腸梗阻—醫(yī)學(xué)演示文稿

1、腸 梗 阻,陳亞會 2017.11,（intestinal obstrution）,定 義,部分或全部的腸內(nèi)容物不能正常 流動并順利通過腸道，稱為腸梗阻。 是常見的急腹癥之一 90%的腸梗阻發(fā)生于小腸嚴(yán)重的絞窄性腸梗阻死亡率10%,解剖生理概要,解剖★小腸包括十二指腸、空腸和回腸。成人小腸全長約3～5m，切除50%可無明顯臨床癥狀，但若殘留

2、小腸不足1m，可有不同程度的消化、吸收功能不良等短腸綜合征表現(xiàn)。＊空、回腸之比：2:3＊小腸活動度大——小腸易梗阻的解 剖基礎(chǔ)＊小腸系膜根部短——小腸系膜呈扇形,★空腸和回腸血液供應(yīng)來自從腹主動脈分出的腸系膜上動脈，該動脈又繼續(xù)分支，各支相互吻合形成動脈弓，最后分出直支到達(dá)腸壁。 ＊近端小腸僅有初級動脈弓，越向遠(yuǎn)端則可有二級和三級弓，故手術(shù)中可通過對動脈弓的觀察來判斷空腸和回腸。,★小腸淋巴

3、管起源于小腸絨毛中央的乳糜管，淋巴液匯集于腸系膜根部淋巴結(jié)，再繼續(xù)向上引流，直至乳糜池。若手術(shù)中傷及乳糜池，可導(dǎo)致乳糜腹?！镄∧c的神經(jīng)包括交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)。生理 小腸是食物消化吸收的主要部位,分泌堿性腸液，還吸收水、電解質(zhì)、各種維生素及內(nèi)源性物質(zhì)每天約達(dá)8000ml。,,★ 結(jié)腸,分類,按發(fā)生的基本原因機(jī)械性腸梗阻動力性腸梗阻血運(yùn)性腸梗阻按腸壁有無血運(yùn)障礙單純性腸梗阻絞窄性腸梗阻按梗阻的程度完全性腸梗阻不完全

4、性腸梗阻,按梗阻的部位高位腸梗阻低位腸梗阻按梗阻發(fā)生的快慢急性腸梗阻慢性腸梗阻特殊類型閉袢性腸梗阻,機(jī)械性腸梗阻,1 腸壁病變先天性：腸管重復(fù)畸形；美克爾憩室；囊腫炎癥性：腸結(jié)核；放線菌病；克隆氏病新生物：原發(fā)性腫瘤；轉(zhuǎn)移性腫瘤； Peutz-Jeghers 綜合征創(chuàng)傷性：血腫；缺血性狹窄其他： 腸套疊；放射性腸炎；子宮內(nèi)膜異位,2 腸壁外病變粘連： 手術(shù)后； 先天性；

5、 炎癥后疝： 腹壁疝； 腹內(nèi)疝先天性： 環(huán)狀胰腺； 腹膜包裹腫瘤： 腸外腫瘤； 腸系膜腫瘤炎癥： 腹腔內(nèi)膿腫； 腹腔異物其他： 腸系膜上動脈綜合征；,機(jī)械性腸梗阻,3 腸腔內(nèi)梗阻 膽結(jié)石 糞石 毛發(fā)團(tuán) 異物 腸減壓管氣囊 寄生蟲 腔內(nèi)憩室,機(jī)械性腸梗阻,機(jī)械性腸梗阻 ——常見病因,粘

