房顫抗凝治療

1、心房顫動的抗凝治療,酈明芳南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院江蘇省人民醫(yī)院心肺研究所 心血管內(nèi)科,背景知識,房顫是卒中的獨立危險因素,,Wolf et al. 1991,背景知識,房顫患者卒中發(fā)生風(fēng)險隨年齡增長驟增,,Framingham 心臟病研究 (N=5,070),Wolf et al. Stroke 1991,背景知識,年卒中率與房顫類型無關(guān),,J Am Coll Cardiol 2000; 35:183,背景知識,有癥狀/無癥狀

2、AF死亡率和臨床事件發(fā)生率相當,,臨床事件：死亡、致殘性卒中、CNS出血、心臟驟停,Am Heart J 2005;149:657,背景知識,房顫使卒中的死亡率增加1倍,,背景知識,房顫導(dǎo)致卒中致殘率顯著增加,,Lin et al. stroke 1996,背景知識,房顫顯著增加卒中復(fù)發(fā)的危險,,Marini et al. stroke 2005; Penado et al. Am J Med 2003,背景知識,房顫心房血栓的原因

3、 心房失去有效收縮導(dǎo)致血液瘀滯 心房解剖結(jié)構(gòu)改變導(dǎo)致血管壁異常心房擴大、心內(nèi)膜剝脫及細胞外基質(zhì)的水腫或纖維彈性組織浸潤 凝血功能異常 炎癥和生長因子變化,,,Stroke. 2007;38:624-630,背景知識,,房顫所致血栓90%位于左心耳,背景知識,為什么是左心耳？,,背景知識,左心耳更易形成血栓 狹長彎曲的管狀盲端 梳狀肌及肌小梁豐富,,背景知識,患者卒中或體循環(huán)栓塞風(fēng)險評估CHADS2評分慢性心

4、衰或左室功能不全EF 3 分 – 高危(5.9-18.2 strokes per 100 patient years),,背景知識,患者卒中或體循環(huán)栓塞風(fēng)險評估CHADS2評分慢性心衰或左室功能不全EF < 40%（1分）高血壓（1分）年齡≥75歲（1分）糖尿?。?分）腦卒中/TIA/體循環(huán)栓塞（2分）建議CHADS2評分≥2,建議口服抗凝藥，如華法林（INR:2-3）CHADS2評分<2, CHADS

5、2-VASc評分進一步評估,,背景知識,患者卒中或體循環(huán)栓塞風(fēng)險評估CHADS2-VAS評分慢性心衰或左室功能不全EF < 40% （1分）高血壓（1分）年齡≥75歲（2分）糖尿?。?分）腦卒中/TIA/體循環(huán)栓塞（2分）血管疾?。?分）年齡在65-74歲（1分）女性（1分）建議CHADS2-VAS評分≥2分，建議口服抗凝藥CHADS2-VAS評分=1分，建議口服抗凝藥或阿司匹林CHADS2-VAS評分=

6、0分，建議服用阿司匹林或不服用任何抗凝藥,,背景知識,患者出血風(fēng)險評估HASBLED評分 高血壓 ：SBP>160mmHg （1分）肝功能不全：慢性肝病史或ALT、AST ≥正常上限3倍 （1分）腎功能不全：透析、腎移植后、Cr ≥200 μmol/L（1分）腦卒中 （1分）出血史 （1分）INR不穩(wěn)定 （1分）老齡（>65歲） （1分）嗜酒 （1分）藥物（正在使用

7、抗血小板藥物或非甾體類消炎藥）（1分）提示HASBLED評分≥3分，提示患者為出血高風(fēng)險者,,房顫抗凝治療藥物選擇,華法林 新型口服抗凝藥達比加群利伐沙班阿哌沙班,,華法林的歷史,1941年--雙香豆素正式作為藥物使用，主要為滅鼠藥1948年--雙香豆素類似物華法林獲得生產(chǎn)專利1951年--因使用Vit K治愈華法林中毒患者，開啟華法林抗凝治療研究1955年--華法林第一次在心臟病的患者中使用,,抑制維生素K

