糖尿病下肢血管病變的思考與實踐專家版

1、糖尿病下肢血管病變的思考與實踐,,,目錄,糖尿病下肢血管病變流行病學DM下肢血管病變發(fā)病率高下肢血管病變嚴重威脅健康下肢血管病變的風險因素及特點風險因素特點下肢血管病變治療方案下肢血管病變診療路徑,糖尿病患者下肢血管病變的發(fā)生率遠高于普通人群,,,國家,年份,研究人群,診斷標準,患者數(shù)（人）,發(fā)生率,,Jude EB, et al. Diabet Med. 2010 Jan;27(1):4-14.,糖尿病患者中下肢血管

2、病變發(fā)生率為8.0%-38.0%，遠高于普通人群的3%,,181例老年糖尿病患者接受ABI檢測,我國糖尿病患者1/4發(fā)生下肢血管病變老年人群高達1/3強,4675例2型糖尿病患者的足背動脈、脛后動脈進行觸診檢查，以搏動明顯減弱或消失為異常,王愛紅，許樟榮，等. 老年醫(yī)學與保健 2005；11：147－149王愛紅，許樟榮，等. 第四軍醫(yī)大學學報 2005；26：1137－1139,24.5%,35.36%,發(fā)生下肢血管病變,發(fā)生下肢

3、血管病變,,,,,心梗,卒中,,,,,風險*增加1,2,,4倍,3倍,400％,200％,下肢血管病變患者心血管風險顯著增加,心血管事件,心血管死亡,非致命性中風,非致命性心梗,總生存,發(fā)生率（%）3,,,患有PAD,未患PAD,1.Arch Neurol.1992; 49:857-863. 2.N Engl J Med.1992;326:381-63. Circulation. 2008 Aug 26;118(9):96

4、1-7.,*與正常人比較PAD：下肢血管病變,下肢血管病變是死亡及嚴重血管事件的風險因子,,Curt Diehm,et al. Circulation. 2009;120:2053-2061,6880名老年人（>65）隨訪5年顯示：PAD對死亡及嚴重血管事件的風險比是2.17，高于嚴重心腦血管病史、性別、糖尿病、吸煙等其他風險因素,下肢血管病變越嚴重無事件生存率越低,Curt Diehm,et al. Circulatio

5、n. 2009;120:2053-2061,結果顯示ABI越低則無事件生存率越低,,,,糖尿病足是糖尿病下肢血管病變的終末階段,下肢血管病變引起糖尿病變患者肢體遠端與足部缺血，最終可導致缺血壞疽,Peripheral Arterial Disease in People With Diabetes. 2003 Dec;26(12):3333-41.,,糖尿病足嚴重危害健康,MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 1998

6、;47:649–652; Diabetes Care 1995; 18:1383-1394; Diab Metab Res Rev 2000; 16 (Suppl 1):S84-S92;,缺血性糖尿病足潰瘍是美國非創(chuàng)傷性截肢頭號殺手65-74歲的糖尿病人群增加了截肢風險超過20倍20%的糖尿病個體發(fā)展為足潰瘍，其中的33%如果不接受治療，最終不得不截肢,目錄,糖尿病下肢血管病變流行病學DM下肢血管病變發(fā)病率高下肢

7、血管病變嚴重威脅健康下肢血管病變的風險因素及特點風險因素特點下肢血管病變治療方案下肢血管病變診療路徑,亞洲糖尿病人群PAD相關因素研究,2003年我國參加亞洲地區(qū)國際性PAD流行病學調(diào)查韓國、中國（大陸、臺灣、香港）、印尼、泰國、菲律賓入選7300例2型糖尿病患者結果：亞洲PAD現(xiàn)病率17.7％男 17. 0％，女 18.3%中國大陸7個城市15家醫(yī)院參加這次調(diào)查,管珩，等.中華醫(yī)學雜志 2007，87：23－27

8、,多種因素增加PAD發(fā)病風險,管珩，等.中華醫(yī)學雜志 2007，87：23－27,BMI,心血管病史,糖尿病病程,血壓,HbA1c,亞洲糖尿病人群PAD風險因素調(diào)查顯示：BMI>25、心血管病史、糖尿病病程長、高血壓、較差的HbA1c是PAD發(fā)生的風險因素,糖尿病患者PAD發(fā)生率,糖尿病較與非糖尿病更易發(fā)生遠端血管病變,髂總,髂內(nèi),股淺,脛前,脛后,許樟榮等，未發(fā)表研究,糖尿病合并PAD43例、非糖尿病合并PAD39例，由腹主動

