抗菌藥物指導(dǎo)原則2015版專項(xiàng)培訓(xùn)

1、抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015版）,,,主要內(nèi)容,一、國家相關(guān)政策及抗菌藥物應(yīng)用管理動(dòng)態(tài)二、廣東省對抗菌藥物臨床應(yīng)用管理最新要求三、我院抗菌藥物使用情況簡介四、抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015版）與老版本區(qū)別簡介五、抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015版）閱讀分享,主要內(nèi)容,一、國家相關(guān)政策及抗菌藥物應(yīng)用 管理動(dòng)態(tài),一、國家相關(guān)政策及抗菌藥物應(yīng)用管理動(dòng)態(tài),關(guān)于印發(fā)《全國抗菌藥物聯(lián)合整治工作方

2、案》的通知2010年12月15日（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2010〕111號(hào)）,關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知2009年3月23日（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā) 〔 2009〕38號(hào)）,管理規(guī)范,衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于做好全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)的通知2011年4月18日（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2011〕56號(hào),抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法2012年4月24日（衛(wèi)生部令第84號(hào)）,衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于繼續(xù)深入開展全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)的通知2012年3月

3、5日（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2012〕32號(hào)）,關(guān)于進(jìn)一步開展全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)的通知2013年5月6日（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2013〕37號(hào)）,一、國家相關(guān)政策及抗菌藥物應(yīng)用管理動(dòng)態(tài),國家衛(wèi)生計(jì)生委辦公廳關(guān)于做好2014年抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作的通知國衛(wèi)辦醫(yī)函〔2014〕300號(hào),一、國家相關(guān)政策及抗菌藥物應(yīng)用管理動(dòng)態(tài),國家衛(wèi)生計(jì)生委辦公廳、國家中醫(yī)藥管理局辦公室關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作的通知（附件：抗菌藥物臨床應(yīng)用管

4、理評(píng)價(jià)指標(biāo)及要求）國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2015〕42號(hào),抗菌藥物臨床應(yīng)用管理最新要求,7,一、國家相關(guān)政策及抗菌藥物應(yīng)用管理動(dòng)態(tài) 2015年抗菌藥物應(yīng)用管理新動(dòng)態(tài)（2015-8-27）,主要內(nèi)容：,（一）嚴(yán)格落實(shí)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)法規(guī)要求。要求各地、各醫(yī)療機(jī)構(gòu)強(qiáng)化有關(guān)法規(guī)制度要求的落實(shí)，對抗菌藥物品種品規(guī)遴選、采購、處方、調(diào)劑、臨床應(yīng)用和評(píng)價(jià)等進(jìn)行全流程監(jiān)管。同時(shí)，鼓勵(lì)地方借鑒“負(fù)

5、面清單”管理方式，提高法規(guī)要求的可操作性。,（二）加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用綜合管理。 要求： 1、落實(shí)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015年版）》等技術(shù)規(guī)范。 2、加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)，完善相應(yīng)績效分配、獎(jiǎng)懲制度，提高醫(yī)務(wù)人員合理應(yīng)用抗菌藥物的積極性、主動(dòng)性。 3、修訂完善了《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理評(píng)價(jià)指標(biāo)及要求》，內(nèi)容包括抗菌藥物品種品規(guī)數(shù)量、抗菌藥物使用率、使用強(qiáng)度、I類切口預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物比例及合理性、靜脈輸液

6、抗菌藥物占比、每床日靜脈輸液袋（瓶）數(shù)、應(yīng)用抗菌藥物前微生物標(biāo)本送檢率以及處方點(diǎn)評(píng)比例等指標(biāo)，要求衛(wèi)生計(jì)生行政部門按照相關(guān)評(píng)價(jià)指標(biāo)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行檢查、評(píng)價(jià)和考核。,（三）切實(shí)作好處方點(diǎn)評(píng)工作。要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)組織各學(xué)科、各部門技術(shù)、管理人員對抗菌藥物處方（醫(yī)囑）實(shí)施專項(xiàng)抽查和點(diǎn)評(píng)。并將點(diǎn)評(píng)結(jié)果作為抗菌藥物處方權(quán)授予和績效考核的重要依據(jù)。 （四）完善抗菌藥物合理應(yīng)用技術(shù)支撐體系。包括加強(qiáng)感染性疾病科建設(shè)，提高微生物標(biāo)本送檢率和檢測水平，

