基層醫(yī)院顱內(nèi)動脈瘤手術(shù)的治療體會

1、,基層醫(yī)院顱內(nèi)動脈瘤手術(shù)的治療體會,匯報(bào)人：陳龍欽,一、一般資料,我科自2013年10月至今共收治蛛網(wǎng)膜下腔出血病人195人，均行頭顱CTA檢查，其中陽性結(jié)果122人，陰性結(jié)果73人，在陰性結(jié)果的病人中，除外在治療過程中自動放棄治療，或病人拒絕再次CTA檢查的，在出院前均再次行CTA檢查，并均未再有陽性發(fā)現(xiàn)。,,,,,,當(dāng)然，這跟我們科有意識的選擇病人有關(guān)，比較疑難的病例或難溝通的、家屬期望值較高的，我們會選擇放棄，建議轉(zhuǎn)上級醫(yī)院手術(shù)或

2、做介入治療,,,,前幾年采用翼點(diǎn)入路，這2年來開始采用額外側(cè)入路手術(shù)，相比翼點(diǎn)入路，額外側(cè)入路更快、更簡單、創(chuàng)傷更小，而且更為直接的接近額下區(qū)域。,翼點(diǎn)入路,額外側(cè)入路,,二、手術(shù)方法,優(yōu)點(diǎn)：外側(cè)裂作為自然解剖間隙對腦組織的最小牽拉能夠充分解剖各基底腦池利用腦的自然解剖間隙進(jìn)行操作，是到達(dá)鞍區(qū)的最短途徑，能對鞍區(qū)、前顱凹、中顱凹以及上斜坡等廣泛顱底部位進(jìn)行探查缺點(diǎn)：皮瓣切開范圍大存在面神經(jīng)額支的損傷和顳肌萎縮腦組織暴露面積

3、大，增加了損傷或感染的機(jī)會等缺點(diǎn),優(yōu)點(diǎn)：額外側(cè)入路的手術(shù)切口較小游離骨瓣的面積也小顳骨所涉及的范圍更小，做前交通動脈瘤的手術(shù)是甚至無需處理蝶骨棘，減少出血無遠(yuǎn)期顳肌萎縮及損傷面神經(jīng)額支風(fēng)險(xiǎn)目前我科主要采取額外側(cè)入路手術(shù)?。?翼點(diǎn)入路,額外側(cè)入路,,翼點(diǎn)入路和額外側(cè)入路比較,體位頭部向?qū)?cè)旋轉(zhuǎn)20°~45°并且下垂15°，頭輕度下垂,解剖標(biāo)志及皮膚切口用龍膽紫標(biāo)出重要解剖標(biāo)志,,額外側(cè)入路手術(shù)

4、步驟,軟組織切開牽開皮瓣，在兩層顳淺筋膜間分離從顳肌額部附著處切開，用骨膜剝離器從骨膜下適當(dāng)游離約0.5cm，暴露額骨角突,額外側(cè)入路手術(shù)步驟,,開顱及硬膜剪開額骨顴突處鉆孔后，銑刀沿顳前線稍外側(cè)向上弧向中線約3cm后向下至眶頂后向外銑至鉆孔處。游離骨瓣約3.0cm×2.5cm，注意避免打開額竇，眶上骨窗的內(nèi)緣要磨平，充分暴露前顱底，硬膜以眶頂為基底弧形剪開。,,額外側(cè)入路手術(shù)步驟,總 結(jié),,前幾年我們

5、是以翼點(diǎn)入路為主，這兩年來我們開始采用額外側(cè)入路手術(shù)，其優(yōu)點(diǎn)有很多：皮膚切口小 骨瓣小 無須處理蝶骨嵴 出血少等做動脈瘤手術(shù)病例選擇很重要，剛開始選擇比較好做的病例，手術(shù)效果好，這樣容易增強(qiáng)自信心，激發(fā)自己的潛在能力，并且有成就感；如果一開始就不順利，那樣的話自己都很難堅(jiān)持開始做的時(shí)候自己對病人一定要上心，要充分溝通，細(xì)致入微，以贏得家屬的認(rèn)可，改善醫(yī)患關(guān)系，避免不必要的糾紛現(xiàn)在腦血管病越來越多，腦動脈瘤的發(fā)現(xiàn)也越來越多，

