肌張力障礙的流行病學(xué)、分型、病因和發(fā)病機制、病理、臨床表現(xiàn)及治療

1、肌 張 力 障 礙,肌張力障礙(dystonia)是一組由身體骨骼肌的協(xié)同肌和拮抗肌的不協(xié)調(diào)、間歇性持續(xù)收縮造成的反復(fù)不自主運動和異常扭轉(zhuǎn)姿勢的癥狀群。 肌張力障礙大部分病因不明，稱為原發(fā)性肌張力障礙，有些則繼發(fā)于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的病變。,【流行病學(xué)】 肌張力障礙是一種較為常見的運動障礙，在所有 運動障礙疾病中僅次于帕金森病。據(jù)美國Minnesota 的研究,全身型肌張力障礙約為3.4/10萬,局灶型的為

2、 29.5/10萬（1988）。來自歐州的資料顯示肌張力障 礙的發(fā)生率為15.2/10萬，其中局灶型的為11.7/10萬 （1999）。,【肌張力障礙的分型】三種方法分類：一.按累及的范圍分局灶型肌張力障礙（累及身體某一部分）（1）眼瞼部 眼瞼痙攣（2）口周部 口下頜肌張力障礙（3）喉部 痙攣性構(gòu)音障礙（4）頸部 痙攣性斜頸（5）前臂或手部 書寫痙攣,節(jié)段型肌張力障礙（累及鄰近數(shù)個部位）

3、（1）顱部節(jié)段型肌張力障礙（2）縱軸節(jié)段型肌張力障礙（3）臂部節(jié)段型肌張力障礙（4）下身節(jié)段型肌張力障礙多灶型肌張力障礙(累及不相鄰多個部位的肌 張力障礙) 偏身肌張力障礙 全身型肌張力障礙,二．按病因分類 原發(fā)性 繼發(fā)性肌張力障礙， 近年來國外學(xué)者參照帕金森綜合征的分類將肌張力障礙分為以下四類1．原發(fā)性肌張力障礙 遺傳性（常染色體顯性遺傳、常染色體隱性遺傳）

4、 如典型的原發(fā)性扭轉(zhuǎn)痙攣、非典型的原發(fā)性扭轉(zhuǎn)痙攣、 低語性肌張力障礙 散發(fā)性2. 肌張力障礙疊加綜合征 肌張力障礙－肌陣攣綜合征、快 速起病的肌張力障礙－帕金森綜合征.多巴反應(yīng)性肌張力障礙等,3．遺傳變性性肌張力障礙 帕金森病、進(jìn)行性核上性麻痹、皮質(zhì)－基底節(jié)變性 、Hallervorden-Spatz病、多系統(tǒng)萎縮、低ß脂蛋白血癥、神經(jīng)棘紅細(xì)胞增多癥、 Huntington

5、舞蹈病、遺傳性共濟失調(diào)、共濟失調(diào)毛細(xì)血管擴張癥、lubag病、肝豆?fàn)詈俗冃?、戊二酸血癥、甲基丙二酸尿癥、脂代謝障礙、異染性腦白質(zhì)營養(yǎng)不良、維生素E缺乏癥、神經(jīng)節(jié)苷脂沉積癥等4．繼發(fā)性肌張力障礙血管性 腦血管病、動靜脈畸形、圍產(chǎn)期腦血管病感染性疾病 病毒性腦炎、昏睡性腦炎、梅毒、艾滋病、 Creutzfeldt-Jakob病外傷 顱腦外傷、頸部外傷、產(chǎn)傷腫

6、瘤 基底節(jié)腫瘤,代謝性疾病 核黃疸脫髓鞘性病變 多發(fā)性硬化結(jié)構(gòu)畸形 Arnold-Chiari畸形、脊髓空洞癥、 寰樞(椎)半脫位中毒 錳、一氧化碳、二硫化碳、甲醇等藥源性 左旋多巴、多巴胺受體激動劑、抗精神病藥物、 胃復(fù)安、苯丙胺、抗驚厥劑、 麥角制劑、某些鈣 離子拮抗劑等,三．按起病年齡分類

7、 1．按年齡段分為三型 1）兒童型：20歲起病 2．按發(fā)病早晚分為兩型 1）早發(fā)性：發(fā)病年齡<26歲 2）晚發(fā)性：發(fā)病年齡≥26歲,【病因和發(fā)病機制】 尚不明確 基底節(jié)—丘腦－皮層環(huán)路的功能失衡是引發(fā)肌張力障礙的主要環(huán)節(jié)。 紋狀體功能亢進(jìn)導(dǎo)致了蒼白球抑制功能的減低,進(jìn)而 導(dǎo)致丘腦皮層投射過度興奮,使得皮層興奮性增高,致使 運動籌劃紊亂和輸出增加且不

8、協(xié)調(diào),由此影響脊髓和腦干 中間神經(jīng)元的興奮性,使其抑制功能減弱和紊亂,最終引起肌肉的不自主過度收縮或運動的不協(xié)調(diào)。 另一方面,感覺反饋功能的紊亂致使中樞神經(jīng)系統(tǒng)不能及時調(diào)整運動的異常。,近年來，原發(fā)性肌張力障礙在遺傳學(xué)和分子生物學(xué)方 面有了重要的進(jìn)展。Ozelius等（1991）在9q32-34發(fā)現(xiàn)了 第一個原發(fā)性肌張力障礙致病基因（命名為DYT1），其 編碼蛋白稱為扭轉(zhuǎn)蛋白A（TorsinA），