7、加強(qiáng)藥學(xué)部門建設(shè)、發(fā)揮藥師隊(duì)伍作用，加大科普宣教力度等。 （五）開展抗菌藥物臨床應(yīng)用、細(xì)菌耐藥監(jiān)測。要求有關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)完善監(jiān)測方案，對抗菌藥物應(yīng)用和細(xì)菌耐藥有關(guān)信息進(jìn)行監(jiān)測，有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)要積極參加國家監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)的相關(guān)監(jiān)測。 　　 （六）加大檢查指導(dǎo)和公示力度。要求衛(wèi)生計(jì)生行政部門和中醫(yī)藥管理部門加強(qiáng)監(jiān)督指導(dǎo)。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物應(yīng)用管理情況，要在行業(yè)內(nèi)進(jìn)行公示；對工作不力違反有關(guān)法律法規(guī)并存在嚴(yán)重問題的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，對其責(zé)任人依法依

8、規(guī)嚴(yán)肅處理。,,抗菌藥物臨床應(yīng)用管理評(píng)價(jià)指標(biāo)及要求,12,,抗菌藥物臨床應(yīng)用管理評(píng)價(jià)指標(biāo)及要求,13,,抗菌藥物臨床應(yīng)用管理評(píng)價(jià)指標(biāo)及要求,14,,抗菌藥物臨床應(yīng)用管理評(píng)價(jià)指標(biāo)及要求,15,,抗菌藥物臨床應(yīng)用管理評(píng)價(jià)指標(biāo)及要求,16,,抗菌藥物臨床應(yīng)用管理評(píng)價(jià)指標(biāo)及要求,17,一、國家相關(guān)政策及抗菌藥物應(yīng)用管理動(dòng)態(tài) 國家衛(wèi)計(jì)委對抗菌藥物應(yīng)用管理要求,一、國家相關(guān)政策及抗菌藥物應(yīng)用

9、管理動(dòng)態(tài) 國家衛(wèi)計(jì)委對抗菌藥物應(yīng)用管理要求,一、國家相關(guān)政策及抗菌藥物應(yīng)用管理動(dòng)態(tài) 國家衛(wèi)計(jì)委對抗菌藥物應(yīng)用管理要求,主要內(nèi)容,二、廣東省對抗菌藥物臨床應(yīng)用管理最新要求,二、廣東省對抗菌藥物臨床應(yīng)用管理最新要求 廣東省醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)陽光用藥信息直報(bào)要求相關(guān)文件,二、廣東省對抗菌藥物臨床應(yīng)

10、用管理最新要求 廣東省醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)陽光用藥信息直報(bào)系統(tǒng),二、廣東省對抗菌藥物臨床應(yīng)用管理最新要求 廣東省衛(wèi)計(jì)委對抗菌藥物應(yīng)用管理要求,二、廣東省對抗菌藥物臨床應(yīng)用管理最新要求 廣東省衛(wèi)計(jì)委對抗菌藥物應(yīng)用管理要求,二、廣東省對抗菌藥物臨床應(yīng)用管理最新要求

11、 廣東省衛(wèi)計(jì)委對抗菌藥物應(yīng)用管理要求,二、廣東省對抗菌藥物臨床應(yīng)用管理最新要求 廣東省衛(wèi)計(jì)委對抗菌藥物應(yīng)用管理要求,二、廣東省對抗菌藥物臨床應(yīng)用管理最新要求 廣東省衛(wèi)計(jì)委對抗菌藥物應(yīng)用管理要求,二、廣東省對抗菌藥物臨床應(yīng)用管理最新要求 廣東省衛(wèi)計(jì)委對抗菌藥

12、物應(yīng)用管理要求,二、廣東省對抗菌藥物臨床應(yīng)用管理最新要求 廣東省衛(wèi)計(jì)委對抗菌藥物應(yīng)用管理要求,二、廣東省對抗菌藥物臨床應(yīng)用管理最新要求 廣東省衛(wèi)計(jì)委對抗菌藥物應(yīng)用管理要求,二、廣東省對抗菌藥物臨床應(yīng)用管理最新要求 韶關(guān)市衛(wèi)生和計(jì)劃生育局公立醫(yī)院績效評(píng)價(jià)工作方案的通知,二、廣東省對抗菌藥物臨床應(yīng)用管理最新要求

