腦出血規(guī)范化診斷與治療資料

1、腦出血的規(guī)范化診斷與治療 Standard Diagnosis and Therapy of Intracerebral haemorrhage,,概述,腦出血（Intracerebral hemorrhage， ICH）是指原發(fā)性非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血。發(fā)病率為10～30/10萬(wàn)人口/年，全世界每年卒中病人約1500萬(wàn)，其中腦出血患者約2百萬(wàn) (10~15%)。在我國(guó)占急性腦血管病的30%左右。急性期病死率約為30%～40%.高

2、血壓是腦出血最常見(jiàn)的病因。,急性腦出血診斷流程,第一步，是否為卒中？ 院前處理（腦卒中識(shí)別、現(xiàn)場(chǎng)及救護(hù)車(chē)上的處理和患者的運(yùn)送） 第二步，是否為出血性腦卒中？ 急診室進(jìn)行腦CT/MRI明確診斷。第三步，卒中嚴(yán)重程度？ 根據(jù)Glasgow昏迷量表或NIHSS量表判斷。第四步，病因分型？ 結(jié)合病史、實(shí)驗(yàn)室、腦部病變和血管病變等檢查確定病因。,ICH的急診診斷和評(píng)估

3、及病因 Emergency diagnosis and assessment of ICH and its causes,,,ICH？,突發(fā)嚴(yán)重頭痛，嘔吐，收縮壓升高甚至≥220mmHg，昏迷，或不同程度的意識(shí)喪失，伴或不伴有神經(jīng)系統(tǒng)局灶定位體征，在數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)時(shí)間內(nèi)進(jìn)行性加重。,Neuroimaging,,行CT血管造影和增強(qiáng)CT以篩選具有血腫擴(kuò)大風(fēng)險(xiǎn)的患者（Ⅱb，B）,CT血管造影，靜脈造影，增強(qiáng)CT，增強(qiáng)MRI，MR血管造影、

4、DSA動(dòng)靜脈造影對(duì)發(fā)現(xiàn)潛在器質(zhì)性病變—包括血管畸形，腫瘤---具有一定價(jià)值（Ⅱa，B）,快速影像學(xué)檢查（CT或MRI）來(lái)鑒別缺血性中風(fēng)和ICH（Ⅰ，A）,(New recommendation 2010AHA),病因診斷,高血壓性腦出血 50歲以上者多見(jiàn)。有高血壓病史。常見(jiàn)的出血部位是殼核、丘腦、小腦和腦橋。無(wú)外傷、淀粉樣血管病等其他腦出血證據(jù)。腦血管畸形出血年輕人多見(jiàn)。常見(jiàn)的出血部位是腦葉。

5、影像學(xué)可發(fā)現(xiàn)血管異常影像。確診需依據(jù)腦血管造影。,①動(dòng)靜脈畸形（AVM) ②海綿狀血管瘤。③毛細(xì)血管擴(kuò)張。 ④靜脈畸形。⑤血管曲張。,病因診斷,腦淀粉樣血管病多見(jiàn)于老年患者或家族史。多無(wú)高血壓病史。常見(jiàn)出血部位腦葉，多發(fā)者更有助于診斷。常有反復(fù)發(fā)作腦出血病史。確診需病理組織學(xué)檢查。瘤卒中腦出血前即有神經(jīng)系統(tǒng) 局灶癥狀。出血常位于高血壓腦出血 非典型部位。影像學(xué)上早期出現(xiàn)血腫

6、 周?chē)黠@水腫。,病因診斷,缺血性腦卒中出血轉(zhuǎn)化 繼發(fā)于缺血性卒中出血灶常局限于梗塞區(qū)域抗凝治療所致腦出血近期曾應(yīng)用抗凝劑治療。常見(jiàn)腦葉出血。多有繼續(xù)出血的傾向。溶栓治療所致腦出血近期曾應(yīng)用溶栓藥物。出血多位于腦葉或原有的腦梗死病灶附近。,血管炎性腦出血肉芽腫性血炎 常表現(xiàn)為孤立的血管內(nèi)膜增生結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎 表現(xiàn)為壞死性血管炎常伴有全身癥狀（如發(fā)熱、貧血、體重減輕、血沉加快、高血壓性腎損害）腦靜脈竇血栓性腦出血

