第十二章 外科感染

1、概 論,外科感染的特點外科感染的分類人體易感染因素外科感染的臨床表現(xiàn)和診斷外科感染的治療,外科感染的特點,常發(fā)生在創(chuàng)傷和手術(shù)之后，與體表皮膚和粘膜完整性的破壞緊密關(guān)聯(lián)；常有一種以上的病原微生物引起，且多為內(nèi)源性條件致病菌；大多不能自愈或單靠抗菌藥物治愈，常需進行外科處理，如引流、清創(chuàng)、切除，否則將繼續(xù)發(fā)展，嚴重時危及病人生命；除了發(fā)生于創(chuàng)傷或疾病的原發(fā)部位之外，還可作為并發(fā)癥發(fā)生于原發(fā)部位以外的其他組織或器官,頸項部癰

2、,急性闌尾炎,外科感染的分類,按病菌種類和病變性質(zhì)分類： ①非特異性感染（化膿性感染、一般性感染）：致病菌導致急性炎癥及局部化膿 ②特異性感染：特殊病原引起特殊病變，需要特殊的治療，如結(jié)核、破傷風、氣性壞疽等按病程分類： ①急性感染：病程＜3W ②亞急性感染：病程3W～2M ③慢性感染：病程＞2M,頸部淋巴結(jié)結(jié)核,外科感染的易患因素——1.局部因素,皮膚粘膜的病變或缺損導管并發(fā)癥管腔阻塞，內(nèi)容物淤積

3、異物或壞死組織的存在局部血運障礙或水腫、積液,急性乳腺炎——乳房膿腫,褥 瘡,外科感染的易患因素——2.全身因素,嚴重創(chuàng)傷、大面積燒傷或休克某些慢性疾病、營養(yǎng)不良、貧血等應(yīng)用影響免疫力的藥物和治療高齡患者或嬰幼兒先天性或獲得性免疫缺陷（AIDS）,免疫抑制劑——環(huán)孢霉素,艾滋病毒模式圖,外科感染的易患因素——3.條件性感染,機體局部或全身抵抗力下降時，非致病微生物成為病原微生物引起感染廣譜抗生素治療后抑制敏感菌群，耐藥菌群

4、（細菌、真菌）大量繁殖而導致的感染，又稱二重感染,口腔念珠菌病,影響外科感染臨床轉(zhuǎn)歸的因素,致病菌的毒力：種類、數(shù)量、繁殖速度和毒素的性質(zhì)而定局部抵抗力：傷口的大小、深淺、有無異物、死腔、血腫和壞死組織等，都與局部抵抗力有密切關(guān)系全身抵抗力：與年齡、營養(yǎng)、一般情況有關(guān)及時、正確的治療,炎癥好轉(zhuǎn),局部化膿,炎癥擴展,轉(zhuǎn)為慢性,外科感染的臨床表現(xiàn),局部癥狀：紅、腫、熱、痛和功能障礙，體表膿腫形成時局部有波動感器官—系統(tǒng)功能障礙：尿頻

5、、尿急、黃疸等全身表現(xiàn)：其程度是衡量外科感染對機體打擊程度的主要依據(jù)特殊表現(xiàn)：見于特異性感染,破傷風——強直性肌痙攣,肛周膿腫,外科感染的診斷,病史 + 癥狀體格檢查（體征）輔助檢查 ①實驗室檢查：血常規(guī)、病原體檢查、其他檢查（肝功、腎功、尿常規(guī)等） ②影像學檢查：超聲、X光、CT、MRI等,光鏡下金黃色葡萄球菌,細菌培養(yǎng)——菌落,CT——巨大肝膿腫,外科感染的治療原則,局部處理：①保護感染部位；

6、②理療和外用藥；③手術(shù)治療抗感染藥物的使用：①把握指證；②明確途徑；③有的放矢全身支持治療：用于感染嚴重，全身表現(xiàn)明顯，機體抵抗力下降的患者,魚石脂軟膏,肛周膿腫切開引流,淺部組織的化膿性感染,癤（furuncle）,概念：是單個毛囊及其周圍組織的急性化膿性感染致病菌：以金黃色葡萄球菌為主好發(fā)部位：頸項部、頭面部、背部等臨床表現(xiàn)： ①典型局部表現(xiàn)：局部紅腫痛的小硬結(jié)——中央軟化，有波動感，出現(xiàn)膿栓——破潰流膿——愈合