9、是一個功能與熱休 克蛋白密切相關(guān)的新的ATP-結(jié)合蛋白。該基因的3個堿基 對的缺失導(dǎo)致1對谷氨酸殘基的缺失，進(jìn)而影響扭轉(zhuǎn)蛋白 A的功能。此后，通過對其它家系的研究，又逐漸發(fā)現(xiàn)了 一些與肌張力障礙相關(guān)的致病基因。目前已發(fā)現(xiàn)的肌張力 障礙的基因定位見表1。,表1 肌張力障礙的分子遺傳和臨床表現(xiàn)基因符號 染色體 蛋白 遺傳方式

10、 臨床類型DYT1 9q34 Torsion A AD 早發(fā)的原發(fā)性扭轉(zhuǎn)痙攣， 兒童期或青春期起 病, 肢體開始，波及身體其它部位DYT2 未知 未知

11、 AR 西班牙的吉普賽人,早發(fā)的全身型或節(jié)段型肌張 力障礙DYT3 Xq13.1 未知 XR 肌張力障礙-帕金森綜合征,也稱Lubag病,見于

12、 菲律賓，節(jié)段型或全身型肌張力障礙伴帕金森 綜合征DYT4 未知 未知 AD 低語性肌張力障礙,見于澳大利亞家系

13、DYT5/ 14q22.1 GTP-環(huán)水解酶ⅠAD 遺傳性多巴反應(yīng)性肌張力障礙，有帕金森綜合DRD 11P15.5 TH AR 征表現(xiàn)，晝夜波動，對多巴制劑反應(yīng)好DYT6 8p21 - 8q22 未知 AD Mennonite/ Amish 肌張力障礙,伴有混合性的

14、 面部頸或肢體起病,兒童期或青春期發(fā)病,注:AD:常染色體顯性遺傳　AR:常染色體隱性遺傳　XR: X性連鎖隱性遺傳,基因符號 染色體 蛋白 遺傳方式 臨床類型DYT7 18p11.3 未知 AD

15、 成人發(fā)病局限型,頸、面或肢體開始, 見于德國家系DYT8 2q33 - 35 未知 AD 發(fā)作性非運動誘發(fā)的運動障礙

16、 (PNKD）/發(fā)作性肌張力障性舞蹈 手足徐動癥( PDC)DYT9 1p 未知 AD 發(fā)作性舞蹈手足徐動癥伴有發(fā)作性

17、 共濟失調(diào)、肌強直DYT10 16P11.2-q12.1 未知 AD 發(fā)作性運動源性舞蹈手足徐動癥 16q13–q22.1 未知 AD (PKC) DYT11

18、 7q21 ε－sarcoglycan AD 肌陣攣性肌張力障礙 （遺傳性酒精 11q23 D2 receptor AD 反應(yīng)性肌陣攣） DYT12 19q13 未知 AD 快速起病的肌張力障礙-帕金森綜合

19、 征(RDP)DYT13 1p36.13-36.22 未知 AD 成年早期起病的節(jié)段型肌張力障礙 伴明顯的頭頸部或 上肢起病，意大

20、 利家族,【病 理】 原發(fā)性肌張力障礙目前還沒有發(fā)現(xiàn)肯定的病理改變。非特異性的病理改變包括殼核、丘腦及尾狀核的小神經(jīng)元變性消失，基底節(jié)的脂質(zhì)及脂色素增多等。繼發(fā)性扭轉(zhuǎn)痙攣的病理改變主要在新紋狀體、蒼白球、丘腦和(或)它們的聯(lián)絡(luò)纖維。,【臨床表現(xiàn)】 肌張力障礙以持續(xù)性肌肉收縮為特點

21、。在患者情緒激動、緊張時加重，安靜放松時減輕，睡眠后完全消失。原發(fā)性肌張力障礙的臨床表現(xiàn)取決于受累的范圍和部位。局灶型肌張力障礙 成人多見，病情較穩(wěn)定，很少會波及全身。兒童期如出現(xiàn)局灶型肌張力障礙，往往會逐漸進(jìn)展，常最終演變?yōu)楣?jié)段型和全身型肌張力障礙。常見的局灶型肌張力障礙有眼瞼痙攣、口下頜肌張力障礙、痙攣性構(gòu)音障礙、痙攣性斜頸、書寫痙攣等。,軀干肌張力障礙 初期僅于行走和奔跑時出現(xiàn)異常動作和姿位，疾病晚期由于軀干變形（脊柱側(cè)

22、凸、前凸、后凸、骨盆扭轉(zhuǎn)），異常姿勢在坐著甚至躺著的時候也出現(xiàn)?；颊咝凶邥r步態(tài)怪異，如必須用手支撐住背部或臀部才能行走等。偏身肌張力障礙 絕大多數(shù)偏身肌張力障礙均為繼發(fā)性，在CT或MRI上基底節(jié)部位有相應(yīng)的病灶。病因包括腦卒中、產(chǎn)傷、頭顱外傷、腦炎、AIDS、AVM等。全身型肌張力障礙 扭轉(zhuǎn)痙攣（后詳） 其他幾種較常見的全身型肌張力障礙,多巴反應(yīng)性性肌張力障礙 Segawa綜合征 1976年Segawa