13、 韶關(guān)市衛(wèi)生和計(jì)劃生育局公立醫(yī)院績效評(píng)價(jià)工作方案的要求,二、廣東省對抗菌藥物臨床應(yīng)用管理最新要求 韶關(guān)市衛(wèi)生和計(jì)劃生育局公立醫(yī)院績效評(píng)價(jià)工作方案的公立綜合醫(yī)院績效評(píng)價(jià)指標(biāo)體系,二、廣東省對抗菌藥物臨床應(yīng)用管理最新要求 韶關(guān)市衛(wèi)生計(jì)生局等四部門關(guān)于印發(fā)控制公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用不合 理增長的實(shí)施方案的通知,二、廣東省對抗菌藥物臨床應(yīng)用管理最新要求

14、 韶關(guān)市衛(wèi)生計(jì)生局等四部門關(guān)于印發(fā)控制公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用不合 理增長的實(shí)施方案的通知要求,二、廣東省對抗菌藥物臨床應(yīng)用管理最新要求 韶關(guān)市衛(wèi)生計(jì)生局等四部門關(guān)于印發(fā)控制公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用不合 理增長的實(shí)施方案主要措施的第二點(diǎn)規(guī)范醫(yī)務(wù)人員診療行為中要求,主要內(nèi)容,三、我院抗菌藥物使用情況簡介,,我院抗菌藥物分級(jí)管理目錄,39,1、2016年1-9月抗菌藥物使用金額前10名,抗菌藥物使用金額前10名中酶抑制劑占

15、4名-------抗菌藥物使用結(jié)構(gòu)不合理,,三、我院抗菌藥物使用情況簡介,2、2016年1-9月藥物使用金額前10名,抗菌藥物使用金額前10名中酶抑制劑占3名 -------抗菌藥物使用結(jié)構(gòu)不合理,,三、我院抗菌藥物使用情況簡介,3、門診抗菌藥物使用率（%）,抗菌藥物使用率是不達(dá)標(biāo)的，雖比上年同期下降-2.9%，但離20%還有一定距離（20%達(dá)標(biāo)）。,三、我院抗菌藥物使用情況簡介,4、住院患者抗菌藥物使用率（%）,住院患者抗菌藥物

16、使用率是達(dá)標(biāo)的，且比上年同期下降-4.6%。,三、我院抗菌藥物使用情況簡介,5、住院患者抗菌藥物使用強(qiáng)度,抗菌藥物使用率是不達(dá)標(biāo)的，雖每季度同比上年度都是在下降，有好轉(zhuǎn)趨勢，但任務(wù)還是繁重的（≦40DDDS）。,三、我院抗菌藥物使用情況簡介,5、Ⅰ類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例（%）,Ⅰ類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物雖是達(dá)標(biāo)的，但每月同比上年度有上升趨勢，有待持續(xù)改進(jìn)。（30%達(dá)標(biāo)）。,三、我院抗菌藥物使用情況簡介,,醫(yī)院下一步的計(jì)

17、劃,46,我院將根據(jù)8月27日，國家衛(wèi)計(jì)委發(fā)布《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作》的通知文件附件上的指標(biāo)，要求各臨床科室來進(jìn)行控制：1、特殊級(jí)抗菌藥物使用量占比（根據(jù)醫(yī)院現(xiàn)況制定PDCA指標(biāo)）2、門診抗菌藥物使用率≤20%3、急診抗菌藥物使用率≤40%4、住院抗菌藥物使用率≤60%5、住院抗菌藥物使用強(qiáng)度≤40DDDs6、I類切口手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物比例≤30%（腹股溝疝修補(bǔ)包括補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)、甲狀腺疾病、乳腺疾病、關(guān)節(jié)鏡

18、檢查、顱骨腫物切除和經(jīng)血管途徑介入診斷等手術(shù)為0）7、Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物療程≤24小時(shí)的百分率（根據(jù)醫(yī)院現(xiàn)況制定PDCA指標(biāo)）8、Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物時(shí)機(jī)合理率100%9、Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物品種選擇合理率（根據(jù)醫(yī)院現(xiàn)況制定PDCA指標(biāo)）10、住院抗菌藥物靜脈輸液占比（根據(jù)醫(yī)院現(xiàn)況制定PDCA指標(biāo)）11、門診靜脈輸液率（根據(jù)醫(yī)院現(xiàn)況制定PDCA指標(biāo)）12、急診靜脈輸液率（根據(jù)醫(yī)院現(xiàn)況制定PDCA指標(biāo)）1

