脈給藥、非靜脈給藥及是否需要住院治療由醫(yī)生的判斷力決定,26,靜脈治療方案,27,靜脈治療A方案,其他二代或三代頭孢菌素也可能對PID有效，并有可能代替頭孢替坦和頭孢西丁，而后兩者抗厭氧菌效果更強對于輸卵管、卵巢膿腫

13、患者，通常在多西環(huán)素（或米諾環(huán)素或阿奇霉素）的基礎上加用氯林可霉素或甲硝唑，更有效對抗厭氧菌臨床癥狀改善后繼續(xù)靜脈給藥至少24h，后轉為口服藥物治療，共持續(xù)14天,此方案對以厭氧菌為主的感染療效好，常用于治療輸卵管、卵巢膿腫，注意臨床癥狀改善后繼續(xù)靜脈給藥至少24h，后轉為口服克林或多西環(huán)素藥物治療，共持續(xù)14天。對輸卵管、卵巢膿腫的患者，應用多西環(huán)素（或米諾環(huán)素或阿奇霉素）加甲硝唑或多西環(huán)素（或米諾環(huán)素或阿奇霉素）加氯潔霉素比單純

14、應用多西環(huán)素（或米諾環(huán)素或阿奇霉素）對治療厭氧菌感染更優(yōu)越硫酸慶大霉素的毒副作用較大，目前臨床上已較少使用靜脈治療替代方案C、D方案莫西沙星抗菌譜廣，強效，單用即可，不需聯合甲硝唑,靜脈治療B方案,29,非靜脈治療方案-癥狀輕，能耐受口服抗生素，并有隨訪條件,30,莫西沙星抗菌譜廣，抗菌活性更強,31,莫西沙星對靶組織穿透力強,BAY 12-8039/011134,莫西沙星靜脈輸注后在各組織中的最高濃度mg/L（mg/kg）

15、,,,,,,,,,,,,,,,,0,2,4,42,肌肉,皮下組織,水泡液,盆腔組織,巨噬細胞,,,靜脈給藥,,常見致病菌MIC(<0. 5 mg/L),10.25,41.9,1.2,1.0,1.7,,,,,,32,莫西沙星：出色的藥代動力學特征,每日一次莫西沙星400mg，24小時維持有效濃度,血藥濃度達峰迅速， 僅為0.5-1小時口服生物利用度高達91%半衰期長達12小時24小時血藥濃度仍高于 常見主要致病

16、菌的MIC90,33,指征：藥物治療無效：輸卵管卵巢膿腫或盆腔膿腫經藥物治療48～72小時，體溫持續(xù)不降，中毒癥狀加重或包塊增大者膿腫持續(xù)存在：經藥物治療病情有好轉，繼續(xù)控制炎癥數日（2～3周），包塊仍未消失但已局限化膿腫破裂：突然腹痛加劇，寒戰(zhàn)、高熱、惡心、嘔吐、腹脹，檢查腹部拒按或有中毒性休克表現，應懷疑膿腫破裂，需立即在抗生素治療的同時行剖腹探查,三、手術治療,34,可根據情況選擇經腹手術或腹腔鏡手術手術范圍：以切除病灶為

17、主，應根據病變范圍、患者年齡、一般狀態(tài)等全面考慮年輕婦女應盡量保留卵巢功能，以采用保守性手術為主年齡大、雙側附件受累或附件膿腫屢次發(fā)作者，行全子宮及雙附件切除術對極度衰弱危重患者的手術范圍須按具體情況決定若盆腔膿腫位置低、突向陰道后穹隆時，可經陰道切開排膿，同時注入抗生素,手術治療原則,35,PID的中藥治療,中醫(yī)古籍上并沒有關于盆腔炎的定義，根據目前我們對該病的認識，臨床特點可散見于“熱入學室”“帶下病”“經病疼痛”“婦人腹痛