7、繼發(fā)于腦靜脈竇血栓出血灶多靠近腦表面藥源性腦出血多見(jiàn)于青年人；多與吸食可卡因相關(guān),病因診斷,MRI梯度回波T2加權(quán)序列GE-MRI發(fā)現(xiàn)超早期出血和微出血,GE-MRI圖像上表現(xiàn)為腦實(shí)質(zhì)內(nèi)直徑為2～5 mm點(diǎn)狀或片狀小的信號(hào)缺失影，常規(guī)T2序列及FLAI序列上病灶周邊無(wú)水腫；,微出血（Cerebral microbleeds，CMBs）,病因診斷,CMBs是微血管病、動(dòng)脈硬化和纖維透明變性或腦淀粉樣血管病的結(jié)果，是腦內(nèi)微小血管病變

8、導(dǎo)致的以微量出血為主要特點(diǎn)的一種腦實(shí)質(zhì)亞臨床損害，多出現(xiàn)在深部結(jié)構(gòu)(丘腦、腦干、基底核、小腦)。CMBs存在于伴或不伴血管危險(xiǎn)因素的各類(lèi)健康人群臨床意義多發(fā)性CMBs常提示微血管末期的病變。CMBs對(duì)卒中患者出血性轉(zhuǎn)化具有預(yù)測(cè)意義。CMBs也可能是導(dǎo)致認(rèn)知障礙的潛在血管病變的生物學(xué)標(biāo)志,早期血腫擴(kuò)大 腦出血繼續(xù)出血(haematoma enlargement),傳統(tǒng)觀點(diǎn)：ICH是一短暫、迅速、單向的過(guò)程，約2

9、0~30 min后出血即自發(fā)停止。目前認(rèn)為：ICH是一動(dòng)態(tài)、復(fù)雜、持續(xù)的過(guò)程，即ICH早期存在血腫擴(kuò)大的現(xiàn)象。,超早期,151 min,232 min,308 min,早期血腫擴(kuò)大,尚無(wú)明確的定義，一般認(rèn)為是由于持續(xù)活動(dòng)性出血而不斷擴(kuò)大的現(xiàn)象及過(guò)程判定標(biāo)準(zhǔn) 有賴于頭顱CT或MRI檢查，目前仍無(wú)統(tǒng)一的判定標(biāo)準(zhǔn) 臨床應(yīng)用較多的是Kazui等采用的標(biāo)準(zhǔn): V2~V1≥12.5 mL或V2/V1≥1.4(V1 、V2為別為第1

10、、2次掃描體積) Stroke,1997,28(12):2370-2375發(fā)生時(shí)間 多發(fā)生于6 h內(nèi)，尤其3h內(nèi)，少數(shù)發(fā)生在6~24 h，24 h后幾乎不再出現(xiàn)血腫擴(kuò)大,發(fā)生機(jī)制,尚不清楚通常解釋原出血血管破裂部位的持續(xù)性出血或再次出血。出血灶周?chē)鷫乃篮退[組織內(nèi)的繼發(fā)性出血,表現(xiàn)為多個(gè)小血管破裂出血具體發(fā)生機(jī)制有待于尸檢等進(jìn)一步研究觀

11、察,定義及判定標(biāo)準(zhǔn)的不同，發(fā)病后首次CT檢查時(shí)間的不一致，發(fā)生率差異較大，范圍為5.8%~72.9%,發(fā)生率,血腫繼續(xù)擴(kuò)大的危險(xiǎn)因素,基礎(chǔ)病變年齡較輕病變部位較深：丘腦殼核腦干血壓過(guò)高>200/120mmHg,急驟過(guò)度脫水治療病前服用阿司匹林或其他抗血小板藥血腫不規(guī)則血管畸形、動(dòng)脈瘤破入腦室，內(nèi)引流者,明顯高血壓糖尿?。?7.8mmol 長(zhǎng)期酗酒凝血、肝腎功能異常,,CTA/CT增強(qiáng) “Spot Sig

12、n” 提示血腫擴(kuò)大,CT平掃,CTA,CT增強(qiáng),1d CT平掃,增強(qiáng)CT,CTA,CT平掃,12h后CT平掃,CTA/CT增強(qiáng) “Spot Sign” 提示血腫擴(kuò)大,血腫擴(kuò)大與臨床表現(xiàn)、預(yù)后的關(guān)系,血腫擴(kuò)大與早期神經(jīng)功能惡化密切相關(guān)早期血腫擴(kuò)大是ICH患者48 h內(nèi)臨床癥狀?lèi)夯莫?dú)立預(yù)測(cè)因素ICH早期血腫擴(kuò)大患者致殘率、病死率均明顯增加,腦出血規(guī)范化治療,2010、2007年美國(guó)心臟協(xié)會(huì)自發(fā)性顱內(nèi)出血治療指南美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（AH