6、連腸扭轉(zhuǎn)和腸套疊腫瘤疝嵌頓其他：蛔蟲、糞塊、結(jié)石、異物,糞石,腫瘤,扭轉(zhuǎn),嵌頓,粘連,腸套疊,A. 腸管堵塞,蛔蟲導(dǎo)致的腸梗阻,,B.腸腔受壓,嵌頓疝導(dǎo)致的腸梗阻,粘連帶壓迫導(dǎo)致,C.腸壁病變,炎癥引起的腸梗阻,腸壁腫瘤導(dǎo)致的腸梗阻,血運(yùn)性腸梗阻,是由于腸系膜血管栓塞或血栓成，使腸管血運(yùn)障礙。繼而發(fā)生腸麻痹，而使腸內(nèi)容物不能運(yùn)行。病因：腸系膜血管栓塞或血栓形成隨著人口老齡化，動脈硬化等疾病增多，現(xiàn)臨床已不屬少見。,動力性腸

7、梗阻,腸壁本身無病變，由于神經(jīng)反射或毒素刺激 引起腸壁肌肉功能紊亂，致使腸內(nèi)容物無法 正常通過分類：麻痹性和痙攣性腸梗阻。 麻痹性腸梗阻 －－急性彌漫性腹膜炎、低鉀血癥、腹部手術(shù)后 痙攣性腸梗阻 －－繼發(fā)于尿毒癥、重金屬中毒、腸功能紊亂,病理生理變化（腸管局部）,腸蠕動改變機(jī)械性腸梗阻，近端腸蠕動增強(qiáng)；麻痹性腸梗阻，腸蠕動減弱或消失。腸內(nèi)積氣、積液增多腸腔

8、內(nèi)壓力不斷增加腸壁血運(yùn)障礙靜脈回流受阻，腸壁淤血、水腫，呈暗紅色動脈血流受阻，腸壁失去光澤，呈暗黑色腸壁因缺血而壞死、穿孔,,腸擴(kuò)張,體液喪失：正常消化液6-8 L/24h 唾液 1200 ml 胃液 2000ml 胰液 1200ml 膽汁700ml

9、 十二指腸液 50ml 小腸液 2000ml 大腸液60ml 由體液喪失引起的水、電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡是腸梗阻重要的病理生理改變。 不能進(jìn)食，頻吐 消化液潴留于腸腔 腸壁水腫，血漿滲出

10、 腸絞窄，丟失血液,病理生理變化（全身性）,,感染和中毒 梗阻近側(cè)端腸腔內(nèi)細(xì)菌數(shù)量增多 產(chǎn)生毒素 腸壁通透性增高后進(jìn)入腹腔 腹膜炎，中毒癥狀，甚至全身性感染休克（混合性休克） 低血容量性 感染性呼吸循環(huán)功能的障礙,病理生理變化（全身性）,,,,,臨床表現(xiàn)——癥狀,痛、吐、脹、閉,單純性機(jī)械性腸梗阻 反復(fù)發(fā)作的、節(jié)律性的、陣發(fā)

11、性腹部絞痛絞窄性腸梗阻劇烈而持續(xù)性腹痛伴陣發(fā)加重麻痹性腸梗阻 持續(xù)性脹痛,臨床表現(xiàn)——痛,腹痛，伴有腸鳴,高位腸梗阻嘔吐出現(xiàn)早、頻繁，呈反射性嘔吐物主要為胃液、十二指腸液和膽汁低位腸梗阻嘔吐出現(xiàn)較晚，為返流性嘔吐物常為帶臭味的糞汁樣物血運(yùn)障礙時，嘔吐物為血性或棕褐色液體麻痹性腸梗阻嘔吐呈溢出性,臨床表現(xiàn)——吐,嘔吐：部位越高嘔吐越早且頻繁,程度與梗阻部位有關(guān)高位腸梗阻 嘔吐頻繁，腹脹不明顯低位或麻痹

12、性腸梗阻腹脹明顯，遍及全腹,臨床表現(xiàn)——脹,腹脹：程度與梗阻部位有關(guān),,完全性腸梗阻 停止排便排氣高位腸梗阻 梗阻以下的殘留氣體和糞便仍可排出絞窄性腸梗阻 可排出血性或果醬樣便,臨床表現(xiàn)——閉,臨床表現(xiàn)——體征,腹部體征 視：腹脹，腸型，蠕動波 觸：腹部包塊，腹膜刺激征（腸絞窄） 叩：鼓音，移動性濁音（腸絞窄） 聽：腸鳴音亢進(jìn)，減弱或消失 全身 脫水、休克（晚期）,輔助檢查,實驗室檢查

