抗菌藥物管理課件

1、,抗菌藥物管理： 科學(xué)、務(wù)實(shí)、持久楊 帆復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院抗生素研究所,提 綱,背景、宗旨與策略；技術(shù)指標(biāo)；管理；常見誤區(qū)；給臨床藥師的建議；,背景,我國的抗菌藥物濫用極其嚴(yán)重：短期看過度用藥確實(shí)更“安全”；不當(dāng)利益；醫(yī)療開支、不良反應(yīng)、耐藥等問題由社會、患者買單；我國臨床分離菌耐藥性世界領(lǐng)先，沿海地區(qū)是重災(zāi)區(qū)；避免抗菌藥濫用、遏制細(xì)菌耐藥刻不容緩！,衛(wèi)生部強(qiáng)勢推行,衛(wèi)生部《全國抗菌藥

2、物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治》電視電話會議（2011年４月２５日）；衛(wèi)生部關(guān)于做好全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整理活動的通知（衛(wèi)辦醫(yī)政５６號文）；2011年10月14日電話會議繼續(xù)推動！空前重視、規(guī)定嚴(yán)苛，數(shù)字化目標(biāo)；明確整治活動第一階段為3年；,衛(wèi)生部強(qiáng)勢推行,2012年1月中旬專家會討論今年整治方案；2012年2月15日“指導(dǎo)原則”修訂會；衛(wèi)生部3月6日發(fā)布2012年整治方案；5月4日抗菌藥物管理信息化現(xiàn)場會；5月發(fā)布《抗菌藥物管

3、理辦法》（部長令）；5月15日全國電話會議；7月20、24和26日全國《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》宣貫培訓(xùn)會議；下半年全國檢查；,2013年動向,1月25日專家會制定今年整治方案；基本考核框架同前2年以保持政策延續(xù)性；注重：深度：提高實(shí)效；廣度：非中心城市醫(yī)院，一級醫(yī)院，民營醫(yī)院；持續(xù)性：如何制度化、常態(tài)化；增加對II類切口預(yù)防用藥的考評；檢查形式：飛行檢查？,宗旨與策略,宗旨：減少濫用，阻遏耐藥；安全、有效、經(jīng)

4、濟(jì)地治療患者；三好一滿意；策略：借整治活動?xùn)|風(fēng)；在觀念上撥亂反正！科學(xué)、務(wù)實(shí)、持久。避免一陣風(fēng)、一刀切、矯枉過正、以鄰為壑或弄虛作假；應(yīng)抗菌藥管理和醫(yī)院感染防控雙管齊下！,抗菌藥物濫用與細(xì)菌耐藥惡性循環(huán),打破惡性循環(huán),抗菌藥物合理應(yīng)用,改進(jìn)院感防控措施,×,×,科學(xué)與政策依據(jù),科學(xué)依據(jù)：《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》是最高科學(xué)依據(jù)，但偏重原則而非具體臨床診治指南；各類感染的國、內(nèi)外診治指南是重要參考

5、，但要注意地區(qū)流行病學(xué)差異和指南質(zhì)量問題；政策依據(jù)：《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》具最高行政權(quán)威（法規(guī)）；2012年全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動方案；與《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》等沖突的指南、臨床路徑均應(yīng)修正；,提 綱,背景、宗旨與策略；技術(shù)指標(biāo)；管理；常見誤區(qū)；給臨床藥師的建議；,衛(wèi)生部嚴(yán)格限制抗菌藥物品種,目的：優(yōu)化處方集結(jié)構(gòu)、驅(qū)除劣藥；有幾項(xiàng)規(guī)定過嚴(yán)：品種三級醫(yī)院限50種，二

6、級醫(yī)院35種更少；碳青霉烯類不超過3個(gè)品規(guī)；抗真菌藥物不超過5個(gè)品種；可能波及常用、主流藥物，會影響臨床需要；兒科劑型？必須遵守，但應(yīng)在游戲規(guī)則下減少其弊端(允許向衛(wèi)生局申請?jiān)黾悠贩N)；不要忘記宗旨，舍本逐末；,抗菌藥物的選擇,藥物被醫(yī)生選擇取決于以下因素合力：SFDA批準(zhǔn)藥物上市（適應(yīng)證）；發(fā)改委、物價(jià)局定價(jià)；衛(wèi)生部、衛(wèi)生局定基本藥物目錄；醫(yī)保局定醫(yī)保目錄；各地藥品招標(biāo)；藥廠推銷活動；醫(yī)院采購（藥事委員會）；