9、脈至小腿動脈分為10段：,PAD的臨床表現(xiàn),美國糖尿病協(xié)會（ADA）指出，糖尿病下肢血管病變的臨床表現(xiàn)主要有間歇性跛行：下肢運動痛，休息后消失靜息痛或感覺異常：下肢遠端或足部麻木、刺痛或發(fā)涼延遲愈合的足部潰瘍,http://www.diabetes.org/living-with-diabetes/complications/peripheral-arterial-disease.html,,,患者無癥狀但相應體征陽性表明已發(fā)生

10、血管病變,下肢皮膚蒼白、發(fā)涼、干燥等癥狀是血管機能不全的表現(xiàn),雙側足背動脈搏動消失，表明血管病變已發(fā)生,Peripheral Arterial Disease in People With Diabetes. 2003 Dec;26(12):3333-41.,早發(fā)現(xiàn)、早治療---至關重要,糖尿病下肢PAD的特點,病變廣泛多部位、多節(jié)段病變更遠端，小血管病變并有微血管病變手術難度大，效果相對差,目錄,糖尿病下肢血管病變流行病學D

11、M下肢血管病變發(fā)病率高下肢血管病變嚴重威脅健康下肢血管病變的風險因素及特點風險因素特點下肢血管病變治療方案下肢血管病變診療路徑,獲得足部直接的血流灌注 obtain a direct blood flow to foot恢復足部動脈搏動 restore a arterial pulse on foot,下肢血管病變治療目標,糖尿病下肢血管病變的治療方案,控制危險因素（基礎治療）降糖調(diào)脂降壓抗血

12、小板治療戒煙下肢缺血的治療（特殊治療）步行鍛煉藥物介入或手術治療抗凝,*強化治療包括：強化降糖、降壓、調(diào)脂,時間（年）,時間（年）,相關疾病死亡率（%）,全因死亡率（%）,標準治療,強化治療,標準治療,強化治療,強化控制治療后，患者生存率、心血管疾病相關死亡率未見明顯改善,Duckworth W, et al. N Engl J Med. 2009 Jan 8;360(2):129-39.,強化治療后血管疾病相關死亡率未見

13、明顯改善,擴張血管、改善微循環(huán)是不可忽視的治療環(huán)節(jié),PAD的治療目的包括改善患者下肢缺血癥狀以及降低心臟病發(fā)作、卒中、截肢和死亡的風險,2010中國糖尿病防治指南推薦應用擴血管、改善微循環(huán)藥物,中國糖尿病防治指南（2010版）,,控制高血糖控制高血壓（參閱高血壓章節(jié)）改善血脂異常（參閱脂代謝紊亂章節(jié)）阿司匹林治療（參閱抗血小板治療章節(jié)）對于間歇性跛行患者，應鼓勵其進行常規(guī)的運動鍛煉，鍛煉可以調(diào)節(jié)下肢肌肉的有效的血流分布，改善

14、其血液流變學特征，減少肌肉依賴于無氧代謝，而更大程度的利用氧，對于慢性下肢疼痛患者能提高無痛性步行距離。血管擴張劑的使用，如前列腺素E1、貝前列素鈉、西洛他唑、己酮可可堿和鹽酸沙格雷酯等。,前列腺素具有良好的改善微循環(huán)作用,最新研究證實凱那是治療PAD的基礎用藥,Int Angiol.2010;29:2-13,凱那（貝前列素鈉片）改善下肢血液循環(huán),納入34例糖尿病患者，分為凱那組和胰肽酶E組，結果發(fā)現(xiàn)，與胰肽酶E相比，凱那可顯著改

15、善下肢血液循環(huán),Okuda Y, et al. Prostaglandins. 1996 Nov;52(5):375-84.,,CSA，足背動脈橫斷面積；BFI，血流指數(shù)；MBV，微循環(huán)血流量,凱那可擴張血管，增加血流量,激光多普勒成像顯示，連續(xù)14天給予前列腺素類似物后，患者血流量顯著增加,治療前,治療后,,Makino H, et al. Hypertens Res. 2004 Feb;27(2):85-91.,治療前,凱那治療后,