13、A）/美國(guó)卒中協(xié)會(huì)（ASA）卒中委員會(huì)、高血壓研究委員會(huì)、護(hù)理質(zhì)量與預(yù)后研究跨學(xué)科工作組聯(lián)合制定腦出血治療指南2007年由歐洲卒中協(xié)會(huì)的3個(gè)歐洲組織共同制定，包括歐洲卒中委員會(huì)、歐洲神經(jīng)病協(xié)會(huì)、歐洲神經(jīng)病協(xié)會(huì)聯(lián)合會(huì)制定成人自發(fā)性腦出血診斷標(biāo)準(zhǔn)和處理原則(草案)衛(wèi)生部醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)專(zhuān)業(yè)委員會(huì) 制定中國(guó)腦血管病防治指南2007年中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)會(huì)腦血管病學(xué)組 制定2010年修訂,腦出血急性期治療,一般治療：監(jiān)測(cè)和穩(wěn)定

14、神經(jīng)功能和生命體征，氣道及循環(huán)的管理，血壓，吸氧，血糖，營(yíng)養(yǎng)，并發(fā)癥管理（如誤吸、感染、褥瘡、DVT或PE）預(yù)防和治療神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥（早期的血腫擴(kuò)大、水腫的占位效應(yīng)或癲癇發(fā)作）顱內(nèi)壓增高的治療 最初的幾小時(shí)內(nèi)止血治療早期康復(fù)早期二級(jí)預(yù)防減少腦出血早期復(fù)發(fā)率,一般治療,保持呼吸道通暢吸氧：有意識(shí)障礙、有缺氧者(PO2 50 mmHg)應(yīng)給予吸氧鼻飼：昏迷或有吞咽困難者在發(fā)病第2~3天即應(yīng)鼻飼對(duì)癥治療過(guò)度煩躁不安的患者

15、可適量用鎮(zhèn)靜藥；便秘者可選用緩瀉劑預(yù)防感染加強(qiáng)口腔護(hù)理,及時(shí)吸痰,保持呼吸道通暢留置導(dǎo)尿時(shí)應(yīng)做膀胱沖洗昏迷患者可酌情用抗生素預(yù)防感染,血壓的處理Management of blood pressure,對(duì)于ICH急性期的血壓管理目前尚存爭(zhēng)議基于患者的基線血壓情況、出血病因、年齡及顱內(nèi)壓情況等個(gè)體化降壓的理念開(kāi)始降壓及血壓控制的具體水平尚不確定ATACH和INTERACT試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)BP<140mmHg可減少血腫的

16、擴(kuò)大，未增加不良事件Neurocrit Care ,2007,6: 56–66Lancet Neurol ,2008,7: 391–99.,2007年AHA對(duì)自發(fā)性ICH血壓升高時(shí)的治療建議,收縮壓(SBP)> 200 mmHg或平均動(dòng)脈壓(MAP)> 150 mmHg，持續(xù)靜脈輸注積極降壓，并每5分鐘監(jiān)測(cè)1次血壓;SBP > 180 mmHg或MAP > 130 mmHg，且有顱內(nèi)壓升高的證據(jù)或懷疑顱內(nèi)

17、壓升高，應(yīng)考慮監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓，可間斷或持續(xù)靜脈給藥降壓，維持腦灌注壓>60~80 mmHg；SBP > 180 mmHg或MAP > 130mmHg，且沒(méi)有顱內(nèi)壓升高的證據(jù)，可間斷或持續(xù)靜脈給藥適度降壓(MAP = 110 mm Hg或目標(biāo)血壓為160/90 mmHg)，并每隔15分鐘重復(fù)查體1次，使SBP維持在180 mmHg以下，MAP維持在130 mmHg以下.,II b，C,2010年AHA新指南,收縮壓150-

18、220mmHg的住院患者，快速降壓至140mmHg可能是安全的（Ⅱa， B ),2007中國(guó)指南推薦,血壓≥200/110 mmHg時(shí)，在降顱內(nèi)壓的同時(shí)可慎重平穩(wěn)降血壓治療，使血壓維持在略高于發(fā)病前水平或180/105 mmHg左右；SBP 170~200 mmHg或舒張壓100~110 mmHg，可暫時(shí)不用降壓藥，先脫水降顱壓，嚴(yán)密觀察血壓情況，必要時(shí)再用降壓藥； SBP < 165 mmHg或舒張壓< 95mmH