19、3、住院靜脈輸液率（根據(jù)醫(yī)院現(xiàn)況制定PDCA指標(biāo)）14、住院靜脈輸液平均每床日使用袋（瓶）數(shù)（根據(jù)醫(yī)院現(xiàn)況制定PDCA指標(biāo)）15、住院抗菌藥物使用前微生物送檢率≥30%16、住院限制級(jí)抗菌藥物使用前微生物送檢率≥50%17、住院特殊級(jí)抗菌藥物使用前微生物送檢率≥80%18、處方/醫(yī)囑合格率（每月接受處方點(diǎn)評(píng)的醫(yī)師比例≥25%，每位醫(yī)師被點(diǎn)評(píng)處方/醫(yī)囑不少于50份）（根據(jù)醫(yī)院現(xiàn)況制定PDCA指標(biāo)）,主要內(nèi)容,四、抗菌藥物臨床應(yīng)用

20、指導(dǎo)原則 （2015版）與老版本區(qū)別簡介,,四、抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015版）與老版本區(qū)別,一、起草背景 　　2004年，國家衛(wèi)生計(jì)生行政部門、中醫(yī)藥管理和總后勤部衛(wèi)生部發(fā)布實(shí)施了《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，對規(guī)范抗菌藥物臨床應(yīng)用起到了積極作用，得到了行業(yè)的廣泛認(rèn)可。近年來的監(jiān)測顯示，我國各感染性疾病的致病原組成與耐藥性發(fā)生了變化。為此，我們成立了以鐘南山院士為組長的修訂工作組，根據(jù)細(xì)菌耐藥變化趨勢和相關(guān)學(xué)科發(fā)展情況

21、，經(jīng)深入研究并廣泛征求意見,形成了《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015年版）》。,修訂過程：2012年2月在廣州啟動(dòng)；鐘南山院士擔(dān)任組長；各部分牽頭人：第一部分（原則）：張嬰元，胡必杰第二部分（管理）：顏青第三部分（藥物）：王明貴第四部分（疾?。簞⒂謱?48,,《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015年版）》,,,二、主要內(nèi)容 　 （一）抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則。包括抗菌藥物應(yīng)用指征、預(yù)防用藥原則、治療方案的確

22、定等。 　　（二）抗菌藥物臨床應(yīng)用管理。包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)立抗菌藥物管理工作組、建設(shè)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理專業(yè)技術(shù)團(tuán)隊(duì)、制定抗菌藥物供應(yīng)目錄和處方集、制訂感染性疾病診治指南、開展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測等工作的具體要求。 　　（三）各類抗菌藥物的適應(yīng)證和注意事項(xiàng)。對抗菌藥物的適應(yīng)癥、注意事項(xiàng)進(jìn)行分類闡述。　?。ㄋ模└黝惣?xì)菌性感染的經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療原則。包括人體各器官、各部位細(xì)菌感染性疾病的病因、病理學(xué)分析、治療原則和病原治

23、療的藥物選擇、療程和用法用量等。,49,,四、抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015版）與老版本區(qū)別,兩個(gè)版本的差別：更重視循證依據(jù)，文字表達(dá)更加嚴(yán)謹(jǐn)?shù)谝徊糠帧邦A(yù)防用藥”內(nèi)容變化較大，增加了具體預(yù)防用藥方案；第二部分考慮了管理辦法要求，總結(jié)了今年實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，變動(dòng)較多；第三部分增加了部分新的抗菌藥物；第四部分疾病部分更多參考了國內(nèi)外最新指南；,50,,抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015版）,如何定位《指導(dǎo)原則》是抗菌治療和抗菌藥

24、物合理應(yīng)用的綱領(lǐng)性文件；幫助臨床醫(yī)師、藥師等專業(yè)人員理解：抗感染治療的基本原則、思路，各類抗菌藥物的定位；具體基本的治療，更應(yīng)根據(jù)各部位或各種病原體感染的臨床指南；指導(dǎo)原則與各類指南的關(guān)系，好比憲法與各種下位法的關(guān)系,51,,抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015版）,新舊臨床抗菌藥物指導(dǎo)原則的區(qū)別,52,,抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015版）,解讀一：非手術(shù)預(yù)防用藥的基本原則 老版僅僅提出了預(yù)防用藥的原則，而新版進(jìn)一