7、 ②全身表現(xiàn)：發(fā)熱、WBC升高等，非常少見 ③特殊表現(xiàn)：面癤擠壓后引起顱內(nèi)感染；癤病多見于營養(yǎng)不良的小兒或糖尿病患者,癤（furuncle）,診斷和鑒別：①痤瘡并發(fā)感染；②皮脂腺囊腫并發(fā)感染；③癰治療： ①早期促使炎癥消退：理療、外用魚石脂軟膏等 ②局部化膿時及時排膿 ③根據(jù)病情選擇抗感染、對癥治療,,癤（膿栓）,癰（carbuncle）,概念：是多個相鄰毛囊及其周圍組織的急性化膿性感染致病菌：以金

8、黃色葡萄球菌為主,癰（carbuncle）,好發(fā)人群：中老年人，罹患糖尿病者好發(fā)部位：項部（對口疔）、背部（搭背）局部表現(xiàn)：紅腫熱痛——膿點、表皮水腫——膿點破潰流膿、皮膚壞死全身表現(xiàn)：發(fā)熱、畏寒、厭食、精神萎靡等特殊表現(xiàn)：唇癰可能引起顱內(nèi)感染，危及生命,癰（carbuncle）,診斷：注意患者有無糖尿病、營養(yǎng)不良等治療： ①局部處理：外用藥物、切開引流（圖）、換藥等 ②及時有效的抗感染治療 ③相關(guān)疾病的處理

9、（糖尿病等）,皮下急性蜂窩織炎（acute cellulitis）,概念：是皮下疏松結(jié)締組織的急性化膿性感染致病菌：常為溶血性鏈球菌、金黃色葡萄球菌、大腸桿菌等臨床類型及表現(xiàn)： ①一般性皮下蜂窩織炎：致病菌為溶血性鏈球菌或金黃色葡萄球菌，局部紅腫熱痛，病變界限不清，加重后破潰流膿，可有嚴重全身反應(yīng) ②產(chǎn)氣性皮下蜂窩織炎 ③新生兒皮下壞疽 ④頜下急性蜂窩織炎,皮下急性蜂窩織炎（acute cellulitis）

10、,,一般性皮下蜂窩織炎,頜下急性蜂窩織炎,皮下急性蜂窩織炎（acute cellulitis）,診斷和鑒別： ①新生兒皮下壞疽與硬皮病鑒別 ②小兒頜下急性蜂窩織炎與急性咽峽炎鑒別 ③產(chǎn)氣性皮下蜂窩織炎與氣性壞疽鑒別治療： ①局部處理：藥物外敷，切開引流或加壓 ②及時有效的抗感染治療 ③對癥、支持治療,,新生兒皮下壞疽切開引流術(shù),丹毒（erysipelas）,概念：是皮膚淋巴管網(wǎng)的急性感染性炎癥（急性

11、網(wǎng)狀淋巴管炎）致病菌：乙型溶血性鏈球菌好發(fā)部位：下肢和面部臨床表現(xiàn)： ①早期即可有全身表現(xiàn) ②片狀紅疹，微隆起，境界清楚，伴疼痛，可起水皰，但極少破潰化膿 ③易復發(fā)，重者導致“象皮腫”,丹毒（erysipelas）,治療：局部用藥，全身用藥,小腿丹毒,下肢象皮腫,急性管狀淋巴管炎,致病菌：乙型溶血性鏈球菌、金黃色葡萄球菌等臨床表現(xiàn)：好發(fā)于四肢，可繼發(fā)與相關(guān)部位的化膿性感染，常有發(fā)熱等全身性反應(yīng) ①皮下淺層

12、淋巴管炎：起紅線 ②皮下深層淋巴管炎：條形觸痛區(qū)治療： ①處理原發(fā)感染灶 ②抗感染治療 ③局部濕敷或針刺,急性淋巴結(jié)炎,致病菌：乙型溶血性鏈球菌、金黃色葡萄球菌等臨床表現(xiàn)：好發(fā)于頸部、腋窩、腹股溝區(qū)等，可繼發(fā)與相關(guān)部位的化膿性感染 ①局部表現(xiàn)：淋巴結(jié)腫大、疼痛，嚴重者表皮紅腫發(fā)熱，很少形成膿腫 ②全身表現(xiàn)：發(fā)熱，WBC↑治療： ①處理原發(fā)感染灶 ②抗感染治療 ③個別膿腫形成者需

13、要切開引流,手部急性化膿性感染,甲溝炎（paronychia）,概念：是甲溝及其周圍組織的急性化膿性感染病因：微小創(chuàng)傷 + 細菌感染致病菌：多為金黃色葡萄球菌臨床表現(xiàn)：甲溝皮下紅腫熱痛，積膿，重者發(fā)熱治療： ①局部用藥及理療 ②抗感染治療 ③引流、拔甲,甲溝炎（paronychia）,拔 甲 術(shù),膿性指頭炎,概念：手指末節(jié)掌面的皮下化膿性感染病因：甲溝炎進展或創(chuàng)傷 + 細菌感染致病菌：多為金黃色葡萄球菌臨