19、g，不需降血壓治療,2010中國(guó)指南推薦,腦出血發(fā)病24小時(shí)以內(nèi)，如收縮壓＞180 mmHg或平均動(dòng)脈壓＞130 mmHg, 要考慮用間斷或持續(xù)靜脈輸注降低血壓, 每隔15分鐘給病人做一次臨床復(fù)查（III級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）降壓幅度應(yīng)小于20%，如降得更低需要謹(jǐn)慎，降壓的靶目標(biāo)不要低于140/90 mmHg（II級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)），或平均動(dòng)脈壓不低于110mmHg（II級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）應(yīng)進(jìn)一步設(shè)計(jì)大樣本隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)評(píng)價(jià)自發(fā)性腦出血3

20、小時(shí)內(nèi)以靜脈用降壓藥物強(qiáng)化降壓（SBP<140mmHg）的安全性和療效。,降壓注意事項(xiàng),應(yīng)避免過(guò)快的降壓，避免MAP下降幅度> 20%，對(duì)于經(jīng)連續(xù)監(jiān)測(cè)提示顱內(nèi)壓高的患者，其目標(biāo)血壓應(yīng)適當(dāng)提高，以保證足夠的腦灌注壓；降壓藥物應(yīng)選擇起效快且半衰期短的靜脈制劑；謹(jǐn)慎使用口服、舌下含化和靜脈輸入鈣通道阻滯劑AHA和EUSI共同推薦的靜脈用藥有拉貝洛爾、艾司洛爾、硝普鈉、尼卡地平、依那普利等,可應(yīng)用于急性腦出血的靜脈注射降壓藥物

21、,血糖管理 Control of hyperglycaemia,目前證據(jù)支持卒中后最初24小時(shí)內(nèi)持續(xù)高血糖( > 140 mg/dL, 7.8 mmol/L)者預(yù)后不佳。推薦監(jiān)測(cè)血糖，維持正常血糖（Ⅰ C） 2007、2010年AHA缺血性卒中指南推薦當(dāng)血糖濃度>185 mg/dL(10.3 mmol/L)，甚至在> 140 mg/dL(7.8mmol/L)時(shí)，可開(kāi)始胰島素治療，建議密切監(jiān)測(cè)血糖濃度并調(diào)

22、整胰島素劑量，以避免低血糖的發(fā)生。中國(guó)指南建議血糖超過(guò)11.1 mmol/L時(shí)，應(yīng)予胰島素治療，將血糖控制在8.3 mmol/L以下。血糖低于2.8mmol/L給予10%~20%葡萄糖口服或注射治療。,體溫管理 Control of hyperthermia,發(fā)熱會(huì)使卒中預(yù)后惡化亞低溫是一項(xiàng)有前途的治療措施臨床試驗(yàn)證據(jù)不足，各指南均未推薦常規(guī)使用。72小時(shí)仍存活的患者，發(fā)熱持續(xù)時(shí)間與預(yù)后相關(guān)。 沒(méi)有治療發(fā)熱與預(yù)后關(guān)系的證據(jù)

23、 2010AHA我國(guó)指南推薦對(duì)合并發(fā)熱的患者予病因和降溫治療。,深靜脈血栓形成 Management of deep-venous thrombosis,ICH患者血栓形成疾病風(fēng)險(xiǎn)升高，單用彈力襪不能預(yù)防深靜脈血栓形成推薦2010AHA ：間斷氣壓動(dòng)力治療聯(lián)合彈力襪有效 （I,B ） 1-4天后活動(dòng)較少，出血停止后，可用小劑量低分子肝素或普通肝素預(yù)防靜脈血栓形成（Ⅱb，B）,抽搐和抗癲癇藥物應(yīng)用 Seizure treatm

24、ent,推薦 2010AHA：抽搐的患者應(yīng)該應(yīng)用抗癲癇藥物（I,A）精神狀態(tài)改變且EEG捕捉到癲癇樣放電的患者可應(yīng)用抗癲癇藥物（Ⅰ C）不建議預(yù)防性應(yīng)用抗癲癇藥物（Ⅲ B）,止血?jiǎng)┑膽?yīng)用Acute haemostatic treatment,研究表明，發(fā)病后3~4 h應(yīng)用止血?jiǎng)┠茏柚寡[擴(kuò)大，改善預(yù)后Stroke,2006,37(6):1465-1470.關(guān)于止血?jiǎng)┑倪x用止血?jiǎng)?-氨基己酸、氨甲環(huán)酸、抑肽酶和重組活化VⅡ