7、醫(yī)生的醫(yī)療和價(jià)值取舍；醫(yī)院和醫(yī)生是最后一道防線；,選用原則與策略,應(yīng)該以臨床需要為中心；先將抗菌藥物按品種分類，選擇安全、優(yōu)效、經(jīng)濟(jì)的品種（抗菌活性、藥動學(xué)、不良反應(yīng)、日費(fèi)用）；取舍分級：必須保留，最好保留，可以保留，剔除；藥事委員會討論（藥學(xué)、感染、呼吸、血液、ICU等?？浦鲗?dǎo)) ；考慮醫(yī)院學(xué)科設(shè)置；衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)（不合理定價(jià)進(jìn)一步助長了濫用）；,不合理定價(jià)助長濫用：一代頭孢,不合理定價(jià)助長濫用：二代頭孢,同工不同酬？,類別

8、、品種合理,抗菌藥物類別多元化：不同結(jié)構(gòu)、作用機(jī)制分擔(dān)抗菌藥物選擇壓力，延緩耐藥；盡量保證每類藥物有其代表品種；勿忘無人推銷的類別：SMZco、青霉素、呋喃妥因、磷霉素；同類藥物品種數(shù)適度：同類品種對于延緩耐藥并無意義；不同品種可能各有其特點(diǎn)；一定原則下（安全、療效、價(jià)格相仿）遷就醫(yī)生處方習(xí)慣；過多可導(dǎo)致管理成本增高、不正當(dāng)促銷而濫用；,確保主流品種和一品雙規(guī),同類藥物的比較與取舍，確保主流品種（常用、優(yōu)效、安全、循證醫(yī)

9、學(xué)證據(jù)多、主流指南推薦） ；確保一品雙規(guī)：品牌(質(zhì)量）與仿制品（價(jià)格）滿足不同需求；兼顧國際（研發(fā)、學(xué)術(shù)）、國內(nèi)制藥公司（國企生存、推動價(jià)格競爭）利益；兩種品規(guī)應(yīng)該有品質(zhì)和價(jià)格的差異； 兒科劑型應(yīng)該單獨(dú)計(jì)算品規(guī)；,慎重選擇抗菌藥物,一家醫(yī)院的抗菌藥物處方集反映該院的學(xué)術(shù)、管理乃至醫(yī)德水平；一個(gè)醫(yī)生的抗菌藥物處方習(xí)慣反映其學(xué)術(shù)、醫(yī)德水平；醫(yī)院抗菌藥物處方集的優(yōu)化是合理應(yīng)用的重要基礎(chǔ)；,抗菌藥物分級管理,根據(jù)安全性、療效、細(xì)菌

10、耐藥性、價(jià)格等因素分為：非限制使用級：經(jīng)長期臨床應(yīng)用證明安全、有效，對細(xì)菌耐藥性影響較小，價(jià)格相對較低的抗菌藥物；限制使用級：經(jīng)長期臨床應(yīng)用證明安全、有效，對細(xì)菌耐藥性影響較大，或者價(jià)格相對較高的抗菌藥物；特殊使用級：具有以下情形之一的抗菌藥物：具有明顯或者嚴(yán)重不良反應(yīng)，不宜隨意使用的抗菌藥物；需要嚴(yán)格控制使用，避免細(xì)菌過快產(chǎn)生耐藥的抗菌藥物；療效、安全性方面的臨床資料較少的抗菌藥物；價(jià)格昂貴的抗菌藥物。是管理概念，有別

11、于臨床“首選、備選”概念；,抗菌藥物分級管理,目的：通過權(quán)限限制減少抗菌藥物濫用！醫(yī)院根據(jù)省級目錄制定本院分級目錄，應(yīng)注意：公布并保證醫(yī)師知曉分級管理目錄；特殊使用類授權(quán)：職稱、?？疲豢稍O(shè)定醫(yī)囑系統(tǒng)限制；化為行政管制不合適：低效、形式化；對特殊使用級藥物應(yīng)重點(diǎn)監(jiān)控：對耐藥性上升影響大；成本高；不良反應(yīng)多；碳青霉烯類是重中之重！,預(yù)防用藥,Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用藥≤ 30%：該指標(biāo)未考慮醫(yī)院科室構(gòu)成；檢查時(shí)會規(guī)定抽樣手

