甲狀腺結(jié)節(jié)和癌的規(guī)范化診斷與治療施秉銀print

1、,西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科施秉銀,甲狀腺結(jié)節(jié)≥1cm,病史+體征TSH,TSH↓,掃描,熱結(jié)節(jié),冷結(jié)節(jié),TSH正?；颉?隨訪(fǎng),超聲,細(xì)針穿剌,無(wú)結(jié)節(jié),惡性,良性,手術(shù),隨訪(fǎng),穿剌標(biāo)本不足,不確定,增生,可疑惡性,熱結(jié)節(jié),冷結(jié)節(jié),,,,,,,,,,,,,,,,,掃描,,,,,,,,,,甲狀腺結(jié)節(jié)≥1cm,病史+體征TSH,TSH↓,掃描,熱結(jié)節(jié),冷結(jié)節(jié),TSH正常或↑,隨訪(fǎng),超聲,細(xì)針穿剌,無(wú)結(jié)節(jié),惡性,良性,手術(shù)

2、,隨訪(fǎng),穿剌標(biāo)本不足,不確定,增生,可疑惡性,熱結(jié)節(jié),冷結(jié)節(jié),,,,,,,,,,,,,,,,,掃描,,,,,,,,,,,,甲狀腺結(jié)節(jié)≥1cm,病史+體征TSH,TSH↓,掃描,熱結(jié)節(jié),冷結(jié)節(jié),TSH正?；颉?隨訪(fǎng),超聲,細(xì)針穿剌,無(wú)結(jié)節(jié),惡性,良性,手術(shù),隨訪(fǎng),穿剌標(biāo)本不足,不確定,增生,可疑惡性,熱結(jié)節(jié),冷結(jié)節(jié),,,,,,,,,,,,,,,,,掃描,,,,,,,,,,,,甲狀腺及其周?chē)牧馨徒Y(jié)仔細(xì)檢查 收集完整病史

3、 有助于惡性診斷的病史 頸部放射照射史 骨髓移植時(shí)的全身照射 一級(jí)親屬中有甲狀腺癌的家族史 十四歲以下放射性塵埃暴露史 增長(zhǎng)迅速和聲音嘶啞,,診斷關(guān)鍵,,診斷關(guān)鍵,良惡性區(qū)分,,良性,,良性 高功能性(功能性） 單純囊性,,

4、實(shí)驗(yàn)室檢查 TSH TGAb,TPOAb 降鈣素，CEA——髓樣癌,,細(xì)針抽吸細(xì)胞學(xué)檢查核素顯象（掃描）超聲其他影像學(xué)檢查,,細(xì)針穿剌,甲狀腺結(jié)節(jié)評(píng)估的首選(First step)檢查,甲狀腺結(jié)節(jié)評(píng)估的首選(First step)檢查 甲狀腺手術(shù)減少一半 術(shù)后癌的發(fā)現(xiàn)率增加二倍

5、,,,細(xì)針穿剌,甲狀腺結(jié)節(jié)評(píng)估的首選(First step)檢查 甲狀腺手術(shù)減少一半 術(shù)后癌的發(fā)現(xiàn)率增加二倍細(xì)針穿剌診斷準(zhǔn)確率70~90%,,,細(xì)針穿剌,細(xì)胞學(xué)診斷 良性、不確定性（可疑癌性） 癌性

6、 臨床處理依據(jù),,,細(xì)針穿剌,能夠肯定診斷的疾病 乳頭狀甲狀腺癌 甲狀腺髓樣癌 未分化癌 橋本甲狀腺炎 亞急性甲狀腺炎 化膿性甲狀腺炎 甲狀腺囊性病變 甲狀旁腺囊腫,,細(xì)針穿剌,甲狀腺結(jié)節(jié)分類(lèi)

7、,乳頭狀 (75%) 濾泡狀 (16%) 髓樣癌 (5%) 未分化 (3%) 其他 (1%) 淋巴瘤,纖維肉瘤,鱗狀細(xì)胞癌, 轉(zhuǎn)移癌,惡性腫瘤,,診斷難點(diǎn)

8、 濾泡性結(jié)節(jié)、濾泡性腺瘤與濾泡性癌的鑒別診斷 ——濾泡性病變、嗜酸細(xì)胞性病變 可疑病變（惡性不能除外）,,,診斷難點(diǎn) 雖然濾泡性癌與濾泡性腺瘤在細(xì)胞學(xué)上鑒別有一定困難，但分化差者常有較顯著特征 細(xì)胞學(xué)表現(xiàn)良性者臨床預(yù)后相對(duì)較好,,