25、因子(recombinantactivated factor VⅡ, rFVⅡa) 有研究表明，ICH血腫擴(kuò)大與血液纖溶活動(dòng)無(wú)關(guān)，臨床試驗(yàn)已證實(shí)使用抗纖溶劑治療無(wú)效較好的藥物是rFVIIa，在ICH發(fā)病3~4 h使用可明顯減少血腫擴(kuò)大，降低病死率及致殘率。,fVIIa limits haematoma enlargement,一項(xiàng)中等規(guī)模(n= 399)的Ⅱ期臨床試驗(yàn)顯示，在發(fā)病后最初的3小時(shí)內(nèi)使用rFVIIa（40 μm/kg,

26、80 μm/kg, or 160 μg/kg）可延緩出血的進(jìn)展N Engl JMed, 2005, 352(8):777-7852007年完成的Ⅲ期臨床試驗(yàn)（ Acute Hemorrhagic Stroke Treatment (FAST) trial ）(n=821)并未顯示其可以減少I(mǎi)CH患者90天時(shí)死亡和殘疾,仍需更大規(guī)模的臨床試驗(yàn)證 亞組分析：年齡<70歲，出血量<60ml，腦室內(nèi)出血量<5ml，

27、應(yīng)用時(shí)間<2.5h可獲益。不推薦常規(guī)應(yīng)用rFVIIa (III,C,2010AHA),ICH患者中12%--14%具有口服抗凝藥物的病史口服抗凝藥物治療（OACs)并發(fā)生致命性出血時(shí)，以最快的速度糾正INR常用藥物維生素K新鮮冰凍血漿 FFP凝血酶原復(fù)合物 PCCs rFVⅡa,止血?jiǎng)┑膽?yīng)用Acute haemostatic treatment,INR升高的OACs相關(guān)ICH患者停用華法林補(bǔ)充維生素K依賴的凝血

28、因子rFVⅡa可以迅速糾正OAC相關(guān)的ICH患者的INRPCCs與FFP相比，臨床預(yù)后無(wú)明顯差異，但并發(fā)癥少；靜脈應(yīng)用維生素KrFVIIa并不能糾正全部的凝血異常，不常規(guī)應(yīng)用,止血?jiǎng)┑膽?yīng)用Acute haemostatic treatment,ICH患者ICP梯度：血腫內(nèi)及周?chē)鶬CP可能增高距血腫較遠(yuǎn)的部位ICP可能正常監(jiān)測(cè)設(shè)備置入腦實(shí)質(zhì)內(nèi)的光纖技術(shù)側(cè)腦室內(nèi)導(dǎo)管（VC）主要風(fēng)險(xiǎn)：感染和腦室內(nèi)出血，VC高于腦實(shí)質(zhì)內(nèi)設(shè)備

29、置入監(jiān)測(cè)設(shè)備前，應(yīng)評(píng)估患者的凝血功能,顱內(nèi)壓ICP的監(jiān)測(cè)與治療Management of intracranial hypertension,出現(xiàn)以下情況應(yīng)考慮ICP監(jiān)測(cè)和處理ICH患者GCS評(píng)分小于或等于8出現(xiàn)小腦幕疝的臨床表現(xiàn)嚴(yán)重IVH腦積水保持腦灌注壓在50-70mmHg，可改善預(yù)后目前尚無(wú)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)證明哪種降顱壓方法更為優(yōu)越,顱內(nèi)壓ICP的監(jiān)測(cè)與治療Management of intracranial hyp

30、ertension,Management of intracranial hypertension,抬高床頭床頭抬高30度患者的頭部應(yīng)保持在中線位置對(duì)于低血容量患者，抬高床頭可使血壓及腦灌注壓下降止痛和鎮(zhèn)靜躁動(dòng)患者如需行氣管插管或其它侵入性操作時(shí)，應(yīng)予靜脈鎮(zhèn)靜以減輕疼痛并避免顱內(nèi)壓升高靜脈鎮(zhèn)靜可選用異丙酚、咪達(dá)唑侖等,止痛通常給予嗎啡、芬太尼等,Management of intracranial hypertension,

31、降顱壓藥物:各指南均建議以高滲脫水藥為主我國(guó)指南推薦首選20%甘露醇(125~250 ml快速靜滴,每6~8小時(shí)1次,連用5~7天)；亦可酌情選用甘油果糖、速尿、白蛋白等；不建議使用類(lèi)固醇；應(yīng)用脫水藥時(shí)應(yīng)注意監(jiān)測(cè)尿量、電解質(zhì)及心腎功能。,Management of intracranial hypertension,過(guò)度通氣：推薦CO2分壓目標(biāo)值為30~35 mmHg 有控制的過(guò)度通氣的優(yōu)點(diǎn)是作用短暫，在通氣后1 h最有