6、很多病人是以“腦出血、腦疝”表現(xiàn)入院，有的沒有明顯蛛網(wǎng)膜下腔出血表現(xiàn)，手術(shù)勢在必行，所以，我們自己也必須掌握動脈瘤的手術(shù)治療。,患者高某某 ，男，38歲，以“突發(fā)頭痛4小時(shí)余”為主訴語2016.09.11入院。入院查體：Hunter-hess分級2級，神志清楚，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑2.5mm，對光反射靈敏，頸部稍抵抗，四肢肌力、肌張力正常，生理反射存在，病理征未引出，腦膜刺激征陰性。輔助檢查：頭顱CT（16-58329）閱片示：蛛

7、網(wǎng)膜下腔出血，中線結(jié)構(gòu)居中。頭顱CTA示：前交通動脈瘤。,術(shù)前 頭顱CT丟失,術(shù)前頭顱CTA,,病例分享一,,,經(jīng)左額顳開顱前交通動脈瘤夾閉術(shù)氣管內(nèi)插管全麻成功后，患者仰平臥位，頭右偏15度，碘酒、酒精術(shù)區(qū)常規(guī)消毒，鋪無菌手術(shù)巾，取左額顳部弧形切口，長約15Cm，全層切開皮膚、皮下組織，皮瓣翻向額部，在顳上線稍后方切開顳肌，顳肌牽向后方，顱骨鉆孔3個(gè)，骨孔間銑刀銑開，取出5cm×4cm大小骨瓣，四周懸吊硬膜，用咬骨鉗咬

8、除額骨至平前顱窩，“u”形切開硬膜，見腦組織充血腫脹，以腦壓板抬起左額葉眶面，顯露前床突、視神經(jīng)，注意保護(hù)嗅神經(jīng)，逐步打開視交叉池、頸內(nèi)動脈池，釋放腦脊液，腦組織塌陷后，進(jìn)一步暴露視神經(jīng)、頸內(nèi)動脈，在頸內(nèi)動脈分叉處找到左側(cè)大腦前動脈A1段，沿左側(cè)大腦前動脈A1段仔細(xì)分離至前交通動脈，在視交叉上方跨過中線，分離顯露右側(cè)大腦前動脈A1段，見動脈瘤位于前交通動脈，瘤體不規(guī)則，朝向左上方，約3mm*5mm，以臨時(shí)阻斷夾阻斷右側(cè)大腦前動脈A1段，

9、仔細(xì)分離暴露瘤頸，以動脈瘤夾1個(gè)（742T）夾閉瘤頸，一次成功，仔細(xì)檢查無誤夾分支血管，電凝及止血紗布止血，查無活動性出血，以加有尼莫地平的生理鹽水沖洗，放置腦引流管一條于硬膜下腔，引流管另戳孔引出頭皮，妥善固定引流管，以腦膜補(bǔ)片修補(bǔ)硬膜，此時(shí)見顱壓不高，骨瓣復(fù)位，已鈦連接片（AO2孔）3枚固定，清點(diǎn)針、棉片等器械無誤后，切口逐層縫合。術(shù)畢。術(shù)中出血300ml，無輸血，術(shù)后轉(zhuǎn)ICU監(jiān)護(hù)治療。,手術(shù)記錄,術(shù)后頭顱CT,術(shù)后頭顱CTA,,,