9、粗針活檢,彌漫性甲狀腺疾病結(jié)節(jié)直徑大于2CM細(xì)針不能確定診斷無(wú)甲狀腺細(xì)胞病理醫(yī)師可行免疫組化、電鏡,超聲,使用越來(lái)越多應(yīng)該成為甲狀腺結(jié)節(jié)診斷過(guò)程的常規(guī)檢查 有助于區(qū)分囊性或?qū)嵭?是確定腺體或結(jié)節(jié)大小體積的最好方法 -------用于隨診(包括腫瘤),對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)判定提供重要價(jià)值甲狀腺癌隨訪(fǎng)過(guò)程中敏感指標(biāo),,超聲,對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)判定提供重要價(jià)值

10、 低回聲 淋巴結(jié)腫大 血流豐富 包膜情況 微鈣化,,超聲,對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)判定提供重要價(jià)值 低回聲 血流豐富 微鈣化,,超聲,,70歲

11、冠心病已行支架治療甲狀腺結(jié)節(jié),其他影像學(xué)檢查,X線(xiàn)CT磁共振PET-CT,,甲狀腺炎伴甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷與鑒別 橋本甲狀腺炎： 甲狀腺腫大可以呈結(jié)節(jié)性腫大 也可合并結(jié)節(jié) 良性 惡性,,,甲狀腺炎伴甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷與鑒別 橋本甲狀腺炎： 甲

12、狀腺腫大可以呈結(jié)節(jié)性腫大 B超可以確定有無(wú)結(jié)節(jié) 真性結(jié)節(jié)----進(jìn)一步檢查,,甲狀腺炎伴甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷與鑒別 橋本甲狀腺炎： 甲狀腺腫大可以呈結(jié)節(jié)性腫大 也可合并結(jié)節(jié) 良性

13、 惡性,,,超聲細(xì)針穿剌同位素顯像—無(wú)價(jià)值,甲狀腺炎伴甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷與鑒別 亞急性甲狀腺炎： 可以呈甲狀腺結(jié)節(jié) 有疼痛、發(fā)熱 血沉增快 甲亢的表現(xiàn),,對(duì)糖皮質(zhì)激素有特效,甲狀腺炎伴甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷與鑒別 甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥合并結(jié)節(jié)

14、 B超----囊性----良性 ----實(shí)性 掃描,,,熱結(jié)節(jié)---良性冷結(jié)節(jié)---惡性可能,,,,治療,取絕于 組織學(xué)特征 年齡 診斷早晚 處理是否恰當(dāng),甲狀腺癌的預(yù)后,,取絕于 組織

15、學(xué)特征 年齡 診斷早晚 處理是否恰當(dāng) 年齡40歲以下，小乳頭狀癌、輕度浸潤(rùn)的濾泡性甲狀腺癌經(jīng)適當(dāng)治療后預(yù)后最好,甲狀腺癌的預(yù)后,,手術(shù)治療 甲狀腺惡性腫瘤 臨床懷疑又不能除外惡性 良性病變---較大有壓迫

16、---增長(zhǎng)較快,,不宜手術(shù)的疾病 橋本甲狀炎 亞急性甲狀腺炎 化膿性甲狀腺炎多可保守治療 大部分甲狀腺囊性病變?yōu)榱夹?甲狀腺淋巴瘤,,甲狀腺分化性癌 乳頭狀癌 濾泡性癌 未分化癌

17、 髓樣癌,,,術(shù)后碘131放射治療,,不需碘131放射治療,不確定性—細(xì)胞學(xué)可疑癌性 —臨床高度懷疑 A.手術(shù)治療——單側(cè)切除 一般不需冰凍切片 B.短期治療觀(guān)察——結(jié)節(jié)明顯縮小或消失可排除惡性,,不確定性—細(xì)胞學(xué)可疑癌性 —臨床高度懷疑 A.手術(shù)治療——單側(cè)切除

18、 一般不需冰凍切片 B.短期治療觀(guān)察——結(jié)節(jié)明顯縮小或消失可排除惡性良性—隨訪(fǎng)/抑制/手術(shù),,甲狀腺癌治療,甲狀腺淋巴瘤 診斷已經(jīng)明確則不必手術(shù) 對(duì)化療放療很敏感 預(yù)后相對(duì)較好,,診斷為良性病變 隨訪(fǎng)細(xì)胞學(xué)良性但臨床高度懷疑惡性 密切隨訪(fǎng)