23、等詳細(xì)描述了一種伴有明顯晝夜變化的肌張力障礙,并發(fā)現(xiàn)左旋多巴對其有明顯療效,1998Nygaard命名為DRD。DRD約占兒童起病的肌張力障礙的5～10％。本病好發(fā)于6～16歲。女性較多典型病例幾乎總是從下肢起病，可出現(xiàn)步態(tài)異常、走路不穩(wěn), 行走時呈馬蹄內(nèi)翻足。隨著病情發(fā)展,肌張力障礙可波及全身其它部位，在病情較嚴(yán)重的階段出現(xiàn)帕金森病的臨床特征，即動作遲緩和平衡障礙。癥狀具有日間波動性（晨輕暮重）。應(yīng)用小劑量的多巴制劑后可獲得

24、戲劇性的改善。,中青年起病的DRD較少見，類似于青少年帕金森病。 發(fā)病年齡25－30歲左右，有50歲以上發(fā)病的報道。 多以震顫起病,震顫往往從上肢開始,漸波及下肢;足趾 屈曲或過伸、步態(tài)異常等表現(xiàn)較少。 美多巴用量少，長期不需加量。,DRD有常染色體顯性遺傳和常染色體隱性遺傳兩種類型前者致病基因為編碼三磷酸鳥苷環(huán)化水解酶I(GTPCH－I) 的基因，定位于14q22.1。后者致病基因為編碼酪氨酸羥化酶

25、(TH)的基因，定位于11p15.5。隱性遺傳者嬰幼兒期起病較多，臨床上有更為明顯的痙攣性運動障礙,可在運動誘發(fā)下出現(xiàn)僵直、張力增高表現(xiàn),易被誤診為腦癱或痙攣性截癱，病情往往較嚴(yán)重。,X連鎖的肌張力障礙-帕金森綜合征 X連鎖的肌張力障礙-帕金森綜合征同時具有肌張力障 礙及帕金森綜合征的特征,最早出現(xiàn)在菲律賓的Panay島, 又稱Lubag病。 該病為X－連鎖顯性遺傳, 完全外顯, 致病基因DYT3定位于

26、Xq13.1。 X-連鎖的肌張力障礙-帕金森綜合征發(fā)病為男性,平均 發(fā)病年齡35歲。肌張力障礙開始為某一部位受累,大約5年后,全身累及，病情進(jìn)行性加重。首發(fā)部位可為全身任意部位。帕金森綜合征包括動作遲緩、震顫、強直、姿勢反 射消失,病程可超過40年?；颊叱？伤烙诤聿考埩φ系K 繼發(fā)的感染和營養(yǎng)不良。,【治療】 由于大多數(shù)原發(fā)性肌張力障礙的病因未明，因此目前的治療主要是對癥性治療。（一）藥物治療 除了

27、多巴制劑對多巴反應(yīng)性肌張力障礙（DRD）具有良好的療效以外，其它原發(fā)性肌張力障礙的藥物療效個體差異很大。1．復(fù)方多巴制劑：多巴制劑對DRD有顯效，故有學(xué)者主張對所有以全身型肌張力障礙起病的兒童患者均應(yīng)該試用復(fù)方多巴制劑進(jìn)行診斷性治療。所需劑量為美多巴“250”或息寧“250”1/2片Bid或Tid，一般觀察4～5天即可，如有療效，則需長期服用，劑量也無需加大。,2．抗膽堿能藥物（安坦、東莨菪堿）：抗膽堿能藥物治療原發(fā)性肌張力障礙中，5

28、0％的兒童患者和40％的成人患者可獲中等程度或顯著的療效。安坦的起始量為2mg/天，逐漸加量。國外最高可達(dá)80mg/天。但此類藥物副反應(yīng)大，患者常常無法耐受有效的治療劑量,而且療效難以持久。 3.力奧來素：屬GABA激動劑。可能通過GABA-B的激動，降低了來自脊髓上升性傳導(dǎo)通路中感覺沖動的傳入，因而改變了運動沖動的傳出，從而改善肌張力障礙的癥狀?？诜鹗紕┝繛?mg/天，最大劑量100mg/天。國外有脊髓鞘內(nèi)微泵持續(xù)注射的給藥方

29、法，起始用量為50ug/天，最大用量140ug/天。,4.卡馬西平：卡馬西平對某些患者有顯效，但也有其可能會加重病情的報道，且易出現(xiàn)皮疹等不良反應(yīng)，故應(yīng)謹(jǐn)慎使用 5.氯硝安定：近20％的患者有效，起始劑量為0.25mg/天，最大劑量4mg/天。,（二）肉毒毒素注射治療 肉毒毒素(　Botulinum toxin,BTX)在神經(jīng)科治療領(lǐng)域的應(yīng)用是近年來的一大進(jìn)展。肉毒毒素對各種肌張力障礙都有效，尤其是各型局灶性肌張力障礙的

30、首選治療手段。 肉毒毒素是由肉毒梭狀芽胞桿菌（肉毒桿菌）在繁殖過程中產(chǎn)生的嗜神經(jīng)外毒素。根據(jù)血清抗原性不同，可分為A、B、C、D、E、F、G等七型。A型肉毒素（BTX-A）因其穩(wěn)定性最好，易于制備和保存而普遍用于臨床。肉毒毒素注射到局部肌肉后，可選擇性作用于神經(jīng)肌肉接頭的突觸前原漿膜，裂解Synap-25遞質(zhì)轉(zhuǎn)運蛋白，抑制乙酰膽堿的釋放，從而導(dǎo)致肌肉麻痹。,BTX-A目前上市的有４種制劑：我國生產(chǎn)的Ａ型肉毒 素(衡力）、