10、患者神志清楚，偶有頭痛、頭暈，無發(fā)熱，無嘔吐，無抽搐，精神食欲可，傷口愈合良好，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑2.5mm，對光反射靈敏，頸軟，心肺未見異常，腹平軟，腸鳴音存在，四肢肌力、肌張力正常，生理反射存在。,病例分享二,患者鄭某某，女性，63歲，以“突發(fā)頭痛、頭暈2小時(shí)余”為主訴2017.7.7入院。入院查體：Hunt-hess分級3級，神志嗜睡，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑2.5mm，對光反射靈敏，頸部稍抵抗，四肢肌力、肌張力正常，生理反射

11、存在，病理征未引出，腦膜刺激征陰性。輔助檢查：頭顱CT（17-46272）閱片示：蛛網(wǎng)膜下腔出血，中線結(jié)構(gòu)居中。頭顱CTA示：大腦前交通動脈動脈瘤，約0.32cm*0.28cm。,術(shù)前頭顱CT,,,,經(jīng)右額外側(cè)入路前交通動脈瘤夾閉術(shù)氣管內(nèi)插管全麻成功后，患者仰平臥位，頭稍左偏后仰，碘酒、酒精術(shù)區(qū)常規(guī)消毒，鋪無菌手術(shù)巾，取右額顳部弧形切口，長約12Cm，全層切開皮膚、皮下組織、顳肌，肌皮瓣翻向額部，顱骨鉆孔3個(gè)，骨孔間銑刀銑開，取出6

12、cm×5cm大小骨瓣，四周懸吊硬膜，用磨鉆磨平骨嵴至平前顱窩，“u”形切開硬膜，見腦組織充血腫脹，以腦壓板抬起右額葉眶面，顯露前床突、視神經(jīng)，注意保護(hù)嗅神經(jīng)，逐步打開視交叉池、頸內(nèi)動脈池、鞍上池，釋放腦脊液，腦組織塌陷后，進(jìn)一步暴露視神經(jīng)、頸內(nèi)動脈，在頸內(nèi)動脈分叉處找到大腦前動脈，沿大腦前動脈A1段仔細(xì)分離至前交通動脈，顯露雙側(cè)大腦前動脈A1、A2段，見動脈瘤位于右側(cè)大腦前動脈A1A2交界處，瘤體不規(guī)則，朝向左前方，約3mm*

13、4mm，臨時(shí)阻斷雙側(cè)大腦前動脈A1段，仔細(xì)分離暴露瘤頸，以動脈瘤夾1枚（717T）夾閉瘤頸，仔細(xì)檢查無誤夾分支血管，雙側(cè)大腦前動脈血管通暢，電凝及浸泡罌粟堿的止血紗布止血，查無活動性出血，以加有尼莫地平的生理鹽水沖洗，此時(shí)見顱壓不高，縫合硬膜，并以腦膜補(bǔ)片修補(bǔ)硬膜，骨瓣復(fù)位，以鈦連接板（AO2孔）2枚固定，清點(diǎn)針、棉片等器械無誤后，切口逐層縫合。術(shù)畢。術(shù)中出血200ml，無輸血，術(shù)后送ICU監(jiān)護(hù)治療。,手術(shù)切口設(shè)計(jì),術(shù)后頭顱CTA,術(shù)后

14、復(fù)查頭顱CT,,2017.07.12上午復(fù)查頭顱CT,7.12 13:10神志轉(zhuǎn)深昏迷，右側(cè)瞳孔散大，直徑6.0mm，左側(cè)瞳孔直徑3.0mm，對光反射消失，考慮出現(xiàn)腦腫脹、腦疝形成，即刻予甘露醇降顱壓處理并緊急護(hù)送至CT室行頭顱CT檢查，提示動脈瘤夾閉術(shù)后，腦水腫明顯，中線結(jié)構(gòu)明顯左偏，環(huán)池消失，考慮腦疝形成。急診入手術(shù)室行原切口入路，腦血腫清除+額極切除+去骨瓣減壓術(shù)。術(shù)后神志中昏迷，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑2.0mm，對光反射遲鈍。送