12、術(shù)種類;應(yīng)著重適應(yīng)證是否合理；介入、甲狀腺、乳腺的手術(shù)不預(yù)防用藥；品種：頭孢唑林、頭孢呋辛為主；外科手術(shù)預(yù)防用時(shí)間術(shù)前30分鐘至2小時(shí)：需要與麻醉科、手術(shù)室協(xié)調(diào)；力爭擇期手術(shù)全部做到；I類切口手術(shù)預(yù)防用藥≤ 24小時(shí)：按指南心臟手術(shù)可48h；多數(shù)醫(yī)院需要大幅改進(jìn)；,預(yù)防用藥改進(jìn)措施,不要為自己違規(guī)找借口：我的病人重；我們的環(huán)境臟；我一直這樣做的；規(guī)則意識需要強(qiáng)化，抗菌藥物治療、預(yù)防應(yīng)用原則：有充分循證醫(yī)學(xué)證據(jù)

13、；被醫(yī)學(xué)界廣泛認(rèn)可；已被醫(yī)政管理部門定為規(guī)章；預(yù)防感染的措施遠(yuǎn)不止抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用；誰主張誰舉證；預(yù)防用藥醫(yī)囑系統(tǒng)單列，限制品種、療程；可參考《熱病》、指導(dǎo)原則；,抗菌藥物使用率和使用強(qiáng)度,門診患者抗菌藥物處方比例≤ 20%;住院患者抗菌藥物使用率 ≤60% ；抗菌藥物使用強(qiáng)度力爭≤ 40ddd：DDD（daily defined dose，限定日劑量）；100 床·日 病人使用抗菌藥物的DDD總和數(shù)；劑

14、量大于WHO限定日劑量，聯(lián)合用藥；達(dá)標(biāo)困難，但可以大幅降低；因醫(yī)院、科室而異，不可一刀切；,抗菌藥物使用率和使用強(qiáng)度：對策,力爭目標(biāo)治療（確定病原學(xué)診斷，根據(jù)培養(yǎng)藥敏結(jié)果顯示給藥）：提高療效、減少不良反應(yīng)；可大幅減少抗菌藥物使用強(qiáng)度，減低成本；接受抗菌藥物治療性應(yīng)用住院患者微生物標(biāo)本送檢率：使用限制類藥物者>50%；特殊使用類藥物者>80%；減少經(jīng)驗(yàn)治療（根據(jù)流行病學(xué)推測可能病原體并選擇藥物）：建立在概率權(quán)

15、衡上，保證有效概率常常以選用廣譜、強(qiáng)效抗菌藥為代價(jià)；療效差，不良反應(yīng)多治療，成本高；常常需要聯(lián)合用藥；糾正經(jīng)驗(yàn)用藥是臨床水平高的錯(cuò)誤觀念！尤其要降低特殊使用類藥物使用強(qiáng)度！?。?抗菌藥物使用率和使用強(qiáng)度：對策,避免不必要聯(lián)合，如使用有抗厭氧菌活性藥物時(shí)仍聯(lián)合甲硝唑或奧硝唑： 碳青霉烯類；β內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)方；頭霉素類（頭孢西丁，頭孢美唑，頭孢米諾）；氧頭孢烯類（拉氧頭孢，氟氧頭孢）；及時(shí)停藥；合理外科預(yù)防用藥可以大幅

16、降低DDD；,提 綱,背景、宗旨與策略；技術(shù)指標(biāo)；管理；常見誤區(qū)；給臨床藥師的建議；,落實(shí)抗菌藥物管理責(zé)任制,院長為第一責(zé)任人；院長與科主任簽訂責(zé)任狀；根據(jù)監(jiān)測調(diào)整責(zé)任目標(biāo)；科室和員工綜合目標(biāo)考核以及晉升、評先評優(yōu)的重要指標(biāo) ；,管理體制,成立抗菌藥物管理工作小組；多部門合作，各盡所長：醫(yī)務(wù)處藥劑科：藥師揚(yáng)長避短，重宏觀與制度、慎微觀；院感科感染科信息科部分?？漆t(yī)院忽視藥學(xué)管理、院感防控（包括臨床微生物），