13、 ---- 血液、尿液、嘔吐物及糞便直腸指檢 X 線檢查 ---- 透視 立位腹平片 鋇灌腸,特征表現(xiàn),氣液平面,診斷和鑒別診斷,是否是腸梗阻是機(jī)械性還是動力性是單純性還是絞窄性：重要7條是高位還是低位是完全性還是不完全性是什么原因引起梗阻,腸梗阻診斷要點,腹痛、腹脹、嘔吐、停止自肛門排 氣排便的病史（四大癥狀）。 指腸指檢觸及腫塊指套染血

14、 腹部X線檢查：擴(kuò)張的腸管腸袢、氣 液平面。,機(jī)械性腸梗阻or動力性腸梗阻,腹痛：機(jī)械性——陣發(fā)性絞痛 動力性——常無陣發(fā)性絞痛腹脹：機(jī)械性——早期不明顯 動力性——顯著腸鳴音：機(jī)械性——亢進(jìn)、金屬音、氣過水音 動力性——減弱甚至消失繼往病史：動力性腸梗阻常繼發(fā)于腹內(nèi)嚴(yán)重感 染、腹膜后出血

15、、腹部大手術(shù)后。X線：機(jī)械性——局部（梗阻以上）氣液平面 動力性——大、小腸全部均勻脹氣,單純性or絞窄性腸梗阻,本質(zhì)的區(qū)別：血運(yùn)障礙預(yù)后的區(qū)別：絞窄性腸梗阻處理不及時將導(dǎo)致 腸壞死、腹膜炎，繼發(fā)感染性休 克而危及生命。處理的區(qū)別：單純性——多采用非手術(shù)處理

16、 絞窄性——需手術(shù)處理,絞窄性腸梗阻的臨床特征,腹痛發(fā)作急驟，持續(xù)性劇烈腹痛。嘔吐出現(xiàn)早，頻繁而劇烈。病情發(fā)展迅速，早期出現(xiàn)休克，抗休克治療后癥狀改善不明顯。有明顯腹膜刺激征，體溫升高，脈搏增快，WBC計數(shù)和中性粒細(xì)胞比例增高。不對稱性腹脹，腹部有局部隆起或觸及有壓痛的腫塊。嘔吐物、胃腸減壓抽出液、肛門排出物為血性，或腹腔穿刺抽出液為血性。經(jīng)積極的非手術(shù)治療后癥狀體征無明顯改善。X線檢查可見孤立、突出、脹大的腸袢，且位置不因

17、時間而改變。,高位小腸梗阻——嘔吐發(fā)生早而頻繁，腹脹不明顯； 低位小腸梗阻——嘔吐發(fā)生晚而次數(shù)少，腹脹明顯； X線：低位小腸梗阻——擴(kuò)張腸袢在腹中部，呈階梯 狀液平 結(jié)腸梗阻——擴(kuò)張腸袢在腹周圍，

18、可見結(jié)腸袋， 脹氣的結(jié)腸陰影在梗阻部突然中 斷，盲腸脹氣最顯著，小腸內(nèi)脹 氣不明顯。,高位or低位腸梗阻,完全性or不完全性腸梗阻,完全性腸梗阻——嘔吐頻繁，腹脹明顯（如低

19、 位腸梗阻），完全停止排氣 排便；不完全性腸梗阻——嘔吐與腹脹較輕或無嘔吐， 尚有少量排氣排便。,腸梗阻病因,根據(jù)患者年齡、病史、體征、X線表現(xiàn)鑒別新生嬰兒——多見腸道先天性畸形兩歲以下小兒——多見腸套疊3歲以上兒童——以蛔蟲團(tuán)堵塞性腸梗阻居多老年人——腫瘤或糞塊堵塞常見粘連性腸梗阻——臨床最常