31、美國的Botox、英國Dysport及日本的cs-BOT, 法國的產(chǎn)品尚在臨床試用中。 Scott (1979)成功地將BT-A用于斜視的治療。1989年美國FDA 正式批準(zhǔn)Botox作為新藥用于斜視、眼肌痙攣和面肌痙攣等運動障礙疾病。 1993年10月我國衛(wèi)生部蘭州生物制品研究所研制和生產(chǎn)的注射用A 型肉毒毒素問世，國內(nèi)也開始了廣泛應(yīng)用。治療各型肌張力障礙（尤其是眼瞼痙攣、頸部肌張力障礙及面肌痙攣）有較好療

32、效。注射后一般2-3天出現(xiàn)療效，持續(xù)數(shù)月至1年，復(fù)發(fā)后可重復(fù)注射，大多數(shù)患者仍可有滿意療效。少數(shù)患者由于體內(nèi)產(chǎn)生了自身抗體，影響了重復(fù)注射的效果。這種情況下?lián)Q用B型肉毒毒素仍可奏效。,（三）手術(shù)治療 對于上述內(nèi)科治療效果均不佳的全身型肌張力障 礙患者，可考慮行腦立體定向手術(shù)。靶點可選蒼白球 或丘腦核團。方式有毀損和深部電刺激。后者以其微 創(chuàng)、具有可逆性、雙側(cè)手術(shù)副作用小而有取代前者的 趨勢

33、。但由于手術(shù)本身都具有一定的風(fēng)險，加上療效 尚不肯定，因此要嚴(yán)格掌握手術(shù)指征。內(nèi)科治療無效 的痙攣性斜頸可行頸部肌肉或神經(jīng)切斷術(shù)。,不同類型肌張力障礙治療方法的選擇頭面部、手和臂部的肌張力障礙首選肉毒毒素注射，藥物為輔助治療，不選擇手術(shù)方法。頸部肌張力障礙以肉毒毒素注射為主要治療，但應(yīng)輔以藥物治療。在注射和藥物治療無效時可行頸部硬膜內(nèi)和硬膜外神經(jīng)切斷術(shù)。節(jié)段性、多節(jié)段性或全身性肌張力障礙藥物治療為主，肉毒毒素注射和腦部立

34、體定向手術(shù)為輔助。,幾種常見的原發(fā)性肌張力障礙,痙攣性斜頸 痙攣性斜頸是頸部肌張力障礙（cervical dystonia）最常見的表現(xiàn)形式，多為原發(fā)性，也可繼發(fā)于頸椎外傷（半脫位）或心因性。原發(fā)性頸部肌張力障礙患病率大約是9/10萬。女性多見，男女之比約為1：2，發(fā)病高峰年齡在50～60 歲。大約10%的病人有緩解期,通常發(fā)生在起病的1 年內(nèi)。多數(shù)在緩解的數(shù)年之后復(fù)發(fā),如不經(jīng)治療,癥狀往往持續(xù)不愈。,【病因及發(fā)病機

35、制】 病因不清,仍有幾種假說提出遺傳因素:在一些家系中,頸肌張力障礙見于約10%的一級 和二級親屬,有常染色體顯性遺傳的證據(jù),伴外顯率降低。 德國西北部的發(fā)病人群研究表明其為常染色體顯性遺傳, DYT7是致病基因,定位于染色體18p的4.4厘摩亞區(qū)。外傷: 9%～16%的病人在CD發(fā)病前數(shù)周至數(shù)月有頭或頸部 外傷史。外傷后疼痛的刺激信息在基底節(jié)被接受,并加工 處理,由疼痛誘發(fā)的突觸變化可以導(dǎo)致構(gòu)成頸肌張力障礙

36、 的生理學(xué)改變。外傷引起的痛性感覺傳入信號可導(dǎo)致中樞 神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)神經(jīng)元的重塑。,,原發(fā)性前庭功能異常:有報道痙攣性斜頸病人的前庭-眼反 射反應(yīng)性增高或不)對稱,表明前庭系統(tǒng)受累或頸-眼反射 受累參與其發(fā)病機制。其他:短時或長時間對頸部震動刺激表明,病人的頭位改 變存在明顯的差異,說明傳入神經(jīng)沖動的中樞加工過程障礙,由于周圍本體感覺沖動的改變,影響了代償頭部扭轉(zhuǎn)的中樞性控制。經(jīng)顱磁刺激和痙攣性斜頸的靜息期研究表明,

37、病人的抑制性運動控制機制損害,可能是由于基底節(jié)對運 動皮質(zhì)的抑制性輸出信號減弱引起。,【臨床表現(xiàn)】 痙攣性斜頸是由于異常的不隨意肌收縮引起的頸部不隨意性扭曲和轉(zhuǎn)動。因頸部肌肉不隨意性持續(xù)強直或陣攣性收縮,產(chǎn)生頭和頸部的異常姿勢。因頸部肌張力障礙對側(cè)肌肉的拮抗作用,還可出現(xiàn)周期性頭頸短暫抽搐或震顫?；技】砂l(fā)生肥大。 頸部深淺肌肉均可受累，但以胸鎖乳突肌、斜方肌、頸夾肌和頸椎旁肌等受累所表現(xiàn)的癥狀最突出。

38、 一般頭部在得到支撐時癥狀可明顯緩解，情緒激動時加重，睡眠中則完全消失。可同時伴有面部、軀干或肢體的肌張力障礙。,痙攣性斜頸的臨床類型頭頸過中線以矢狀面發(fā)生旋轉(zhuǎn)稱扭轉(zhuǎn)型，該型中有水平扭轉(zhuǎn)型,后仰扭轉(zhuǎn)型和前屈扭轉(zhuǎn)型。此類型最常見。頭頸過中線的矢狀面?zhèn)惹蜃蠡蛳蛴?稱側(cè)傾型以雙側(cè)外耳和下頦三點相連組成的正中冠狀面為準(zhǔn),患者該面向前傾稱前屈型，此類型最少見。該面向后仰稱后仰型混合型肌肉痙攣無規(guī)律,頭頸姿態(tài)多變,【診斷與鑒別診斷】