25、步明確了其目的——預(yù)防特定病原菌或特定人群可能發(fā)生的感染。這樣新版，更加明確預(yù)防用藥需要針對性，譬如清潔手術(shù)通常是針對金葡菌等 G+ 菌選擇預(yù)防用藥，而不需要覆蓋 G- 菌。,53,,抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015版）,解讀二：非手術(shù)預(yù)防用藥指征 舊版僅提出了心衰、昏迷和休克等患者，「不宜常規(guī)使用」預(yù)防類抗菌藥物。而新版明確了這些患者「不應(yīng)用」的預(yù)防類抗菌藥物種類。即心衰、昏迷、休克的患者在排除合并感染的情況下，并不具有預(yù)

26、防應(yīng)用抗菌藥物的指征。并將不適應(yīng)的范圍進(jìn)一步擴(kuò)大到留置導(dǎo)尿管、留置深靜脈導(dǎo)管以及建立人工氣道（包括氣管插管或氣管切口）患者。 所以說新版對某些細(xì)菌性感染的預(yù)防用藥指征、方案提出了明確的預(yù)防對象和推薦預(yù)防方案。如艾滋病患者 CD4 細(xì)胞計(jì)數(shù)＜ 200/mm3 者，器官移植受者預(yù)防肺孢菌病時(shí)推薦選用 SMZ/TMP 等等。,54,,抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015版）,解讀三：手術(shù)預(yù)防用藥目的 舊版包括了術(shù)后可能出現(xiàn)的全

27、身性感染，而新版則并不將其囊括其中?？梢哉f術(shù)后可能出現(xiàn)的全身性感染并不是預(yù)防用藥能夠避免的，從某種程度上，這可理解為對醫(yī)生的保護(hù)。,55,,抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015版）,解讀四：圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物品種選擇 舊版僅提出了“需依據(jù)手術(shù)野污染或可能的污染菌種類選用”，但未給出詳細(xì)具體的推薦。而新版在其基礎(chǔ)上將手術(shù)類型全面細(xì)化，而且對于同一個(gè)外科系統(tǒng)手術(shù)類型進(jìn)行更為詳細(xì)的區(qū)分。如腦外科手術(shù)進(jìn)一步區(qū)分為是 Ⅰ 類切口（清潔

28、，無植入物）和 Ⅱ 類切口（經(jīng)鼻竇、鼻腔、口咽部手術(shù)），并推薦選用不同的預(yù)防方案：如 Ⅰ 類切口選擇第一、二代頭孢菌素，而 Ⅱ 類切口尚可 ± 甲硝唑。,56,,抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015版）,解讀五：抗菌藥物經(jīng)驗(yàn)用藥治療原則 新版根據(jù)新的臨床指南等循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，更加細(xì)化初始經(jīng)驗(yàn)治療的用藥選擇。如社區(qū)獲得性肺炎的推薦用藥方案是來自于中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)最新的 2013 版《社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南》。,5

29、7,,抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015版）,解讀六：抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用指征 由于常見的多重耐藥菌及泛耐藥菌如鮑曼不動(dòng)桿菌、銅綠假單胞菌和 MRSA，多數(shù)循證醫(yī)學(xué)指南和專家共識(shí)都推薦聯(lián)合用藥以確保療效。新版同時(shí)也將 2004 年版「單一抗菌藥物不能有效控制的感染性心內(nèi)膜炎或敗血癥等重癥感染」這一聯(lián)合用藥的指標(biāo)刪除。代之以“單一抗菌藥物不能控制的嚴(yán)重感染，需氧菌及厭氧菌混合感染，2 種及2 種以上復(fù)數(shù)菌感染，以及多重耐藥菌或泛耐

30、藥菌感染”。,58,主要內(nèi)容,五、抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則 （2015版）閱讀分享,,,2015版《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》,2015版《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》,抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015版）,第一部分 抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則第二部分 抗菌藥物臨床應(yīng)用管理第三部分 各類抗菌藥物簡介第四部分 各類主要感染性疾病的經(jīng)驗(yàn)性抗 菌治療原則,一