8、依賴性凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的活化,,華法林作用機制,華法林作用機制,抑制維生素K依賴性凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的活化,,華法林PT-INR檢測,凝血酶原時間（PT） PT的測定是在血漿中加入外源性的凝血活酶，在體外激活外源性凝血系統(tǒng)，計算血漿發(fā)生凝固的時間。每一個批次的凝血活酶的致凝活性都不同，這樣即便同一份血漿，使用不同的試劑測得的PT不同，無法比較國際標準化比值 （INR：2.0-3.0）標準化的PTINR=PTR

9、15;ISI，ISI為國際敏感指數(shù)，代表凝血活酶的促凝活性（敏感性）；PTR為受試者PT與正常血漿PT的比值,,華法林治療窗狹窄,,>4時出血危險性增加>5時危險性急劇增加,2024/2/18,INR目標值,一般情況：2.0-3.0 年齡> 70歲, INR: 1.8-2.5 冠心病三聯(lián)用藥時，INR:2.0-2.5 以機械瓣膜的類型和位置為基礎(chǔ) 二尖瓣INR至少維持在2.5 主動脈瓣INR至少應(yīng)

10、維持2.0 房顫患者服用華法林的預(yù)后部分取決于維持在治療范圍INR的時間（TTR）≥75%,,華法林抗凝注意事項,起效需2-7天 如需快速抗凝，可同時予肝素，INR達到目標范圍后停用肝素 增減的劑量在5-20% 過量后處理方案 INR3-5，無出血，無需手術(shù)，減少劑量 INR5-9，無出血，停藥 INR>9，停藥及給予口服維生素K 急診手術(shù)和拔牙時，可口服維生素K1（2-5mg）, INR將在24小時內(nèi)降低

11、 有嚴重出血或華法林過量（INR>20）時，可根據(jù)情況應(yīng)用維生素K1（10 mg），新鮮血漿和凝血酶原濃縮物緩慢靜脈輸注。每12小時可重復(fù)給予維生素K1,,進口,國產(chǎn),影響華法林藥效的因素,藥物 食物 伴隨疾病 遺傳因素,,,華法林與西藥的相互影響,,,,華法林與中藥的相互影響,,,華法林與食物的相互影響,,,,固定飲食結(jié)構(gòu)如飲食結(jié)構(gòu)有改變或未能進食，需更嚴密監(jiān)測INR,伴隨疾病對華法林藥效的影響,肝功能異常凝血因

12、子合成減少，華法林作用加強 發(fā)熱、甲亢等高代謝狀態(tài)時華法林作用增強 腹瀉、嘔吐可影響藥物吸收,,特殊情況下的華法林抗凝,進行具有出血風(fēng)險的外科手術(shù)或診斷性操作時沒有機械心臟瓣膜或非血栓栓塞高危的患者 應(yīng)考慮暫停OAC(使用INR低于治療范圍達48 h) 不用肝素過渡機械心臟瓣膜或血栓栓塞高危的房顫患者 停用OAC期間，應(yīng)考慮應(yīng)用肝素來過渡,,冠心病合并房顫患者的抗凝策略,房顫合并CAD的抗凝,,房顫合并穩(wěn)定性冠

13、心病 房顫患者擇期PCI 房顫患者合并ACS,房顫合并穩(wěn)定性冠心病……,無急性缺血事件之前一年內(nèi)未植入支架或行PCI 需要使用口服抗凝藥 不需要口服抗血小板藥物 冠心病二級預(yù)防，口服抗凝藥至少與ASA同效,,ACS 和/或 PCI,建議聯(lián)合使用阿司匹林及氯吡格雷 發(fā)生ACS后 12個月(無論有無PCI) 植入支架后 4周（裸支架，BMS） 6-12個月（藥物涂層支架，DES）,,植入支架