15、ICU監(jiān)護(hù)。,,,,,二次術(shù)中情況,,一直在努力,2017.07.13復(fù)查頭顱CT片,2017.07.21復(fù)查,2017.08.01復(fù)查,術(shù)后 開始出現(xiàn)發(fā)熱7.14 行氣管切開7.19 出現(xiàn)腹瀉7.21 出現(xiàn)肺部銅綠假單胞菌感染，用厄他培南抗感染，7.26 出現(xiàn)減壓窗膨隆，行腰穿釋放腦脊液7.28 行腰池置管引流7.29 出現(xiàn)氣切插管咯血，予止血、呋嘛滴鼻液液等處理，7.31 神志轉(zhuǎn)淺昏迷8.01 停用

16、厄他培南，期間反復(fù)咳血性痰8.05 建議拔除氣管切開插管8.08 患者減壓窗平，腰池置管已夾管1天，予拔除腰池置管。,時(shí)間就是生命！,8.08 家屬同意拔除氣管切開插管 8.11 神志轉(zhuǎn)朦朧，轉(zhuǎn)普通病房。可遵囑，不能言語，神志 淡漠，雙下肢少動。配合高壓氧康復(fù)治療8.21 神志轉(zhuǎn)清楚，可發(fā)單音，聲音低微，雙下肢肌力3級。8.29 神志清楚，淡漠，可對答，言語欠流利，雙下肢肌力4級10.1 出現(xiàn)發(fā)熱10.6

17、 來院擬行顱骨修補(bǔ)，考慮肺部感染、尿道感染，予頭部噻肟、莫西沙星抗感染等處理，現(xiàn)仍間斷發(fā)熱。,患者廖某某，女性，67歲，以“突發(fā)意識不清3小時(shí)余”為主訴2017.8.16入院。入院查體：Hunt-hess分級3級，神志朦朧，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑2.5mm，對光反射遲鈍，頸部稍抵抗，四肢肌張力正常，肌力及深淺感覺檢查欠配合，生理反射存在，病理征未引出，腦膜刺激征陰性。輔助檢查：頭顱CT（17-56730）閱片示：蛛網(wǎng)膜下腔出血，中

18、線結(jié)構(gòu)居中。頭顱CTA示：左大腦中動脈分叉部動脈瘤，左側(cè)裂區(qū)血腫。,,病例分享三,,左額外側(cè)入路大腦中動脈動脈瘤夾閉術(shù)氣管內(nèi)插管全麻成功后，患者仰平臥位，頭稍右偏后仰，碘酒、酒精術(shù)區(qū)常規(guī)消毒，鋪無菌手術(shù)巾，取左額顳部弧形切口，長約12Cm，全層切開皮膚、皮下組織，皮瓣翻向額部，沿顳上線切開顳肌，顳肌翻向顴弓，顱骨鉆孔4個(gè)，骨孔間銑刀銑開，取出8cm×5cm大小骨瓣，四周懸吊硬膜，用磨鉆磨平骨嵴至平前顱窩，“u”形切開硬膜，見

19、腦組織充血腫脹，以腦壓板抬起右額葉眶面，顯露前床突、視神經(jīng)，注意保護(hù)嗅神經(jīng)，逐步打開視交叉池、頸內(nèi)動脈池，釋放腦脊液，腦組織塌陷后，進(jìn)一步暴露視神經(jīng)、頸內(nèi)動脈，從側(cè)裂遠(yuǎn)端額側(cè)分離側(cè)裂，在頸內(nèi)動脈分叉處找到大腦中動脈，沿大腦中動脈M1段仔細(xì)分離至大腦中動脈分叉部，見動脈瘤位于大腦中動脈分叉部，瘤體不規(guī)則，朝向后外上方，約8mm*6mm，臨時(shí)阻斷左側(cè)大腦中動脈M1段遠(yuǎn)端，仔細(xì)分離暴露瘤頸，以動脈瘤夾2枚（742T、742T）夾閉瘤頸，仔細(xì)檢