31、、抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則,抗菌藥物的經(jīng)驗(yàn)治療,細(xì)菌性感染,取標(biāo)本培養(yǎng),無法取標(biāo)本,經(jīng)驗(yàn)治療,,,,,陽性結(jié)果,治療反應(yīng),陰性結(jié)果,,,,+,調(diào)整方案,,感染部位基礎(chǔ)疾病發(fā)病情況發(fā)病場所既往抗菌藥用藥史及其治療反應(yīng)當(dāng)?shù)丶?xì)菌耐藥 性監(jiān)測數(shù)據(jù),抗菌藥物的經(jīng)驗(yàn)治療,經(jīng)驗(yàn)治療不是無目標(biāo)的用藥經(jīng)驗(yàn)治療中“隱含”著病原治療，是針對某部位感染的常見病原菌治療經(jīng)驗(yàn)治療 ≠ 廣覆蓋治療（大萬能） ≠ 使用廣譜抗菌藥物經(jīng)驗(yàn)治

32、療：覆蓋最可能的病原菌，而非覆蓋所有病原治療3-5天后隨訪，療效評(píng)估，看是否需要根據(jù)治療反應(yīng)，病原菌檢測結(jié)果調(diào)整治療方案。正確流程：先取標(biāo)本，再給予抗菌藥物治療，后根據(jù)藥敏調(diào)整用藥,65,一、抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則,品種選擇有病原學(xué)檢查結(jié)果：盡可能選擇針對性強(qiáng)、窄譜、安全、價(jià)格適當(dāng)?shù)目咕幬?。?jīng)驗(yàn)治療者：根據(jù)可能的病原菌及當(dāng)?shù)啬退帬顩r選用抗菌藥物。,一、抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則,給藥途徑對于輕、中度感染的大多數(shù)患

33、者，應(yīng)予口服治療。僅在下列情況下可先予以注射給藥 ：不能口服或不能耐受口服病情影響口服吸收抗菌譜合適但無口服劑型需迅速達(dá)到高藥物濃度感染嚴(yán)重、病情進(jìn)展迅速，需緊急治療患者對治療的依從性差,品種選擇有病原學(xué)檢查結(jié)果：盡可能選擇針對性強(qiáng)、窄譜、安全、價(jià)格適當(dāng)?shù)目咕幬?。?jīng)驗(yàn)治療者：根據(jù)可能的病原菌及當(dāng)?shù)啬退帬顩r選用抗菌藥物。,68,給藥劑量一般按各種抗菌藥物的治療劑量范圍給藥。治療重癥感染（如血流感染、感染性心內(nèi)膜炎

34、等）和抗菌藥物不易達(dá)到的部位的感染（如中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染等），抗菌藥物劑量宜較大（治療劑量范圍高限）；而治療單純性下尿路感染時(shí)，由于多數(shù)藥物尿藥濃度遠(yuǎn)高于血藥濃度，則可應(yīng)用較小劑量（治療劑量范圍低限）。,69,給藥途徑抗菌藥物的局部應(yīng)用宜盡量避免：皮膚黏膜局部應(yīng)用抗菌藥物后，很少被吸收，在感染部位不能達(dá)到有效濃度，反而易導(dǎo)致耐藥菌產(chǎn)生，因此治療全身性感染或臟器感染時(shí)應(yīng)避免局部應(yīng)用抗菌藥物。抗菌藥物的局部應(yīng)用只限于少數(shù)情況：①全身給藥

35、后在感染部位難以達(dá)到有效治療濃度時(shí)加用局部給藥作為輔助治療（如治療中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染時(shí)某些藥物可同時(shí)鞘內(nèi)給藥，包裹性厚壁膿腫膿腔內(nèi)注入抗菌藥物等）；②眼部及耳部感染的局部用藥等；③某些皮膚表層及口腔、陰道等黏膜表面的感染可采用抗菌藥物局部應(yīng)用或外用，但應(yīng)避免將主要供全身應(yīng)用的品種作局部用藥。局部用藥宜采用刺激性小、不易吸收、不易導(dǎo)致耐藥性和過敏反應(yīng)的抗菌藥物。青霉素類、頭孢菌素類等較易產(chǎn)生過敏反應(yīng)的藥物不可局部應(yīng)用。氨基糖苷類等耳毒