39、 根據(jù)特征性的斜頸表現(xiàn)診斷不難，須與以下疾病鑒別： 1．繼發(fā)性頸肌張力障礙 頭部外傷、腦血管意外、丘腦手術(shù)、腦炎或顱內(nèi)感染后、多發(fā)性硬化、代謝性疾病(例如甲狀旁腺機能減退)、藥物(例如多巴胺阻滯劑、左旋多巴、麥角衍生物、抗驚厥藥物)、中毒(例如一氧化碳、甲醇)。 2.心因性頸肌張力障礙：神經(jīng)癥、精神病,3.假性頸肌張力障礙 這些疾病有頸部的異常姿勢，但不 是因為頸肌張力障礙所引起,它包括了一組的疾病和綜合

40、征 神經(jīng)系統(tǒng)疾病:包括腫瘤在內(nèi)的后顱凹和小腦結(jié)構(gòu)性異常（如Arnold-Chiari畸形、第四腦室囊腫）、脊髓腫瘤或脊髓空洞癥、神經(jīng)-眼科疾病(例如同向性注視障礙，一側(cè)眼障)、局限性癇性發(fā)作。 骨骼疾?。侯i椎骨折或脫位、Klippel - Feil綜合征(頸椎融合綜合征) 。 肌肉病變：先天性斜頸、頸部肌肉外傷或血腫、頸肌纖維化、周圍組織感染(例如咽炎或痛性淋 巴結(jié)病引起)。,【治療】藥物治療 口服藥物治療對部分患

41、者有效，但總體療效不理想?？蛇x用抗膽堿能藥物（如安坦）、GABA激動劑（巴氯芬）、苯二氮卓類（常用氯硝西泮）等?？稍囉每R西平、多巴胺受體激動劑、谷氨酸釋放抑制劑（利魯唑）或谷氨酸受體阻滯劑（如大劑量的金剛烷胺、拉嗼三嗪）等。肉毒毒素注射治療 肉毒素治療是一種較為特異的治療手段。,國內(nèi)外大量報道證實有良好療效。國產(chǎn)的肉毒素治療有效率89％～100％，與國外相似。維持時間一般可達(dá)4～6月。部分患者緩解大于2年。 常見的副作用為吞

42、咽困難頸部無力、聲嘶、口干等，可自行恢復(fù)，少數(shù)需對癥處理。 BTX-A注射后抗體的發(fā)生率在3%～5%左右，BTX-B可作為有 替代藥物。Brin等人對77例有抗BTX-A抗體的斜頸患者的研究證實在有BTX-A抗體的患者中BTX-B仍可奏效。療效及維持時間與BTX-A相仿。BTX-B副作用的發(fā)生率較BTX-A高。,痙攣性斜頸的Tsui 評分:　 A:頭歪斜的程度(0～9分) 扭轉(zhuǎn)(0分=無,1分30°); 傾斜(0

43、分=無,1分30°) ;屈曲(0分=無,1分=輕度,2 分=中度,3分=重度) 。上述三者之和即為A的總分。 B :頭歪斜的時間(0～2分) 1分=間隙;2分=持續(xù) C:肩的抬舉(0～3分) 1分=輕度、間隙;2分=輕度、持續(xù)或重度、間隙;3分= 重度、持續(xù) D:頭的震顫或抽搐(0～4分) 程度:1分=輕度;2分=重度;時間:1分=偶爾;2 分=連續(xù)。D總分=程度×時間。 總分= A&#

44、215;B+C+D ,最大得分為25分,三．手術(shù)治療 對于內(nèi)科難治性的頸部肌張力障礙，可行外科手術(shù)治療。自Keen (1891年)創(chuàng)建的外科切斷局部神經(jīng)治療痙攣性斜頸以來,已形成了許多手術(shù)方式。 痙攣肌肉選擇性切除術(shù)、頸神經(jīng)1～6 (C1～6) 后支選擇性切斷術(shù)及副神經(jīng)切斷術(shù)等。最常用的手術(shù)方法是硬膜內(nèi)和硬膜外神經(jīng)切斷術(shù)。 外科手術(shù)病人的最佳適應(yīng)癥 扭轉(zhuǎn)性側(cè)傾者,肉毒素治療至少有1次有效者。頸后仰或肉 毒素治療無效的病

45、人效果不好。約1/3肉毒素治療有抵抗的病人經(jīng)選擇性神經(jīng)切斷術(shù)后,可以獲得適度的長期功能恢復(fù),肌張力障礙減輕約30%。 腦立體定向術(shù)療效不推薦。,扭轉(zhuǎn)痙攣 扭轉(zhuǎn)痙攣（torsion spasm）又稱扭轉(zhuǎn)性肌張力障礙、變形性肌張力障礙(dystonia musculorum deformans)，是全身性肌張力障礙的一種。 原發(fā)性扭轉(zhuǎn)痙攣(primary torsion dystonia, PTD )是一組由于軀干、肢