14、后,藥物涂層支架,,合并房顫的支架植入患者需要同時口服抗凝治療,ASA+氯吡格雷不能有效預(yù)防卒中及體循環(huán)栓塞,Cardiology 2005; 104:101-106,預(yù)防卒中及體循環(huán)栓塞,預(yù)防支架內(nèi)血栓形成,,口服抗凝藥不能有效預(yù)防支架內(nèi)血栓形成,Cardiology 2005; 104:101-106,預(yù)防支架內(nèi)血栓形成,預(yù)防卒中及體循環(huán)栓塞,合并房顫的支架植入患者需要同時口服抗凝治療,聯(lián)合抗凝及抗血小板治療會增加出血風(fēng)險,合并房顫

15、的支架植入患者需要同時口服抗凝治療,合并房顫患者擇期行PCI,HAS-BLED 評分 0-2,藥物涂層支架,三聯(lián)1個月二聯(lián)11個月華法林終身,三聯(lián)3-6月二聯(lián)6-9個月華法林終身,HAS-BLED 評分≥3,三聯(lián)2-4周華法林終身,裸支架,裸支架,,合并房顫的ACS患者,HAS-BLED 評分 0-2,三聯(lián)6個月二聯(lián)6個月華法林終身,HAS-BLED 評分≥3,三聯(lián)1個月二聯(lián)11個月華法林終身,裸支架,裸支架或藥物涂層

16、支架,,注意事項,藥物涂層支架只能在特殊情況下植入 (如：長病變、小血管、糖尿病，因為在這些情況下藥物涂層支架效果明顯優(yōu)于裸支架) 藥物涂層支架植入后，三聯(lián)治療時間要長于裸支架當華法林與氯吡格雷和/或阿司匹林一起聯(lián)用時，必須嚴密監(jiān)測INR，將INR控制在2.0-2.5 酌情使用胃粘膜保護劑,,特殊情況下的華法林抗凝,急性卒中或TIA的患者在開始抗栓治療前，應(yīng)控制高血壓進行CT或磁共振成像來排除腦出血如果存在出血，不應(yīng)給

17、予抗凝劑在無出血的情況下，可在卒中后約2周開始OAC治療大面積腦梗死有轉(zhuǎn)化為出血的風(fēng)險，開始抗凝的時間應(yīng)該推后如不存在腦梗死或出血，應(yīng)盡快考慮OAC治療,,華法林的優(yōu)點,已有60余年的使用歷史 價格便宜 可用INR檢測藥效 有拮抗藥物 腎功能不全者可以使用,,華法林的缺點,起效慢，停藥可逆性慢 需定期檢測 劑量反應(yīng)難以預(yù)測 治療劑量范圍窄 多種藥物及食物的影響 亞洲人群藥效是西方人50%，但出血風(fēng)險是其2倍,,新

18、型口服抗凝藥（NOAC）,,達比加群：直接凝血酶抑制劑 利伐沙班、阿哌沙班：Xa因子抑制劑,新型口服抗凝藥（NOAC）,,高特異性 良好的療效及安全性 無需監(jiān)測或劑量調(diào)整（固定的劑量） 快速起效 藥物間相互作用少 與食物無相互作用,新型口服抗凝藥的優(yōu)點,,高特異性 良好的療效及安全性 無需監(jiān)測或劑量調(diào)整（固定的劑量） 快速起效 藥物間相互作用少 與食物無相互作用,新型口服抗凝藥的優(yōu)點,,腎功

19、能不全者要減量或慎用 價格昂貴 無特異拮抗劑 半衰期短，漏服后可引起藥效不足,新型口服抗凝藥的缺點,,患者已經(jīng)在服用華法林，INR穩(wěn)定且易控制 經(jīng)濟原因不能接受新型抗凝藥 不能接受一日兩次服藥（達比加群、阿哌沙班） 慢性腎功能不全(GFR < 30 ml/min),哪些人群仍然適合華法林？,,房顫預(yù)防栓塞策略,抗凝藥物華法林達比加群、利伐沙班、阿哌沙班等新型抗凝藥節(jié)律控制藥物轉(zhuǎn)復(fù)電復(fù)律