圍手術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用及ⅰ類切口處方點評

1、手術(shù)部位感染 手術(shù)切口的分類 手術(shù)部位感染的細菌學(xué)預(yù)防性應(yīng)用抗生素的適應(yīng)證 預(yù)防用抗生素的選擇 預(yù)防應(yīng)用抗生素的方法 預(yù)防SSI的其他措施Ⅰ類切口處方點評,內(nèi) 容,概 況,感染是最常見的手術(shù)后并發(fā)癥外科創(chuàng)口感染會延長住院時間至少一周通過預(yù)防外科創(chuàng)口感染，合理的預(yù)防性抗生素有潛力降低患者的發(fā)病率，并能減少許多感染危險高的外科手術(shù)的住院費用不適當或者無區(qū)分的應(yīng)用預(yù)防性抗生素會增加藥物中毒的機會，增強耐藥性并

2、增加費用,一、手術(shù)部位感染,定義 手術(shù)部位感染(surgical site infection，SSI)是指圍手術(shù)期(個別情況在圍手術(shù)期以后)發(fā)生在切口或手術(shù)深部器官或腔隙的感染，如切口感染、腦膿腫、腹膜炎等。 SSI 約占全部醫(yī)院感染的15％，占外科病人醫(yī)院感染的35％－40％。,區(qū)分 SSI 的概念比“傷口感染”要寬，因為它包含了手術(shù)曾經(jīng)涉及到的器官和腔隙的感染。 比“手術(shù)后感染”的概

3、念要窄而且具體，因為它不包括那些發(fā)生在手術(shù)后不同時期，但與手術(shù)操作沒有直接關(guān)系的感染，如肺炎、尿路感染等。,診斷標準 切口淺部感染: 術(shù)后30天內(nèi)發(fā)生、僅累及皮膚及皮下組織的感染，并至少具備下述情況之一者： (1) 切口淺層有膿性分泌物 (2) 切口淺層分泌物培養(yǎng)出致病菌 (3) 具有下列癥狀之一：疼痛或壓痛，局部紅、腫、熱，醫(yī)師將切口開放 (4) 外科醫(yī)師診斷為

4、切口淺部感染 注:縫線膿點及戳孔周圍有分泌物不列為手術(shù)部位感染,診斷標準 切口深部感染：術(shù)后30天內(nèi)(如有人工植入物如人工心臟瓣膜、人工血管、人工關(guān)節(jié)、大塊人工修補材料等術(shù)后1年內(nèi))發(fā)生、累及切口深部筋膜及肌層的感染，并至少具備下述情況之一者： (1)從切口深部流出膿液 (2)切口深部白行裂開或由醫(yī)師主動打開，細菌培養(yǎng)陽性且具備下列癥狀體征之一：體溫>38℃，局部疼痛或壓痛 (3)臨床或經(jīng)手術(shù)或病理組

5、織學(xué)或影像學(xué)診斷發(fā)現(xiàn)切口深部有膿腫： (4)外科醫(yī)師診斷為切口深部感染 注: 感染同時累及切口淺部及深部者，應(yīng)診斷為深部感染,診斷標準 器官／腔隙感染：術(shù)后30天內(nèi)(如有人工植入物術(shù)后1年內(nèi))、發(fā)生在手術(shù)曾涉及部位的器官或腔隙的感染，通過手術(shù)打開或其他手術(shù)處理，并至少具備以下情況之一者： (1)放置于器官／腔隙的引流管有膿性引流物 (2)器官／腔隙的液體或組織培養(yǎng)有致病菌 (3)經(jīng)手術(shù)或病理組織學(xué)或影像學(xué)診斷器官／腔

6、隙有膿腫 (4)外科醫(yī)師診斷為器官／腔隙感染,SSI的發(fā)生與手術(shù)野所受污染的程度有關(guān) 既往將手術(shù)切口分為三類： Ⅰ類清潔切口 Ⅱ類可能污染的切口 Ⅲ類污染切口 目前普遍將切口分為四類,具體見下表。,二、手術(shù)切口分類,美國國家科學(xué)研究委員會創(chuàng)口分類,皮膚攜帶的致病菌多數(shù)是革蘭陽性球菌，但在會陰及腹股溝區(qū)，皮膚常被糞便污染而帶有革蘭陰性桿菌及厭氧菌。在任何部位，手術(shù)切口感染最常見的病原菌是葡萄球菌如金黃色葡

7、萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌; 其次是腸道桿菌科細菌如大腸桿菌、腸桿菌屬、克雷伯菌屬等。,SSI的病原菌可以是內(nèi)源性或外源性的，大多數(shù)是內(nèi)源性的，即來自病人本身的皮膚、粘膜及空腔臟器內(nèi)的細菌。手術(shù)切開胃腸道、膽道、泌尿道、女性生殖道時，典型的SSI致病菌是革蘭陰性腸道桿菌，在結(jié)直腸和陰道還有厭氧菌，它們是這些部位器官／腔隙感染的主要病原菌。,抗生素對SSI的預(yù)防作用無可置疑，但并非所有手術(shù)都需要,一般的I類即清潔切口手術(shù)大多無須使用抗生