46、體、頸部或顏面肌肉協(xié)調(diào)功能失調(diào)，而出現(xiàn)各種姿勢的異?；蛑w的扭轉(zhuǎn)。年輕人發(fā)病多見，初期表現(xiàn)為局限性，以后波及全身?？捎屑易迨贰＠^發(fā)性扭轉(zhuǎn)痙攣是由基底節(jié)或中樞神經(jīng)系統(tǒng)其它部位損害所致。,【流行病學(xué)】常染色體顯性遺傳的早發(fā)性PTD是一種最常見的扭轉(zhuǎn)痙攣，亦稱Oppenheim肌張力障礙。東歐和Ashkenazi猶太人發(fā)病率最高。普通人群的患病率約為0.6 /10萬 , 在Ashkenazi猶太人中可高達(dá)50/ 10萬。 Zilber等在1

47、984年分析了以色列1969年至I980國內(nèi)原發(fā)性扭轉(zhuǎn)痙攣的調(diào)查資料，發(fā)現(xiàn)歐裔猶太人的發(fā)病率為非裔或亞裔的猶太人的5倍。1989年Bressman等研究了43個先證者為扭轉(zhuǎn)痙攣的Ashkenazi家系，顯示同年齡相關(guān)發(fā)病的危險性：第一代l5.5％ ，第二代6.5％ 。估計疾病的頻率1/15000，基因頻率1／900。不同的家系中外顯率差異較大。,【病因與發(fā)病機制】 PTD在病因上是異源的, 種族和連鎖的研究表明許多亞型有不同

48、的基因起源。 Eldridge(1970)提出的早發(fā)性PTD在Ashkenazi猶太人中為常染色體隱性遺傳而非猶太人為常染色體顯性遺傳的觀點曾廣為接受。但此后的多個研究表明此臨床類型均屬常染色體顯性遺傳，基因的外顯率為30%～40%。,1989年Ozelius和1990年Kramer將致病基因定位于染色體9q34,命名為DYT1基因。 此基因編碼332個氨基酸組成的扭轉(zhuǎn)蛋白A。患者該部位基因保守區(qū)中GAGGAG

49、缺失一個GAG（鳥嘌呤－腺嘌呤－鳥嘌呤），造成它編碼的扭轉(zhuǎn)蛋白A(torsion A)羧基末端的谷氨酸丟失。 扭轉(zhuǎn)蛋白A為高度保守的一組蛋白,與ATP酶和熱休克蛋白具有同源性。扭轉(zhuǎn)蛋白A在黑質(zhì)背部高度表達(dá),表明了這種結(jié)構(gòu)在多巴胺能系統(tǒng)中的重要作用。,野生型扭轉(zhuǎn)蛋白A在內(nèi)質(zhì)網(wǎng)中廣泛分布,而突變型扭轉(zhuǎn)蛋白A在細(xì)胞核的周圍, 與來源于內(nèi)質(zhì)網(wǎng)的螺旋物形成大的包含體,干擾了內(nèi)質(zhì)網(wǎng)的完整性,導(dǎo)致膜和神經(jīng)元濾泡運輸?shù)膬A瀉。突變型如何使神經(jīng)元功能失

50、調(diào)和原發(fā)的部位位于多巴胺能系統(tǒng)尚需進(jìn)一步研究。 1998年Augood通過mRNA 探針對死亡患者腦組織進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn), DYT1mRNA在富含多巴胺的神經(jīng)元細(xì)胞高度表達(dá),提供基底節(jié)多巴神經(jīng)能的神經(jīng)支配,它的缺失表明了多巴胺功能障礙可能為早發(fā)性PTD的病理基礎(chǔ)。,在3個西班牙的吉普賽家系中發(fā)現(xiàn)的早發(fā)的PTD為常染色 體隱性遺傳，染色體定位為DYT2?；蚨ㄎ徊幌椤Ｔ谄渌恍┏Ｈ旧w顯性遺傳的扭轉(zhuǎn)痙攣家系中，發(fā)現(xiàn)了 不同于

51、DYT1的致病基因，如DYT6、DYT7、DYT13等。,【臨床表現(xiàn)】 早發(fā)性PTD絕大部分為常染色體顯性遺傳，即DYT1型，是最經(jīng)典的扭轉(zhuǎn)痙攣。年長兒童和年輕人多見。病初只表現(xiàn)局限性的肌張力障礙癥狀，多自一側(cè)上肢開始，以后波及其它肢體乃至全身，造成扭轉(zhuǎn)痙攣。家族成員中或有多個同病成員或有多種頓挫型局限性癥狀：如脊柱側(cè)彎、書寫痙攣等，但以顱面部和頸部受累起病的較少見。可長期局限于起病部位，即使發(fā)展成全身型，癥狀亦較輕。在As

52、hkenazic猶太人中有陽性家族史的多見。,軀干及脊旁肌的受累引起全身的扭轉(zhuǎn)或作螺旋形運動是 本病的特征性表現(xiàn)。常引起脊柱前凸、側(cè)凸和骨盆傾斜。扭轉(zhuǎn)痙攣于作自主運動或精神緊張時加重，入睡后完全消 失。肌張力在扭轉(zhuǎn)運動時增高，扭轉(zhuǎn)運動停止后則轉(zhuǎn)為正 ?；驕p低，變形性肌張力障礙即由此得名。嚴(yán)重的患者可因不自主運動而不能從事正常的活動。肌力、 反射及深、淺感覺和智力一般皆無改變，但亦可能有智能

