脊髓損傷的康復(fù)評(píng)定

1、脊髓損傷的康復(fù)評(píng)定,,,,,脊柱的結(jié)構(gòu),,脊髓節(jié)與椎骨對(duì)應(yīng)關(guān)系：C1～C4大致與同序數(shù)椎骨同高C5～T4與同序數(shù)椎骨的上一節(jié)椎體平對(duì)T5～T8與同序數(shù)椎骨的上二節(jié)椎體平對(duì)T9～T12與同序數(shù)椎骨的上三節(jié)椎體平對(duì)L1～L5平對(duì)第10～12胸椎體 骶髓和尾髓平對(duì)第1腰椎體,,,脊髓損傷的表現(xiàn)：因損傷水平和程度差異，可見(jiàn)損傷水平以下軀干、肢體、皮膚感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)、反射完全消失、括約肌功能障礙等癥狀。運(yùn)動(dòng)障礙表現(xiàn)：根據(jù)損

2、傷的不同，可分為四肢癱、截癱；完全性癱瘓、不完全性癱瘓。,脊髓損傷（Spinal Cord Injury, SCI）,原因：直接暴力（砸傷、摔傷、刺傷、槍傷等，多見(jiàn)于地震塌方等事故中的重物壓砸、高空墜落和車(chē)禍等情況 ）造成脊柱過(guò)度屈曲骨折、脫位傷及脊神經(jīng)；脊髓感染、變性、腫瘤侵及脊髓。發(fā)病率：在我國(guó)北京地區(qū)為6人/100萬(wàn)人口；在發(fā)達(dá)國(guó)家為10-50人/100萬(wàn)人口,根據(jù)臨床表現(xiàn)可分為：,1 脊髓震蕩：也稱(chēng)脊髓休克

3、神經(jīng)細(xì)胞及神經(jīng)纖維未受損害。損傷部位以下運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)和內(nèi)臟不完全麻痹在傷后數(shù)小時(shí)既有恢復(fù)表現(xiàn)，一般在數(shù)日至2-3周后即完全或大部分恢復(fù)。 2 脊髓損傷：發(fā)生于胸12以上的脊柱骨折脫位引起損傷平面以下的軀干和肢體感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)、反射完全消失，大小便失禁。    3 馬尾神經(jīng)損傷：腰1以下的損傷屬于馬尾神經(jīng)損傷。損傷水平以下的感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)和反射完全消失，膀胱失

4、去神經(jīng)支配。輕型馬尾神經(jīng)損傷有可能再生而恢復(fù)功能。,,脊髓損傷最早描述見(jiàn)于公元前2500年古埃及的醫(yī)生記載，直到1940年前脊髓損傷仍是“死亡”的同義詞，在第一次世界大戰(zhàn)中，80%的脊髓損傷患者于傷后2周內(nèi)死亡。1940年以后，由于磺胺類(lèi)抗菌素及抗生素應(yīng)用于臨床，脊髓損傷的并發(fā)癥得到了有效的控制，使脊髓損傷患者的存活率明顯提高，平均存活時(shí)間延長(zhǎng)。,面臨新的挑戰(zhàn)——康復(fù),如何長(zhǎng)期護(hù)理脊髓損傷患者？如何提高他們的生活自理能力和生活質(zhì)量

5、？如何使他們重返社會(huì)？,第一節(jié) 脊髓損傷的臨床評(píng)定,運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)檢查感覺(jué)系統(tǒng)檢查反射檢查自主神經(jīng)檢查,（一）運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)檢查,姿勢(shì)和步態(tài) 與本體感覺(jué)、各部位肌力、肌張力、小腦、前庭功能密切相關(guān)。肌營(yíng)養(yǎng)狀況肌力 肌張力共濟(jì)運(yùn)動(dòng) 指鼻試驗(yàn)、跟膝脛試驗(yàn)、快速輪替試驗(yàn)、指物試驗(yàn)不自主運(yùn)動(dòng),不自主運(yùn)動(dòng)：,為隨意肌的某一部分、一塊肌肉或某些肌群出現(xiàn)不自主收縮。是患者意識(shí)清楚而不能自行控制的骨骼肌動(dòng)作。臨床上常見(jiàn)的有肌束顫動(dòng)、肌纖維