32、效。腦出血患者過(guò)度通氣后如果顱內(nèi)高壓不下降，提示預(yù)后較差。巴比妥酸鹽誘導(dǎo)昏迷AHA和EUSI認(rèn)為大劑量巴比妥類(lèi)藥物治療頑固性高顱壓是有效的用于脫水和過(guò)度通氣治療無(wú)效的患者治療期間應(yīng)監(jiān)測(cè)腦電活動(dòng)，在基礎(chǔ)電活動(dòng)上出現(xiàn)爆發(fā)性抑制提示已達(dá)最大劑量 應(yīng)用戊巴比妥鈉（劑量3～10 mg/kg，注射速度1 mg.kg-1.min-1）或者硫噴妥鈉（一次劑量10 mg/kg）并且隨后持續(xù)靜脈注射可以誘導(dǎo)昏迷。,手術(shù)治療S

33、urgical evacuation,迄今為止，尚沒(méi)有足夠證據(jù)證明早期手術(shù)治療優(yōu)于內(nèi)科保守治療目前最大樣本量的隨機(jī)對(duì)照研究是STICH試驗(yàn)27個(gè)國(guó)家的83個(gè)中心的1033例患者，隨機(jī)分為早期手術(shù)組和早期保守治療組6個(gè)月隨訪結(jié)果顯示兩組的病死和殘疾率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義Lancet, 2005, 365(9457): 387-397,手術(shù)治療的適應(yīng)證、手術(shù)方法及手術(shù)治療的時(shí)機(jī)，目前尚無(wú)定論常用的手術(shù)方式有:去骨瓣減壓術(shù)小骨窗開(kāi)顱

34、血腫清除術(shù)鉆孔穿刺血腫碎吸術(shù)內(nèi)窺鏡血腫清除術(shù)微創(chuàng)血腫清除術(shù)腦室穿刺引流術(shù)等不同手術(shù)方式的療效評(píng)價(jià)不盡一致,手術(shù)治療Surgical evacuation,1,,,2,3,中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152,,血塊清除2010AHA,小腦出血伴神經(jīng)功能惡化、腦干受壓和/或腦室梗阻致腦積水者應(yīng)盡快手術(shù)清除血腫。（Ⅰ B）。不推薦以腦室引流作為該組患者的初始治療。（Ⅲ,C）,把立體定向設(shè)備或內(nèi)鏡單用，或與溶栓藥物

35、聯(lián)用，以微創(chuàng)的方式清除血腫，其效果尚不確定，目前正處于研究階段。（Ⅱb ，B）,4,,5,我國(guó)指南推薦,對(duì)于幕上腦葉或殼核出血≥30 ml、小腦半球出血≥10 ml、出現(xiàn)進(jìn)行性神經(jīng)功能惡化，尤其是青壯年患者可考慮手術(shù)治療；可根據(jù)實(shí)際情況，通過(guò)小骨窗開(kāi)顱、微創(chuàng)穿刺或錐顱方法，實(shí)施微創(chuàng)手術(shù)。如有條件，可采用CT引導(dǎo)、立體定向、內(nèi)窺鏡或?qū)Ш郊夹g(shù)等。腦室出血：輕型的部分腦室出血可行內(nèi)科保守治療；重癥全腦室出血(腦室鑄形)，需腦室穿刺引流加腰

36、穿放液治療。,康復(fù)治療 Rehabilitation/recovery,患者病情穩(wěn)定后宜盡早進(jìn)行肢體功能、言語(yǔ)障礙、心理及吞咽障礙等方面的康復(fù)治療?？紤]到發(fā)生殘疾的嚴(yán)重性和復(fù)雜性，所有的ICH患者都應(yīng)當(dāng)接受多方面的康復(fù)訓(xùn)練（Ⅱa B）。如果可能的話，康復(fù)應(yīng)該盡早開(kāi)始并于出院后在社區(qū)繼續(xù)進(jìn)行，并形成良好協(xié)作的項(xiàng)目以實(shí)現(xiàn)早期出院和以家庭為基礎(chǔ)的康復(fù)來(lái)促進(jìn)恢復(fù)。（Ⅱa ，B),腦出血復(fù)發(fā)的預(yù)防Prevention of recurr