53、 減退者。病程進(jìn)度多甚緩慢。晚期病例可因骨骼畸形、肌 肉攣縮而產(chǎn)生嚴(yán)重殘廢。起病年齡小和下肢起病者預(yù)后不 良。,早發(fā)性PTD屬常染色體隱性遺傳者即DYT2型兒童期起病，平均發(fā)病年齡為15歲。 表現(xiàn)一側(cè)或兩側(cè)下肢的輕度運動障礙，足呈內(nèi)翻跖曲，行走時足跟不能著地，隨后軀干和四肢發(fā)生不自主的扭轉(zhuǎn)運動。 病情一般進(jìn)展迅速，最后幾乎都發(fā)展成全身型，預(yù)后不良，多于起病后若干年死亡，但也有少數(shù)病例可長期不進(jìn)展，甚至可

54、自行緩解。,【治療】 一.內(nèi)科治療 以藥物為主，肉毒素為輔。兒童和年輕人可試用多巴制劑除外DRD。抗膽堿能藥物常用，但劑量較大故易出現(xiàn)副作用。其他可用苯二氮桌類中的氯硝西泮、地西泮等，巴氯芬、卡馬西平、氟哌啶醇對部分病人可有效。肉毒素治療可改善部分癥狀。二．外科治療 立體定向手術(shù)治療嚴(yán)重的肌張力障礙包括丘腦切開術(shù)和蒼白球切開術(shù)，有一定的療效，但手術(shù)固有的較高并發(fā)癥所造成的不可逆損害限制了它的發(fā)展。近年來，深部腦刺激的出現(xiàn)以其微

55、創(chuàng)、雙側(cè)手術(shù)副作用小而有取代蒼白球毀損術(shù)的趨勢，對于原發(fā)性全身肌張力障礙，特別是DYT1型，雙側(cè)慢性高頻刺激Gpi（蒼白球內(nèi)側(cè)）手術(shù)效果最為理想.,面肌痙攣 偏側(cè)面肌痙攣( hemifacial spasm, HFS)是面神經(jīng)運 動纖維機能異常亢進(jìn)導(dǎo)致其所支配的顏面部肌肉部分或全 部發(fā)生陣發(fā)性不自主抽搐。最早由Gowers（1884）提出。 原發(fā)性和繼發(fā)性 繼發(fā)性HFS包括橋小腦角腫瘤、血管性病變、多發(fā)性硬化

56、、面神經(jīng)炎、外傷、顱底蛛網(wǎng)膜炎等 HFS的病因：面神經(jīng)起始段的血管接觸/壓迫. 搏動性血管接觸/推壓面神經(jīng)腦干起始段→神經(jīng)纖維局部脫髓鞘→神經(jīng)纖維之間形成異常短路→面神經(jīng)核運動功能亢進(jìn)。 小腦后下動脈或小腦前下動脈受壓常見。 嚴(yán)格地講，現(xiàn)在多將其歸為周圍神經(jīng)病變。,【治療】1.肉毒毒素肌肉注射 肉毒毒素治療原發(fā)性面肌痙攣療效確切，可作為治療的首選。治療有效率90％以上，療效可維持3～6月，可多次重復(fù)治療。約30％的患

57、者治療后出現(xiàn)暫時的、可逆的副作用,如面肌、眼瞼無力,眼瞼下垂,流淚和眼干及復(fù)視,這些癥狀2周內(nèi)基本消失。長期A型肉毒毒素治療繼發(fā)失效的患者還可換用B型肉毒毒素。2.藥物治療 癥狀較輕的患者可先藥物治療。據(jù)報道最有效的藥物為卡馬西平，600～1200g/d可對2/3的患者有效。如卡馬西平無效，可試用巴氯芬或加巴噴丁，安定或氯硝安定。,3．封閉治療 利用藥物（酒精、B族維生素等）破壞面神經(jīng)，緩解癥狀。有面神經(jīng)主干和分支注射法。但維持時

58、間不長，并發(fā)癥較多，如面癱，角膜炎等，故適用性不強。4．射頻熱凝術(shù) 對面神經(jīng)進(jìn)行射頻熱凝損毀，造成不全性面癱，癥狀可緩解半年以上，可重復(fù)治療。但也有面癱和復(fù)發(fā)的缺點。適合于年老、體弱或伴全身系統(tǒng)性疾病的患者。5．微血管減壓術(shù) Barker等報道對705例行微血管減壓術(shù)患者平均8年的隨訪，84％取得良好療效。但手術(shù)風(fēng)險較大，易出現(xiàn)面癱、聽力損害、腦脊液漏等并發(fā)癥，同時有復(fù)發(fā)的可能，1年內(nèi)復(fù)發(fā)4 %～12 %,因此適用于其它治療無

59、效的患者。,Meige綜合征 Meige綜合征是成人發(fā)病的局灶性肌張力障礙, 中老年多見，一般在50歲以后起病。女性多見，男女1：2。1910年由法國神經(jīng)病學(xué)家HenryMeige 首先描述的。 臨床特征 眼瞼痙攣及/或口面部肌肉對稱性不規(guī)則多動收縮, 舌肌亦可累及。部分病例伴有頸部、軀干或中線部位肌肉痙攣性肌張力異常, 可伴有震顫、痙攣性構(gòu)音障礙。部分病人可有眼睛干燥和強直性瞳孔。,【病因】 1．遺傳學(xué)研究中認(rèn)

60、為6－丙酮酰－四氫喋呤合酶(簡稱6－PTS) 與肌張力障礙有關(guān)。Hanihara分子遺傳學(xué)研究顯示一種純合的突變基因在6-PTS基因。此基因異常可能引起遺傳的肌張力障礙, 推測在病人的中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)有殘留的6-PTS活力。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為Meige 綜合征腦部多巴胺水平可能正常, 多巴胺受體超敏。 2．創(chuàng)傷 據(jù)Zacono研究的一組有下頜運動的肌張力障礙的病人, 均有與下頜運動的肌張力障礙部位相一致的解剖部位的創(chuàng)傷史。平均潛伏期為6