16、熱相圖結果表明：在凱那治療后，傷側手的溫度升高了2.7℃。,n=11,斷指再植及血管成形術后患有寒冷耐受不良的患者,凱那顯著改善四肢冷感,J Hand Surg [Br].2004;29:406—408,雙盲隨機對照臨床試驗，凱那組改善潰瘍及肉芽組織形態(tài)改善率均顯著優(yōu)于噻氯匹定,凱那改善PAD患者的潰瘍癥狀,Drugs.2002; 62:107-133,雙盲隨機對照臨床試驗，凱那改善PAD患者靜息痛癥狀及病人感覺改善率均顯著優(yōu)于噻氯

17、匹定組,凱那改善PAD患者靜息痛癥狀,Drugs.2002; 62:107-133,凱那延長患者行走距離,間歇性跛行患者，隨機分為安慰劑對照組（n=213）及凱那組（n=209），治療6個月后發(fā)現(xiàn)，凱那可延長患者行走距離,.Lièvre M, et al.Circulation. 2000 Jul 25;102(4):426-31.,,絕對行走距離變化（%）,時間（月）,凱那組,安慰劑組,n=422,雙盲隨機安慰對照臨床試驗，

18、治療開始1.5個月后和整個治療期間，兩個治療組在無痛步行距離和最大步行距離的增加百分比均顯著優(yōu)于安慰劑組,凱那對PAD患者間歇性跛行改善率顯著優(yōu)于安慰劑組,Circulation.2000;102:426-431,凱那對最大步行距離的改善趨勢顯著優(yōu)于西洛他唑組,凱那改善間歇性跛行患者最大步行距離的Meta 分析,Yakugaku Zasshi. 2004 ;124(6):321-32,凱那對無痛步行距離的改善趨勢顯著優(yōu)于西

19、洛他唑組,凱那改善間歇性跛行患者無痛步行距離的Meta 分析,Yakugaku Zasshi. 2004 ;124(6):321-32,雙盲隨機安慰對照臨床試驗，凱那組總體改善率優(yōu)于噻氯匹定,凱那改善PAD患者全身癥狀優(yōu)于噻氯匹定,Drugs.2002; 62:107-133,口服凱那治療3個月后，踝臂指數(shù)在靜息時顯著增加，運動后呈顯著增加趨勢,+,+,*,*,* P<0.05,+ P<0.01,米,凱那顯著

20、改善ABI,Int Angiol.2010;29:49-54,凱那改善患者生活質(zhì)量,間歇性跛行患者，隨機分為安慰劑對照組（n=213）及凱那組（n=209），治療6個月后發(fā)現(xiàn)，凱那可顯著改善患者生活質(zhì)量,Lièvre M, et al.Circulation. 2000 Jul 25;102(4):426-31.,,,凱那：口服制劑，門診治療、出院帶藥凱時：注射制劑迅速起效，院內(nèi)強化治療,,,凱時治療糖尿病下肢血管病變效

21、果良好,7項回顧性研究分析顯示，凱時治療下肢血管病變患者可獲益,Creutzig A, et al. Vasa. 2004 Aug;33(3):137-44.,PAD，糖尿病下肢血管病變,,,凱時可改善晚期下肢血管病變癥狀,Creutzig A, et al. Vasa. 2004 Aug;33(3):137-44.,共納入3項隨機對照研究，Meta分析發(fā)現(xiàn)，凱時可改善下肢血管病變患者潰瘍、疼痛等臨床癥狀,凱時可降低患者截肢或死亡的發(fā)生

22、率,Creutzig A, et al. Vasa. 2004 Aug;33(3):137-44.,,共納入2項隨機對照研究，Meta分析發(fā)現(xiàn)，凱時可降低下肢血管病變患者截肢或死亡的發(fā)生率,目錄,糖尿病下肢血管病變流行病學DM下肢血管病變發(fā)病率高下肢血管病變嚴重威脅健康下肢血管病變的風險因素及特點風險因素特點下肢血管病變治療方案下肢血管病變診療路徑,43,糖尿病下肢血管病變篩查,足背、脛后動脈觸診、皮溫,,,正常,,年度隨

23、訪,異常,,ABI測定,,,血管超聲,,治療,血管造影,,,,,,異常,,正常,,2011，ADA指南. Diabetes Care. 2011 Jan;34 Suppl 1:S11-61,下肢動脈疾病的診斷流程,Hiatt WR. N Engl J Med。 2001;344:1608–1621.,,Hiatt,W.R.: N Engl J Med, 344(21), 1608, 2001,外周動脈疾病患者的評估和治療流程,MWD：最