14、床表現(xiàn)：①局部紅腫熱痛+全身反應(yīng)；②重者組織壞死，并發(fā)骨壞死、骨髓炎治療：①局部用藥及對癥治療；②抗感染治療；③引流、死骨剔除,全身性外科感染,膿毒癥和菌血癥,膿毒癥（sepsis）：是指因病原菌因素引起的全身性炎癥反應(yīng)，體溫、循環(huán)、呼吸、神志等有明顯改變者。菌血癥（bacteremia）：是膿毒癥的一種，即血培養(yǎng)可檢出病原菌的膿毒癥全身性感染的基本病理生理： SIRS —— Shock —— MODS,全身性感染的病

15、因,致病菌數(shù)量多、毒力強：如大面積燒傷后創(chuàng)面感染，急性梗阻性化膿性膽管炎（AOSC）、嚴重開放性骨折等，還應(yīng)注意靜脈導管感染、腸源性感染等潛在感染途徑機體抗感染能力低下：如糖尿病、尿毒癥、營養(yǎng)不良、年高體弱、應(yīng)用免疫抑制劑、放療、化療等。,全身性感染的常見致病菌,革蘭氏陰性桿菌：大腸桿菌、綠膿桿菌等革蘭氏陽性球菌：金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、腸球菌等無芽胞厭氧菌：擬桿菌、梭形桿菌等真菌：白色念珠菌、曲霉菌等,大腸桿菌,金黃色葡

16、萄球菌,擬桿菌,膿毒癥的臨床表現(xiàn)和診斷,臨床表現(xiàn)： ①起病急驟，發(fā)展迅速，寒戰(zhàn)，高熱或低溫 ②頭痛、頭暈，面色改變，消化道癥狀，神志異常 ③循環(huán)、呼吸系統(tǒng)異常表現(xiàn) ④肝脾腫大、黃疸或出血傾向 ⑤重者出現(xiàn)休克、MODS、MOSF表現(xiàn)輔助檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、血生化、動脈血氣分析、細菌學檢查、影像學檢查等。診斷：臨床表現(xiàn)+輔助檢查，盡可能明確原發(fā)感染灶及病原體。,全身性感染的綜合治療,原

17、發(fā)感染灶的處理：積極尋找并及早處理原發(fā)感染灶，還應(yīng)注意潛在的感染源和感染途徑抗菌藥物的應(yīng)用：及早應(yīng)用足量、有效的抗菌藥物，同時注意副反應(yīng)全身支持療法對癥治療處理合并癥及受累臟器,有芽胞厭氧菌感染——破傷風,,破傷風的病因,致病菌：破傷風梭菌，為G+厭氧菌，以芽胞狀態(tài)分布于自然界，土壤中尤為多見，有很強抗力，對創(chuàng)口污染率高。致病條件： ①細菌污染創(chuàng)口 ②細菌獲得適宜的缺氧環(huán)境易患人群： ①深在的污

18、染小創(chuàng)口 ②分娩條件不潔,破傷風的病理生理,外毒素（痙攣毒素）侵入神經(jīng)系統(tǒng)——抑制突觸釋放抑制性傳遞介質(zhì)——運動神經(jīng)元興奮性增強——隨意肌緊張、痙攣外毒素阻斷脊髓對交感神經(jīng)的抑制——交感神經(jīng)過度興奮——血壓升高、心率增快、體溫升高等溶血毒素：引起組織壞死及心肌損害,破傷風的臨床表現(xiàn)（一）,潛伏期：有長有短，多為7天左右前軀癥狀：乏力、頭痛、頭暈、咀嚼無力、反射亢進等典型癥狀：在肌強直基礎(chǔ)上出現(xiàn)陣發(fā)性強烈痙攣，先后累及咀

19、嚼肌、表情肌、頸背腹肌、四肢肌、膈肌等、出現(xiàn)“苦笑”面容、角弓反張、呼吸困難、呼吸暫停等,破傷風的臨床表現(xiàn)（二）,誘發(fā)因素：輕微刺激可誘發(fā)痙攣強烈肌痙攣并發(fā)癥：肌斷裂、骨折、尿潴留、呼吸驟停病程：多為3～4W，緩解期1W常見死因：窒息、心力衰竭、肺部并發(fā)癥局部破傷風：預(yù)后較好,破傷風的診斷和鑒別診斷,診斷：主要依靠外傷史 + 臨床表現(xiàn)鑒別診斷： ①化膿性腦膜炎：劇烈頭痛、高熱，腦脊液檢查異常 ②狂犬?。贺埞?/p>