6、顫搐、痙攣、抽搐、肌陣攣、震顫、舞蹈樣動(dòng)作、手足徐動(dòng)和扭轉(zhuǎn)痙攣等。 大腦皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)區(qū)及其下行纖維、基底節(jié)、腦干、小腦、脊髓、周?chē)窠?jīng)以及肌肉各部的病變均可引起不自主運(yùn)動(dòng)。,（一）感覺(jué)系統(tǒng)檢查,感覺(jué)障礙表現(xiàn)： 感覺(jué)異常感覺(jué)倒錯(cuò)感覺(jué)過(guò)度 感覺(jué)過(guò)敏感覺(jué)減退感覺(jué)缺失,不同感覺(jué)檢查方法,淺感覺(jué) 深感覺(jué) 關(guān)節(jié)位置覺(jué)、振動(dòng)覺(jué)皮膚綜合感覺(jué) 實(shí)體覺(jué)、重量覺(jué)、兩點(diǎn)辨別覺(jué)圖形覺(jué),神經(jīng)系統(tǒng)不同部位感覺(jué)改變,神經(jīng)末梢神經(jīng)干神經(jīng)叢神

7、經(jīng)根 根性疼痛脊髓后角 節(jié)段性、分離性感覺(jué)障礙脊髓前聯(lián)合 痛溫覺(jué)減退或缺失，但觸覺(jué)及深感覺(jué)保留 傳導(dǎo)束 脊髓半橫切損傷 同側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)和深感覺(jué)消失，對(duì)側(cè)肢體痛溫覺(jué)消失 脊髓完全橫斷性損傷,（三）反射檢查,深反射淺反射病理檢查,,,,,,,二、脊髓損傷神經(jīng)功能分類(lèi),92’ASIA 標(biāo)準(zhǔn)主要內(nèi)容包括以下四個(gè)方面：（1）脊髓損傷的水平 運(yùn)動(dòng)水平、感覺(jué)水平（2）脊髓損傷的程度 （3）ASIA殘損指數(shù)

8、 （4）功能獨(dú)立性評(píng)定,（1）脊髓損傷的水平,脊髓神經(jīng)解剖結(jié)構(gòu)的節(jié)段性特點(diǎn)決定了脊髓損傷的節(jié)段性表現(xiàn)，脊髓損傷水平的確定反映了脊髓損傷的嚴(yán)重性。脊髓損傷水平是確定患者康復(fù)目標(biāo)的主要依據(jù)，對(duì)完全性脊髓損傷患者來(lái)說(shuō)，脊髓損傷水平一旦確定，其康復(fù)目標(biāo)基本確定；對(duì)不完全性脊髓損傷患者來(lái)說(shuō)，應(yīng)具體確定脊髓損傷水平以下的肌力評(píng)分。,感覺(jué)平面 是指身體兩側(cè)具有正常感覺(jué)功能的最低脊髓節(jié)段。 椎骨平面 指X線(xiàn)檢查發(fā)現(xiàn)損傷最嚴(yán)重的

9、脊椎節(jié)段。,運(yùn)動(dòng)平面 指身體兩側(cè)具有正常運(yùn)動(dòng)功能的最低脊髓節(jié)段。,一、脊髓損傷水平的確定,第三節(jié) 脊髓炎的康復(fù)評(píng)定,1）感覺(jué)水平,感覺(jué)水平 脊髓損傷后，保持正常感覺(jué)功能的最低脊髓節(jié)段，即皮節(jié)。根據(jù)92’ASIA標(biāo)準(zhǔn)確定的28個(gè)感覺(jué)位點(diǎn)的體格檢查來(lái)確定感覺(jué)水平。,感覺(jué)檢查,感覺(jué)檢查必查項(xiàng)目：檢查身體兩側(cè)各自的28個(gè)皮區(qū)關(guān)鍵點(diǎn)。兩側(cè)感覺(jué)關(guān)鍵點(diǎn)的檢查部位如下（見(jiàn)圖）。每個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)要檢查2種感覺(jué)，即針刺覺(jué)和輕觸覺(jué)，并按3個(gè)等級(jí)分別

10、評(píng)定打分。即：①0＝缺失；②1=障礙（部分障礙或感覺(jué)改變，包括感覺(jué)過(guò)敏）；③2=正常；④NT＝無(wú)法檢查。,2）運(yùn)動(dòng)水平,運(yùn)動(dòng)水平 脊髓損傷后，保持運(yùn)動(dòng)功能（肌力3級(jí)或以上）的最低脊髓神經(jīng)節(jié)段，即肌節(jié)。 92’ASIA標(biāo)準(zhǔn)確定人體左右各有10組關(guān)鍵肌。,運(yùn)動(dòng)檢查,運(yùn)動(dòng)檢查必查項(xiàng)目：檢查身體兩側(cè)各自10對(duì)肌節(jié)中的關(guān)鍵肌。檢查順序?yàn)閺纳舷蛳?。C5-屈肘肌（肱二頭肌，肱?。〤6-伸腕?。飩?cè)伸腕長(zhǎng)肌和短?。〤7-伸肘肌（肱三頭?。〤