36、性藥不可局部滴耳。,70,給藥次數(shù)根據(jù)藥動(dòng)學(xué)和藥效學(xué)相結(jié)合的原則給藥。青霉素類、頭孢菌素類和其他β-內(nèi)酰胺類、紅霉素、克林霉素等時(shí)間依賴性抗菌藥，應(yīng)一日多次給藥。（門診用藥頻次需引起注意）。氟喹諾酮類和氨基糖苷類等濃度依賴性抗菌藥可一日給藥一次。頭孢曲松、厄他培南半衰期長，一天一次給藥。,71,二、抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的基本原則,㈠非手術(shù)患者抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用原則 用于尚無細(xì)菌感染征象但暴露于致病菌感染的高危人群；適應(yīng)

37、證和藥物選擇應(yīng)基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)；預(yù)防針對一種或二種最可能細(xì)菌，不宜盲目選用廣譜或多藥聯(lián)合預(yù)防多種細(xì)菌多部位感染； 限于針對某一段特定時(shí)間內(nèi)可能發(fā)生的感染；原發(fā)疾病不能治愈或糾正者，藥物預(yù)防效果有限，應(yīng)權(quán)衡利弊決定是否預(yù)防用藥；,二、抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的基本原則,非手術(shù)患者抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用原則 以下情況原則上不應(yīng)預(yù)防使用抗菌藥物（常見誤區(qū)）：病毒性疾病有發(fā)熱者：普通感冒、麻疹、水痘、手足口、病毒性肝炎等疾?。换杳?、休克、中

38、毒、心力衰竭、腫瘤、應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素等患者；留置導(dǎo)尿管、留置深靜脈導(dǎo)管以及建立人工氣道（包括氣管插管或氣管切口）患者。 ?？祁I(lǐng)域：自發(fā)性氣胸，不明原因的胸腔積液，普通流產(chǎn)，消化道出血（吸收熱可達(dá)38℃）等上述患者常規(guī)預(yù)防使用抗菌藥物既缺乏指征，也無效果，并易導(dǎo)致耐藥菌感染。如果臨床難以確定是否存在細(xì)菌感染，須做外周血象及CRP等檢測。,73,二、抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的基本原則,㈠非手術(shù)患者抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用 附錄1 抗菌藥物

39、在預(yù)防非手術(shù)患者某些特定感染中的應(yīng)用,㈠非手術(shù)患者抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用,㈠非手術(shù)患者抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用,㈠非手術(shù)患者抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用,嚴(yán)重中性粒細(xì)胞缺乏（ ≤0.1×109/L）持續(xù)時(shí)間超過7天的高危患者和實(shí)體器官移植及造血干細(xì)胞移植的患者，在某些情況下也有預(yù)防用抗菌藥的指征。,㈡圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用,預(yù)防用藥目的-----預(yù)防手術(shù)部位感染包括淺表切口感染、深部切口感染和手術(shù)所涉及的器官/腔隙感染不

40、包括與手術(shù)無直接關(guān)系的、術(shù)后可能發(fā)生的其他部位感染,㈡圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用,圍手術(shù)期預(yù)防用藥原則,感染發(fā)生機(jī)會(huì)、后果嚴(yán)重程度預(yù)防效果循證醫(yī)學(xué)證據(jù)對細(xì)菌耐藥性的影響經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)估,手術(shù)切口類別手術(shù)創(chuàng)傷程度手術(shù)部位污染機(jī)會(huì)和程度可能的污染細(xì)菌種類手術(shù)持續(xù)時(shí)間,不用,用,?抗菌藥物預(yù)防不能代替無菌操作！?抗菌藥物預(yù)防不能代替術(shù)中保溫和血糖控制等其他預(yù)防措施！,㈡圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用,手術(shù)切口類別,㈡圍手術(shù)期抗菌藥

41、物的預(yù)防性應(yīng)用,預(yù)防用藥適應(yīng)證 ?清潔手術(shù)（Ⅰ類切口）：手術(shù)部位無污染，通常不需預(yù)防用抗菌藥物。但在下列情況時(shí)可考慮預(yù)防用藥： ①手術(shù)范圍大、手術(shù)時(shí)間長、污染機(jī)會(huì)增加； ②手術(shù)涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴(yán)重后果者，如頭顱手術(shù)、心臟手術(shù)等； ③異物植入手術(shù)，如人工心瓣膜植入、永久性心臟起博器放置、人工關(guān)節(jié)置換等； ④有感染高危因素如高齡、糖尿病、免疫功能低下(尤其是接受器官移植者)、營