37、ent ICH,控制危險(xiǎn)因素最近的報(bào)道認(rèn)為高血壓性腦出血再出血的發(fā)病率為4.0%～5.4%最近有力的證據(jù)表明：卒中后降低血壓可以降低新的血管事件和死亡的發(fā)病率，相對(duì)危險(xiǎn)下降29%抗高血壓治療至少在卒中后2周開(kāi)始,risk of recurrent ICH,,,（IIa，B）2010，ＡＨＡ,,2,高齡,,3,口服抗凝藥物,,4,載脂蛋白Eε2 或ε4等位基因的攜帶者,,5,MRI的T2加權(quán)梯度回波顯示的多發(fā)微出血灶,中華神經(jīng)科雜

38、志，2010，43（2）146-152,腦出血復(fù)發(fā)的預(yù)防,抗血小板藥物Viswanathan等發(fā)表了一些來(lái)自于腦出血后存活患者的數(shù)據(jù)，該研究為縱向、單中心、前瞻性隊(duì)列研究。共入選207例患者；在平均隨訪19.5個(gè)月期間，39例出現(xiàn)復(fù)發(fā)性腦出血。 和首次出血位于基底節(jié)的患者相比，首次出血位于腦葉時(shí)，復(fù)發(fā)性出血的發(fā)病率明顯升高。 然而接受抗血小板治療的患者和沒(méi)有接受抗血小板治療的患者相比，出血的復(fù)發(fā)率沒(méi)有差別。,腦出血復(fù)發(fā)的預(yù)防

39、,抗血小板藥物 腦出血后應(yīng)用阿司匹林進(jìn)行二級(jí)預(yù)防發(fā)生腦出血的危險(xiǎn)性還未明確腦出血后，一方面根據(jù)缺血性血管疾病或其危險(xiǎn)性，另一方面根據(jù)預(yù)測(cè)的腦出血復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)性，個(gè)體化應(yīng)用抗血小板治療（IV級(jí)證據(jù)）。,展望,ICH后的氧化損傷的干預(yù)離子螯合劑如去鐵敏的作用缺氧誘導(dǎo)因子和脯氨酸羥化酶通路提供了新的氧化損傷研究靶點(diǎn)小膠質(zhì)細(xì)胞和巨噬細(xì)胞在血腫清除中的作用自吞噬機(jī)制可用于防止ICH相關(guān)細(xì)胞損傷,去鐵敏減輕腦出血損傷,對(duì)照組,去鐵敏

40、50 mg/kg,7d,3d,脯氨酸羥化酶通路—神經(jīng)保護(hù),血腫溶解釋放毒性物質(zhì)血紅蛋白、血紅素、鐵離子,巨噬細(xì)胞、小膠質(zhì)細(xì)胞吞噬紅細(xì)胞可以促進(jìn)血腫吸收，減輕腦損傷,小結(jié),顱內(nèi)出血是嚴(yán)重的疾病早期、積極干預(yù)可改善其結(jié)局指南提供了顱內(nèi)出血病人管理的決策框架,,,謝謝！,腦出血治療的特殊問(wèn)題,口服抗凝藥物相關(guān)性腦出血的治療 正在口服抗凝藥物的患者，INR在2.0～4.5之間時(shí)，腦出血每年的發(fā)病率為0.3％～3.7%。安慰劑組每年的發(fā)病率

41、為0.1%。INR每升高0.5，出血危險(xiǎn)增加1.4。,腦出血治療的特殊問(wèn)題,對(duì)肝素相關(guān)的ICH，其主要危險(xiǎn)因素是年齡、高血壓史、抗凝強(qiáng)度及其它相關(guān)的原因如腦白質(zhì)缺血等。INR值在2～3范圍會(huì)穩(wěn)定地提高ICH的發(fā)生率，尤其是在3.5～4.5以上時(shí)。INR值在4.5以上時(shí)每增加0.5，出血的風(fēng)險(xiǎn)就會(huì)翻倍。INR升高的程度也與血腫擴(kuò)大及預(yù)后相關(guān)。,腦出血治療的特殊問(wèn)題,研究顯示，口服抗凝藥物的腦出血患者和沒(méi)有口服抗凝藥物的患者相比，出血量大，

42、死亡率高，預(yù)后更差。華法林的使用和腦出血患者預(yù)后不良相關(guān)。華法林的使用和抗凝強(qiáng)度增加是3個(gè)月死亡率的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。,腦出血治療的特殊問(wèn)題,建議對(duì)于口服抗凝藥物相關(guān)性腦出血的患者，應(yīng)緊急將國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）控制在正常范圍?？紤]其是否和何時(shí)恢復(fù)抗凝治療時(shí)，要考慮腦出血是否已經(jīng)被完全控制、估計(jì)血栓形成的危險(xiǎn)性和腦出血的病理生理特點(diǎn)，因?yàn)檫@些將決定出血復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)。,腦出血治療的特殊問(wèn)題,存在潛在心源性栓塞的ICH患者是否行抗凝治療或什