11、8-中指屈指?。ü逃兄盖。㏕1-小指外展?。ㄐ≈竿庹辜。㎜2-屈髖?。难。㎜3-伸膝?。ü伤念^?。㎜4-踝背伸?。勄凹。㎜5-長(zhǎng)伸趾?。撮L(zhǎng)伸?。㏒1-踝跖屈?。枘c肌、比目魚(yú)?。?第三節(jié) 脊髓炎的康復(fù)評(píng)定,脊髓損傷水平的評(píng)定,第三節(jié) 脊髓炎的康復(fù)評(píng)定,脊髓損傷水平的評(píng)定,脊髓炎的康復(fù)評(píng)定,,,,感覺(jué)功能評(píng)分,,,,運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分,,肛門(mén)指檢 感覺(jué)：測(cè)試肛門(mén)外括約肌。感覺(jué)分級(jí)為存在或缺失（即在病人的圖上記錄有

12、或無(wú)）。用于判定損傷是完全性還是不完全性。運(yùn)動(dòng)：檢查肛門(mén)括約肌，以肛門(mén)指檢感覺(jué)括約肌收縮，評(píng)定分級(jí)為存在或缺失（即在圖上填有或無(wú)），這一檢查只用于判斷是否為完全性損傷。,3）脊髓損傷康復(fù)目標(biāo)確定,（2）脊髓損傷的程度,1）完全性脊髓損傷：在脊髓損傷平面以下的最低位骶段的感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)功能完全喪失。骶部的感覺(jué)功能包括肛門(mén)皮膚黏膜交界處感覺(jué)及肛門(mén)深感覺(jué)，運(yùn)動(dòng)功能是肛門(mén)指檢時(shí)肛門(mén)外括約肌的自主收縮。2）不完全性脊髓損傷：脊髓損傷后，損傷平面

13、以下的最低位骶段（S3-5）仍有運(yùn)動(dòng)或（和）感覺(jué)功能存留。不完全性脊髓損傷提示，脊髓損傷平面未發(fā)生完全性的橫貫性損害。在臨床上，不完全性脊髓損傷有不同程度的恢復(fù)的可能。,（3）ASIA殘損指數(shù),A：完全損傷，骶段S4、5無(wú)任何運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)功能保留。B：不完全損傷：脊髓功能損傷平面以下至骶段S4、5無(wú)運(yùn)動(dòng)功能而有感覺(jué)的殘留。C：不完全損傷，脊髓損傷平面以下，有運(yùn)動(dòng)功能保留，但一半以下關(guān)鍵肌在的肌力在3級(jí)以下。D：不完全損傷，脊髓損傷平

14、面以下，有運(yùn)動(dòng)功能保留，且一半以上關(guān)鍵肌肌力均大于或等于3級(jí)。E：正常，運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)功能正常。,（4）功能獨(dú)立性評(píng)定,為充分反映脊髓損傷對(duì)患者個(gè)人生活和社會(huì)活動(dòng)能力的影響及評(píng)價(jià)各種康復(fù)治療措施的實(shí)際效果，采用功能獨(dú)立性評(píng)定（FIM）標(biāo)準(zhǔn)是必要的。FIM的運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目共13項(xiàng)，包括：①自身管理：有進(jìn)食、梳洗、洗澡、穿脫上衣、穿脫下衣、上廁所6項(xiàng)；②排泄控制：有排尿管理、排便管理2項(xiàng)；③轉(zhuǎn)移：有床、椅、輪椅，入廁，入浴盆、淋浴室3項(xiàng)；④行進(jìn)：

15、有步行/輪椅、上下樓2項(xiàng)。FIM的認(rèn)知項(xiàng)目共5項(xiàng)，包括：①交流：有理解和表達(dá)2項(xiàng)；②社會(huì)認(rèn)知：有社會(huì)往來(lái)、解決問(wèn)題和記憶3項(xiàng)。,Barthel 指數(shù)記分法,,Barthel指數(shù)計(jì)分將ADL分為3級(jí)：大于60分為良60-41分為中小于40分為差,脊柱脊髓損傷診斷,包括以下5個(gè)方面：①脊柱損傷診斷：包括骨折部位、類(lèi)型，脊柱穩(wěn)定性；②脊髓損傷診斷：ASIA分類(lèi)診斷，包括脊髓損傷水平、程度，運(yùn)動(dòng)指數(shù)，感覺(jué)指數(shù)和FIM評(píng)分等；③復(fù)合