17、相關(guān)專業(yè)人員水準(zhǔn)差；,抗菌藥物合理應(yīng)用培訓(xùn)、考核,衛(wèi)生部規(guī)定對醫(yī)師進(jìn)行培訓(xùn)、考核，為臨床科室提供技術(shù)指導(dǎo)；內(nèi)容：合理應(yīng)用原則，藥事管理規(guī)章，醫(yī)院感染防控； 平臺多樣化：院周會、學(xué)術(shù)講座、醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)、院感宣傳周等 ；點(diǎn)面結(jié)合：面向全院內(nèi)容；重點(diǎn)科室宣講（感染、耐藥高發(fā)科室）； 明確抗菌藥物管理的意義；互動與反饋：與相關(guān)科室一起發(fā)現(xiàn)問題，討論改進(jìn)措施；考核合格方可處方：網(wǎng)絡(luò)考試最為方便、可行；,監(jiān)控與分析,對各項(xiàng)抗菌藥物使用指

18、標(biāo)進(jìn)行動態(tài)監(jiān)控：根據(jù)本院情況有針對性的監(jiān)控；加強(qiáng)臨床微生物標(biāo)本檢測和細(xì)菌耐藥：提出藥物選擇建議（謹(jǐn)慎停用藥物）；進(jìn)一步提高微生物標(biāo)本送檢率；及時(shí)、正確分析監(jiān)控?cái)?shù)據(jù)（包括調(diào)整監(jiān)控策略）；多種形式（點(diǎn)面結(jié)合）向全院發(fā)布監(jiān)控?cái)?shù)據(jù)；,反饋與干預(yù),沒有反饋、干預(yù)，監(jiān)測毫無價(jià)值；干預(yù)：醫(yī)師處方點(diǎn)評；對問題科室、個(gè)人提出整改要求 ；限制處方權(quán)、經(jīng)濟(jì)處罰；違規(guī)藥物停用；以權(quán)威指南為依據(jù)，讓數(shù)據(jù)說話！ 持續(xù)改進(jìn)：監(jiān)測--發(fā)現(xiàn)問題

19、—改進(jìn)；,信息化,信息化可以大幅提高效率：網(wǎng)上培訓(xùn)、考核；醫(yī)囑權(quán)限、預(yù)防用藥限制；監(jiān)控；統(tǒng)計(jì)信息公開；處罰、獎(jiǎng)勵(lì)公布；與信息科密切溝通；,提 綱,背景、宗旨與策略；技術(shù)指標(biāo)；管理；常見誤區(qū)；給臨床藥師的建議；,誤區(qū)一,抗菌藥物品種多=濫用，品種越少越好？,評論,認(rèn)為品種越少越好（品種多 ≠ 使用多、濫用）；李鬼趕走李逵；一些重要品種乃至類別（尤其無人推廣藥物）落選處方集：如青霉素G，芐星青霉素，苯唑西林或氯唑西

20、林，磷霉素，多西環(huán)素，呋喃妥因，SMZ-TMP，氟胞嘧啶;新藥進(jìn)入困難：達(dá)托霉素，替加環(huán)素…造成不能滿足臨床合理需要；,誤區(qū)二,抗菌藥物使用強(qiáng)度（ddd）越低越好？,使用量、使用強(qiáng)度的意義,指標(biāo)DDD (daily defined dose，限定日劑量)使不同藥物的使用量可比和可累計(jì)；指標(biāo)ddd（DDDs/100床*日）使得各醫(yī)院、科室抗菌藥物的使用強(qiáng)度可比；但是仍存在不足；,例一,社區(qū)獲得性肺炎治療：頭孢曲松2g vgtt

21、qd+阿奇霉素0.5 vgtt qd = 2 DDDs 莫西沙星0.4 vgtt qd =1 DDDs誰更合理？,例二,腹腔感染治療方案：頭孢噻肟2g vgtt bid+甲硝唑0.5 vgtt bid =2 DDDs；氨芐西林-舒巴坦3 vgtt q8h=3 DDDs亞胺培南1.0 vgtt bid =1 DDDs；誰更合理？,評論,WHO對一些藥物DDD值的規(guī)定不盡符合臨床實(shí)際(如氨芐西林)；使用量規(guī)定未考慮不

22、同藥物的臨床定位；避免為達(dá)到ddd目標(biāo)而采取不合理行為（偏向某些藥物，給藥劑量不足）；衛(wèi)生部對此亦有關(guān)注；,誤區(qū)三,抗感染經(jīng)驗(yàn)治療應(yīng)從窄譜、廉價(jià)藥物開始？,經(jīng)驗(yàn)治療 Vs 病原治療,經(jīng)驗(yàn)治療（Empirical therapy）；根據(jù)流行病學(xué)推測可能的病原體及敏感性選用藥物；建立在概率權(quán)衡上，保證有效概率常常以選用廣譜、強(qiáng)效抗菌藥為代價(jià)；病原治療（或目標(biāo)治療 pathogen-oriented therapy or path