42、養(yǎng)不良等患者。,㈡圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用,預(yù)防用藥適應(yīng)證清潔-污染手術(shù)（Ⅱ類切口）：手術(shù)部位存在大量人體寄殖菌群，手術(shù)時(shí)可能污染手術(shù)部位引致感染，需預(yù)防用抗菌藥物 。污染手術(shù)（Ⅲ類切口） ：已造成手術(shù)部位嚴(yán)重污染，需預(yù)防用抗菌藥物。治療性用藥污穢-感染手術(shù)（Ⅳ類切口）：在手術(shù)前即已開始治療性應(yīng)用抗菌藥物，術(shù)中、術(shù)后繼續(xù)，不屬預(yù)防應(yīng)用范疇 。,㈡圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用,抗菌藥物品種選擇原則根據(jù)手術(shù)具體情況綜合考

43、慮選用有效、針對性強(qiáng)、安全、使用方便、價(jià)格適當(dāng)?shù)钠贩N盡量選擇單一抗菌藥物預(yù)防用藥，避免不必要的聯(lián)合使用 頭孢過敏者：G+菌可用萬古霉素、去甲萬古霉素或克林霉素； G-桿菌可用氨曲南、磷霉素或氨基糖苷類針對MARS選用萬古霉素預(yù)防感染時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格控制用藥持續(xù)時(shí)間 不應(yīng)隨意選用廣譜抗菌藥物作為圍手術(shù)期預(yù)防用藥 嚴(yán)格控制氟喹諾酮類藥物作為外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥,㈡圍手術(shù)

44、期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用,給藥方案 給藥途徑：大部分為靜脈輸注，僅有少數(shù)為口服給藥。 給藥時(shí)機(jī)：靜脈輸注應(yīng)在皮膚、黏膜切開前0.5～1小時(shí)內(nèi)或麻醉開始時(shí)給藥萬古霉素/氟喹諾酮類需輸注較長時(shí)間，在手術(shù)前1～2小時(shí)開始給藥,㈡圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用,給藥方案 維持時(shí)間：覆蓋時(shí)間包括手術(shù)全過程手術(shù)時(shí)間較短（＜2小時(shí)）的清潔手術(shù)術(shù)前給藥一次 。手術(shù)時(shí)間＞3小時(shí)或超過所用藥物半衰期2倍以上，或成人出血量超過1500ml，術(shù)中應(yīng)追

45、加一次。清潔手術(shù)預(yù)防用藥不超過24小時(shí)，心臟手術(shù)可視情況延長至48小時(shí)。清潔-污染手術(shù)和污染手術(shù)的預(yù)防用藥時(shí)間亦為24小時(shí)，污染手術(shù)必要時(shí)延長至48小時(shí)。,延長用藥時(shí)間并不能進(jìn)一步提高預(yù)防效果，且預(yù)防用藥時(shí)間超過48小時(shí)，耐藥菌感染機(jī)會(huì)增加。,㈡圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用,常見圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物的品種選擇 神經(jīng)外科,㈡圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用,胸外科,㈡圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用,普外科,骨科,㈡圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防

46、性應(yīng)用,眼、耳鼻喉、口腔科,㈡圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用,泌尿外科,㈡圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用,㈡圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用,婦產(chǎn)科,㈡圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用,圖標(biāo)注解：[1]所有清潔手術(shù)通常不需要預(yù)防用藥，僅在有前述特定指征時(shí)使用。[2]胃十二指腸手術(shù)、肝膽系統(tǒng)手術(shù)、結(jié)腸和直腸手術(shù)、闌尾手術(shù)、Ⅱ或Ⅲ類切口的婦產(chǎn)科手術(shù)，如果患者對β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物過敏，可用克林素霉+氨基糖苷類，或氨基糖苷類+甲硝唑。 。[3]有循

47、證醫(yī)學(xué)證據(jù)的第一代頭孢菌素主要為頭孢唑啉，第二代頭孢菌素主要為頭孢呋辛。 [4]我國大腸埃希菌對氟喹諾酮類耐藥率高，預(yù)防應(yīng)用需嚴(yán)加限制。 [5]表中“±”是指兩種及兩種以上藥物可聯(lián)合應(yīng)用，或可不聯(lián)合應(yīng)用。,（三）侵入性診療操作抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用,特殊診療操作中抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用的建議,（三）侵入性診療操作抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用,（三）侵入性診療操作抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用,（三）侵入性診療操作抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用,（三）侵入性診療操作抗菌藥物預(yù)