43、么時(shí)候開(kāi)始抗凝治療是一個(gè)棘手的問(wèn)題。對(duì)于腦梗死低風(fēng)險(xiǎn)的患者（既往無(wú)腦梗死的AF患者）或易發(fā)生CAA的患者，尤其有微出血的證據(jù)（MRI），抗血小板藥物預(yù)防缺血性卒中較華法林更好。,腦出血治療的特殊問(wèn)題,對(duì)于口服抗凝藥物相關(guān)性腦出血和INR>1.4的患者有以下建議：應(yīng)停用口服抗凝藥物，使用凝血酶原復(fù)合物（PCC）或新鮮冰凍血漿（FFP），靜脈使用維生素K使INR恢復(fù)正常（IV級(jí)證據(jù)）；在重新評(píng)估血栓栓塞性風(fēng)險(xiǎn)和腦出血復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)后，

44、口服抗凝藥物可在10～14 d后重新使用 （根據(jù)歐洲卒中委員會(huì)推薦的關(guān)于缺血行卒中的指南）(IV證據(jù))。,腦出血治療的特殊問(wèn)題,華法林相關(guān)ICH治療的主要問(wèn)題是應(yīng)快速逆轉(zhuǎn)凝血異常以限制血腫擴(kuò)大及重新評(píng)價(jià)治療的可行性。 對(duì)抗華法林的可行措施包括維生素K1、鮮冷凍血漿、凝血酶原復(fù)合物及rFⅦa。維生素K1不能單獨(dú)應(yīng)用，因?yàn)樗?jīng)過(guò)6 h才能使INR正常。新鮮冷凍血漿可補(bǔ)充華法林誘導(dǎo)的維生素K1依賴的凝血因子，這是糾正INR的有效方法，

45、且較維生素K1起效快。,腦出血治療的特殊問(wèn)題,抗凝期間，控制血壓可降低ICH的再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。隨機(jī)的培哚普利預(yù)防再發(fā)卒中的研究（PROGRESS）試驗(yàn)表明收縮壓降低11 mm Hg，ICH的再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)降低50％。,腦出血治療的特殊問(wèn)題,rFⅦa在華法林抗凝相關(guān)的凝血障礙患者能快速使IN R正常化，最近報(bào)道其對(duì)ICH患者也有效。關(guān)于肝素所致的ICH，需給予硫酸魚(yú)精蛋白，使活化的部分凝血活酶時(shí)間快速正?；?腦出血治療的特殊問(wèn)題,治療凝血異常和纖

46、維蛋白溶解引起的腦內(nèi)出血的建議Ⅰ類(lèi)（1）應(yīng)使用硫酸魚(yú)精蛋白逆轉(zhuǎn)肝素引起的腦內(nèi)出血，應(yīng)用的劑量取決于停用肝素的時(shí)間（Ⅰ類(lèi)，證據(jù)水平B）。（2）華法林引起腦內(nèi)出血的患者，應(yīng)靜脈給予維生素K以逆轉(zhuǎn)華法林的效應(yīng)，并給予凝血因子替代治療（Ⅰ類(lèi)，證據(jù)水平B）。,腦出血治療的特殊問(wèn)題,Ⅱ類(lèi)（1）凝血酶原復(fù)合物濃縮劑、因子Ⅸ復(fù)合物濃縮劑和FVIIa能使升高的INR快速正?；c新鮮冷凍血漿相比輸入的液體量較低，但血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)更大

47、。新鮮冷凍血漿是另外一種選擇，但輸入的液體量大，輸注時(shí)間長(zhǎng)（Ⅱb類(lèi)，證據(jù)水平B）。,腦出血治療的特殊問(wèn)題,（2）抗栓治療引起腦內(nèi)出血后，如何重啟抗栓治療依賴于動(dòng)脈或靜脈血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)、復(fù)發(fā)腦內(nèi)出血的風(fēng)險(xiǎn)和患者的整體狀態(tài)。如果患者腦梗塞的風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)小（例如AF患者無(wú)既往缺血性卒中史）、淀粉樣血管病的風(fēng)險(xiǎn)大（例如老年患者腦葉出血）或者整體神經(jīng)功能非常差，抗血小板藥可能總體上比華法林更適宜用于預(yù)防缺血性卒中。如果患者血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)極高，