20、查無誤夾分支血管，大腦中動脈主干及分支血流暢通，以浸有罌粟堿的明膠海綿帖敷血管，電凝及止血紗布止血，查無活動性出血，以加有尼莫地平的生理鹽水沖洗，此時(shí)見顱壓仍較高，決定去除骨瓣，放置腦引流管一條于硬膜下腔，并以腦膜補(bǔ)片修補(bǔ)硬膜，清點(diǎn)針、棉片等器械無誤后，切口逐層縫合。術(shù)畢。術(shù)中出400ml，無輸血，術(shù)后送ICU監(jiān)護(hù)治療。,術(shù)中圖片,2017.08.17復(fù)查,術(shù)后頭顱CTA,,患者神志清楚，偶有頭痛、頭暈，言語稍含糊，聲音低微，視物稍模糊

21、，無發(fā)熱，無嘔吐，無抽搐，精神食欲可，傷口愈合良好，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑2.5mm，對光反射靈敏，頸軟，心肺未見異常，腹平軟，腸鳴音存，四肢肌張力正常，右側(cè)肢體肌力4級，生理反射存在。,病例分享四,患者周某某，女性，55歲，以“突發(fā)頭暈、頭痛6小時(shí)”為主訴2017.8.26入院。入院查體：Hunt-hess分級2級，神志清楚，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑2.5mm，對光反射靈敏，頸部稍抵抗，四肢肌力、肌張力正常，生理反射存在，病理征未引出

22、，腦膜刺激征陰性。輔助檢查：頭顱CT+頭顱CTA示：蛛網(wǎng)膜下腔出血，雙側(cè)大腦中動脈分叉部動脈瘤。,,,,右額外側(cè)入路右大腦中動脈動脈瘤夾閉術(shù)氣管內(nèi)插管全麻成功后，患者仰平臥位，頭稍左偏后仰，碘酒、酒精術(shù)區(qū)常規(guī)消毒，鋪無菌手術(shù)巾，取右額顳部弧形切口，長約12Cm，全層切開皮膚、皮下組織，皮瓣翻向額部，沿顳上線切開顳肌，顳肌翻向顴弓，顱骨鉆孔2個(gè)，骨孔間銑刀銑開，取出6cm×5cm大小骨瓣，四周懸吊硬膜，用磨鉆磨平骨嵴至平前顱

23、窩，“u”形切開硬膜，見腦組織充血腫脹，以腦壓板抬起右額葉眶面，顯露前床突、視神經(jīng)，注意保護(hù)嗅神經(jīng)，逐步打開視交叉池、頸內(nèi)動脈池，釋放腦脊液，腦組織塌陷后，進(jìn)一步暴露視神經(jīng)、頸內(nèi)動脈，解剖分離側(cè)裂近端，在頸內(nèi)動脈分叉處找到大腦中動脈M1段，解剖分離側(cè)裂遠(yuǎn)端，完全打開側(cè)裂，顯露大腦中動脈M1、M2、M3段，見動脈瘤位于右大腦中動脈分叉部，瘤體不規(guī)則，朝向外下方，約6mm*5mm，以臨時(shí)阻斷夾阻斷M1,充分顯露大腦中動脈上下干，仔細(xì)分離暴露

24、瘤頸，以迷你動脈瘤夾1枚（710T）夾閉瘤頸，仔細(xì)檢查無誤夾分支血管，3.5分鐘后去除臨時(shí)阻斷夾，觀察見大腦中動脈上下干血流通暢，充盈滿意，以浸有罌粟堿的明膠海綿帖敷動脈，電凝及止血紗布止血，查無活動性出血，以加有尼莫地平的生理鹽水沖洗，此時(shí)見顱壓不高，間斷縫合硬膜，并以腦膜補(bǔ)片修補(bǔ)硬膜，骨瓣復(fù)位，以鈦連接板（AO2孔）3枚固定，清點(diǎn)針、棉片等器械無誤后，切口逐層縫合。術(shù)畢。術(shù)中出100ml，無輸血，術(shù)后送ICU監(jiān)護(hù)治療。,手術(shù)切口,術(shù)