18、”“瘕癥”。中醫(yī)認為盆腔炎病因以熱毒為主，兼有濕、瘀，臨癥以清熱解毒為主，祛濕化瘀為輔。中醫(yī)治療上采用獨特的中藥保留灌腸、外敷等方法可以提高局部藥物的濃度，是藥物直接滲透于炎癥包塊，有利于局部藥物的吸收，同時促進局部組織血液循環(huán)。中西醫(yī)聯合治療急性盆腔炎效果更好，常用的藥物很多，如桂枝茯苓膠囊、婦科千金片等，都有很肯定的療效。,36,四、性伴的治療,PID患者出現癥狀前60日內接觸的性伴應檢查和治療由淋病或沙眼衣原體感染引起PI

19、D患者的男性性伴常無癥狀。無論PID患者分離的病原體如何，均應建議性伴進行STI的檢測和治療女性PID患者治療期間應避免無保護屏障（避孕套）性交,37,五、妊娠期PID,可疑PID的妊娠婦女都建議住院接受靜脈抗生素治療妊娠期和哺乳期婦女禁用鹽酸四環(huán)素、多西環(huán)素、米諾環(huán)素及氟喹諾酮類藥物,38,藥物治療的患者，應在72小時內隨診，開始治療3天內應出現臨床改善，此期間病情無好轉則需住院治療。臨床改善如：退熱腹部壓痛或反跳痛減輕子

20、宮及附件壓痛減輕宮頸舉痛減輕等沙眼衣原體和淋病奈瑟菌感染的PID患者，建議治療結束后4-6周重新篩查上述病原體,盆腔炎的隨訪,39,盆腔炎的預防,沙眼衣原體感染篩查和高危婦女的治療能有效降低PID的發(fā)病率高危婦女的宮頸分泌物篩查可以預防大部分PID的發(fā)生,40,女性下腹痛病征處理,為更好地及時診治PID，避免上生殖道感染后遺癥（輸卵管因素不育和異位妊娠）形成，針對女性下腹痛病征處理具有實用價值臨床應用時，尤其是急性下腹痛患者，應

21、注意在排除外科或婦產科其他急癥后，給予抗生素治療,41,女性下腹痛病征,癥狀：下腹疼痛，性交痛，痛經體征：下腹觸痛、肌緊張、反跳痛、宮頸舉痛、宮頸分泌物異常、出血、發(fā)熱,42,,女性下腹痛病征處理流程圖,主訴有下腹痛,采集病史及體檢，包括窺器檢查和雙合診,有任一下列情況？ 月經周期不規(guī)則 新近有分娩/流產史 下腹部肌緊張或反跳痛 陰道異常出血 盆腔腫塊,,體溫≥38℃或宮頸舉痛，或宮頸口膿性分泌物，或雙側附

22、件壓痛,消除顧慮如疼痛持續(xù)，3天后復診,,,,,,立即轉診至有外科和婦產科手術條件的醫(yī)院,治療盆腔炎,有,,有,無,無,,43,,治療盆腔炎,3天后復診如疼痛持續(xù)則提前復診,病情改善？,轉診,繼續(xù)治療進行健康教育和咨詢如有條件，提供艾滋 病咨詢和檢測,,,,,,無,有,,盆腔積液,婦科盆腔積液，分為生理性和病理性，生理性的盆腔積液多發(fā)生在婦女排卵后或早孕期，多可自然消失，不必進行治療。在臨床上大多數婦女的盆腔積液是由

23、于炎癥引起，是盆腔存在炎性滲出物。,44,病理性的婦科盆腔積液,病理性的婦科盆腔積液多是盆腔炎附件炎或子宮內膜異位癥引起的。盆腔炎附件炎的原因多與患者不良衛(wèi)生習慣有關，如經期、產后一月內有性生活，婦科手術后一月內洗盆浴等。人工流產、引產消毒不嚴引起的醫(yī)源性感染，也可引起盆腔積液。如有慢性感染病灶，可能是婦科系統(tǒng)如卵巢、輸卵管盆腔內的炎癥引起盆腔積液，也可能由結核或者腫瘤引起的，也有少數因宮外孕破裂、黃體破裂、盆腔膿腫、巧克力囊腫、卵巢癌