61、5天(1天～1年)，因而認(rèn)為下頜面部創(chuàng)傷包括口腔外科手術(shù)可突然發(fā)生下頜運動的肌張力障礙,3．腦干上部、基底節(jié)異常 中腦及基底節(jié)過度活化，使參與眼輪匝肌反射的橋腦 內(nèi)中間神經(jīng)元過度活動。 4．基底節(jié)等腦內(nèi)膽堿能系統(tǒng)過度活躍 特別是乙酰膽堿和多巴胺的平衡失調(diào)是引起Meige綜合征等肌張力障礙疾病的病因。 5．情感心理因素可能有關(guān),【臨床表現(xiàn)】 眼瞼痙攣 分三型

62、 眼瞼痙攣合并口、下頜肌張力障礙 口、下頜肌張力障礙雙側(cè)病變，部分單眼起病，眼輪匝肌、前額肌、面上 部或下頜部為主。重者呈持續(xù)性痙攣, 表現(xiàn)為擠眼、眼瞼痙攣甚至睜眼不能, 致面部表情古怪特殊,睡眠時多動消失, 注意力集中時可使多動減輕或消失。另外, 行走、說話、亮光刺激及疲勞等可誘發(fā)發(fā)作。部分病人有疼痛主訴, 痙攣程度在一天內(nèi)或數(shù)天內(nèi)可不相同, 有時可消失。可引起功能性“盲”。,本病雙側(cè)眼瞼痙

63、攣為最常見的首發(fā)癥狀，,,,,【診斷和鑒別診斷】遲發(fā)性運動障礙面肌痙攣神經(jīng)癥重癥肌無力睜眼失用,【治療】 1．口服藥物治療　安定劑/多巴胺受體阻滯劑可阻斷紋狀體多巴胺受體, 如氟哌啶醇對多數(shù)Meige 綜合征有一定療效?？鼓憠A類藥物苯海索等（安坦）可通過抑制紋狀體內(nèi)膽堿能過度活動而發(fā)揮作用。 2．局部注射肉毒毒素　BTX-A注射療法對Meige綜合征下頜運動的肌張力障礙、眼瞼痙攣、舌不隨意伸出運動的肌張力障礙

64、有良好療效。,書寫痙攣 書寫痙攣(writer‘ s cramp) 最早于1982年由Sheehy等報道，書寫困難是其最突出的主訴。男女均可發(fā)病，發(fā)病年齡，以30 -50歲為高峰。患病率為14/100萬。 隱匿起病，進(jìn)展緩慢。 開始執(zhí)筆書寫時出現(xiàn)手部肌群的痙攣和不協(xié)調(diào)活動，表現(xiàn)為握筆過緊、各腕指的伸屈異常，以致書寫僵硬、無力、緩慢，甚至?xí)鴮懖荒?。常伴有疼痛和前臂的緊縮感，較局限于前臂的尺側(cè)或撓側(cè)，

65、可彌散至手掌、手臂、甚至肩膀。疼痛程度與書寫障礙不成比例。 少數(shù)患者同時伴有震顫。 部分患者手部其他精細(xì)活動如拿筷、縫衣、化妝等也可累及，但仍是任務(wù)相關(guān)的，稱為肌張力障礙型書寫痙攣。,機制 基底節(jié)區(qū)以及丘腦，尤與殼核的功能障礙有關(guān)。殼核的功能紊亂可能通過改變蒼白球和丘腦的抑制聯(lián)系破壞皮質(zhì)一紋狀體一黑質(zhì)一丘腦一皮質(zhì)這一運動環(huán)路的平衡，最終導(dǎo)致腦皮質(zhì)運動區(qū)到脊髓的運動投射異常。 治療 肉毒毒素注射

66、 口服藥物 抗膽堿能藥物、巴氯芬等 功能神經(jīng)外科 物理治療 涼水浸泡（15度） 其他一些特殊任務(wù)性肌張力障礙可用支具固定治療,,發(fā)作性肌張力障礙 發(fā)作性肌張力障礙(paroxysmal dystonia)是指一組突發(fā)的不自主的異常運動或姿勢障礙,包括局部、節(jié)段或全身 性肌張力障礙、舞蹈或投擲癥、手足徐動等不同組合的發(fā) 作,可重復(fù)出現(xiàn),持續(xù)數(shù)秒至數(shù)小時，發(fā)作期通常意識清 楚，

67、發(fā)作間歇期正常并無異常神經(jīng)系統(tǒng)體癥的一組癥狀群。 家族性的及散發(fā)的報道均有。,【分類】 包括四種臨床類型:1．發(fā)作性運動誘發(fā)的運動障礙 (Paroxysmal kinesigenic dyskinesias，PKD)，原稱發(fā)作性運動誘發(fā)的舞蹈手足徐動癥 (paroxysmal kinesigenic choreoathetosis，PKC) 2．發(fā)作性非運動誘發(fā)的運動障礙(paroxysmal nonkin

68、esigenic dyskinesias，PNKD)，原稱發(fā)作性肌張力異常的舞蹈手足徐動癥 (paroxysmal dystonic choreoathetosis，PDC) 3．發(fā)作性持續(xù)運動誘發(fā)的肌張力障礙(paroxysmal exercise－induced dystonia，PED)4．夜間發(fā)作性肌張力障礙 (nocturnal paroxysmal dystonia，NPD or hypnogenic