23、ogen-directed therapy）；根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)、藥敏選擇藥物；理想之選：使用更少藥物，更安全、有效和經(jīng)濟(jì)；,經(jīng)驗(yàn)治療,選擇經(jīng)驗(yàn)治療原因或理由：培養(yǎng)結(jié)果未出或培養(yǎng)陰性；病原譜窄、藥敏可推測時(shí)；根據(jù)相關(guān)權(quán)威指南，對患者分層（感染部位，醫(yī)院或社區(qū)，年齡，危險(xiǎn)因素，嚴(yán)重程度等）；分析可能的病原菌、藥物敏感性和風(fēng)險(xiǎn)程度（能否容忍失敗），決定治療方案（需要覆蓋的病原體和耐藥菌）；例如IDSA/ATS的社區(qū)獲得性肺炎治療指南推薦

24、方案：從阿奇霉素口服直至碳青霉烯類+環(huán)丙沙星靜滴；,誤區(qū)四,青霉素皮試應(yīng)該以擬用青霉素品種做皮試液？青霉素過敏患者應(yīng)用頭孢菌素類應(yīng)該以擬用頭孢菌素做皮試？,青霉素皮試,我國規(guī)定無論口服或注射應(yīng)用青霉素類藥物均需要進(jìn)行青霉素皮試；青霉素皮試主要預(yù)告過敏性休克（IgE介導(dǎo)的Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)）：青霉素皮試液應(yīng)為青霉素G 和青霉噻唑-多賴氨酸，分別預(yù)測大小抗原決定簇引起的變態(tài)反應(yīng)；以青霉素類其他品種進(jìn)行皮試缺乏統(tǒng)一的皮試方法、判斷標(biāo)準(zhǔn)，亦無

25、充分循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證明其預(yù)測作用；,頭孢菌素皮試,頭孢菌素皮試缺乏統(tǒng)一的皮試方法、判斷標(biāo)準(zhǔn)，亦無充分循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證明其預(yù)測作用；我國藥典未規(guī)定應(yīng)用頭孢菌素需皮試；青霉素與頭孢菌素交叉過敏發(fā)生率＜10%，有報(bào)道約3%，且與第二代及以上頭孢菌素交叉過敏更少（側(cè)鏈對β；青霉素皮試陽性或非嚴(yán)重過敏反應(yīng)者，在確有指征可以應(yīng)用頭孢菌素；注意藥物質(zhì)量不高（雜質(zhì)）所造成的過敏；,評論,這類看似有道理實(shí)無循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的規(guī)定被越來越多醫(yī)院采納；給臨

26、床添亂，造成虛假安全感，大幅縮窄患者治療選擇；藥師和護(hù)士是熱心推動者，醫(yī)生被綁架；是典型的“拍腦袋”思維方式，有如“民科”預(yù)測地震！,誤區(qū)五,頭孢曲松聯(lián)合阿奇霉素是殺菌劑聯(lián)合抑菌劑，不合理？,評論,頭孢曲松聯(lián)合阿奇霉素被公認(rèn)為是治療社區(qū)獲得性肺炎的經(jīng)典方案，寫入眾多國際權(quán)威指南；兩者聯(lián)合可彌補(bǔ)各自抗菌譜的不足，保證對病原體的充分覆蓋；阿奇霉素還具有免疫調(diào)節(jié)作用；有報(bào)道顯示頭孢曲松與阿奇霉素聯(lián)合治療肺炎鏈球菌肺炎病死率低于頭孢曲

27、松單藥。,提 綱,背景、宗旨與策略；技術(shù)指標(biāo)；管理；常見誤區(qū)；給臨床藥師的建議；,抓住機(jī)遇、認(rèn)清自我,當(dāng)前是臨床藥學(xué)介入臨床的重要契機(jī)：與臨床醫(yī)學(xué)的互補(bǔ)；對醫(yī)生處方的監(jiān)督；專項(xiàng)活動賦予了行政權(quán)力；但應(yīng)自問：Am I Ready?臨床知識、經(jīng)驗(yàn)；傳承和影響力；,技巧與策略,目標(biāo)明確：支持、協(xié)助臨床提高治療水平；作為臨床工作的新加入者保持謹(jǐn)慎、謙虛；揚(yáng)長避短，與臨床醫(yī)生、院感科充分合作：知識、影響力互補(bǔ)；分擔(dān)壓