20、見，常見于開腹術(shù)后血運(yùn)性腸梗阻——動脈栓塞常由左心瓣膜病、心內(nèi)膜炎 的血栓、贅生物脫落或主動脈粥樣硬 化斑落所致；靜脈栓塞可因腹腔手術(shù) 或創(chuàng)傷造成。麻痹性腸梗阻——主要原因為彌漫性腹膜炎,治 療,處理原則：矯正由腸梗阻引起的全身

21、 生理紊亂，解除梗阻?；A(chǔ)療法：手術(shù)及非手術(shù)均需應(yīng)用,治 療,◆基礎(chǔ)治療胃腸減壓 是治療腸梗阻的重要措施之一 ◇改善腹脹，減輕癥狀； ◇減少細(xì)菌及毒素的吸收； ◇改善腸壁血運(yùn)； ◇觀察胃液性狀，判斷病情；糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào) ◇根據(jù)臨床表現(xiàn)及血氣分析結(jié)果補(bǔ)液 ◇絞窄性腸梗阻--------輸血漿或全血防止感染 單純性可不應(yīng)用抗菌素

22、鎮(zhèn)靜、解痙禁忌應(yīng)用止痛劑,治 療,解除梗阻非手術(shù)治療 指征：適于不完全性腸梗阻 ◇豆油療法； ◇中藥療法； ◇腹部理療； ◇顛簸療法； ◇灌腸療法； ◇針灸療法；,治 療,解除梗阻手術(shù)治療 指征：絞窄性腸梗阻 腫瘤梗阻 腸道先天畸形 非手術(shù)治療無效◇單純解除梗阻的手術(shù)： 粘連松解

23、 異物取出 腸扭轉(zhuǎn)復(fù)位,手術(shù)方式 A.解除梗阻原因的術(shù)式 如粘連松解術(shù),如腸切開取異物，腸扭轉(zhuǎn)復(fù)位術(shù),D.腸造口和腸外置術(shù),一、粘連性腸梗阻,較為常見，發(fā)生率20-40%原因：手術(shù)（最多），炎癥，損傷，出血腸粘連引起腸梗阻的條件： ◇腸腔縮窄 ◇粘連牽扯成角 ◇粘連帶壓迫 ◇腸袢套入粘連環(huán) ◇腸袢在粘連處扭轉(zhuǎn),腸扭轉(zhuǎn),性質(zhì)：閉袢性腸梗

24、阻 絞窄性腸梗阻扭轉(zhuǎn)方向：順時針旋轉(zhuǎn)多見程 度：輕：360°以下 重：2～3周部 位：小腸 乙狀結(jié)腸,,小腸扭轉(zhuǎn),多見于青壯年誘因：飽食后劇烈活動癥狀特點：①腹痛發(fā)作突然 ②牽涉腰背部 ③喜胸膝位或蜷曲側(cè)臥位 ④嘔吐頻繁、腹脹不顯著 ⑤易休克,乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn),多見于老年人，常

25、有便秘習(xí)慣，除腹部絞痛外，有明顯腹脹，而嘔吐一般不明顯。 低壓灌腸：量常少于500mlX線平片：馬蹄狀雙腔充氣腸袢 鋇灌：尖端呈“鳥嘴”形,,腸 套 疊,小兒腸梗阻的常見病因80%發(fā)生于2歲以下兒童多為回腸末端套入結(jié)腸三大典型癥狀:腹痛、血便、腹部腫塊X線：氣鋇灌腸，阻端呈“杯口”狀或“彈簧”狀,慢性腸套疊,多見于成年人原因：腸息肉、腫瘤治療早期：空氣鋇劑灌腸復(fù)位，療效>90%,壓力為60～80mmHg.