8、素,其具體適應(yīng)證如下: (1) 部分II類及III，IV類切口手術(shù)，主要是進入胃腸道(從口咽部開始)、呼吸道、女性生殖道的手術(shù)； (2)使用人工材料或人工裝置的手術(shù)，如心臟人工瓣膜置換術(shù)、人工血管移植術(shù)、人工關(guān)節(jié)置換術(shù)、腹壁切口疝大塊人工材料修補術(shù)；,三、預(yù)防性應(yīng)用抗生素的適應(yīng)癥,(3)清潔大手術(shù)，手術(shù)時間長，創(chuàng)傷較大，或涉及重要器官、一旦感染后果嚴重者，如開顱手術(shù)、心臟和大血管手術(shù)、門體靜脈分流術(shù)或斷流術(shù)、脾切除術(shù)、眼

9、內(nèi)手術(shù)等；(4)病人有感染高危因素如高齡(>70歲)、糖尿病、免疫功能低下尤其是接受器官移植者、營養(yǎng)不良等。,選擇抗生素時要根據(jù)手術(shù)種類的常見病原菌、切口類別和病人有無易感因素等綜合考慮，原則上應(yīng)選擇相對廣譜，效果肯定，安全及價格相對低廉的抗菌藥物(殺菌劑而非抑菌劑)，頭孢菌素是最符合上述條件的； 主要感染病原菌是葡萄球菌，一般首選第一代頭孢菌素如頭孢唑啉、頭孢拉定；進入腹腔、盆腔空腔臟器的手術(shù)，主要感染病原菌是革蘭陰性桿菌

10、，一般使用第二代頭孢菌素如頭孢呋辛。,四、預(yù)防性應(yīng)用抗生素的選擇,復(fù)雜、易引起感染的大手術(shù)可用第三代頭孢菌素如頭孢曲松、頭孢噻肟；下消化道手術(shù)、涉及陰道的婦產(chǎn)科手術(shù)及經(jīng)口咽部粘膜的頭頸部手術(shù)多有厭氧菌污染，一般是在第二、三代頭孢菌素基礎(chǔ)上加用針對厭氧菌的藥物。廣泛高效的抗菌藥物不僅價格昂貴且容易導(dǎo)致二重感染和其它不良反應(yīng)，誘導(dǎo)細菌耐藥性產(chǎn)生。,各種手術(shù)預(yù)防用藥選擇表,接上表,病人對青霉素過敏不宜使用頭孢菌素時，針對葡萄球菌、鏈球菌可

11、用克林霉素，針對革蘭陰性桿菌可用氨曲南；萬古霉素一般不作預(yù)防用藥，除非有特殊適應(yīng)證，例如已證明有 MRSA 所致的SSI流行時；喹諾酮類在國內(nèi)濫用造成惡果，革蘭陰性桿菌耐藥率高，一般不宜用作預(yù)防，除非藥物敏感試驗證明有效。,注意:,國外學(xué)者進行的動物研究清楚地證實： 1、當創(chuàng)口污染時需要治療性抗生素集中在血液循環(huán)中和受傷組織中；2、細菌很有可能隨著外科手術(shù)的開始即進入組織，并且這個進入過程一直持續(xù)到創(chuàng)口被封閉；3、在細菌污染的

12、3小時后使用抗生素對降低創(chuàng)口污染的發(fā)展是無效的；,五、預(yù)防應(yīng)用抗生素的時間,4、外科手術(shù)切口的最初2～3個小時被認為是預(yù)防的“有效的”或“決定性”時期，此時，動物傷口對抗生素的有益作用是最容易接受的。這個預(yù)防性抗生素應(yīng)用的決定性時期隨后也在人類被證實。5、對最大效能而言，抗生素應(yīng)當在決定性時期盡可能早地在傷口處以治療濃度出現(xiàn)，并且持續(xù)到傷口愈合。因為術(shù)后所用的抗生素在此決定性時期不能達到治療濃度，所以外科預(yù)防的時間安排在預(yù)防術(shù)后傷口感

13、染方面是無益的，而且感染率與那些沒有接收抗生素治療的患者的感染率是相似的。,預(yù)防性抗生素應(yīng)當在手術(shù)室的外科操作之前應(yīng)用，在麻醉誘導(dǎo)之前應(yīng)用；在手術(shù)切口前2小時內(nèi)給藥，預(yù)防性的抗生素是最有效的；如果手術(shù)前2小時之前給藥或者手術(shù)后任何時間給藥則感染率顯著增加。,研究結(jié)果顯示：,注:血清和組織內(nèi)抗菌藥物有效濃度必須能夠覆蓋手術(shù)全過程,常用的頭孢菌素血清半衰期為1～2h，因此，如手術(shù)延長到3h以上，或失血量超過1500m1，應(yīng)補充一個劑量，

14、必要時還可用第三次。如果選用半衰期長達7～8h的頭孢曲松，則無須追加劑量。,給藥時機:,給藥地點:,給藥方式:,在切開皮膚/黏膜前30分鐘～2小時,應(yīng)在手術(shù)室給藥,,靜脈給藥,合理的預(yù)防用抗生素給藥方法和時間,六、術(shù)后預(yù)防性抗菌藥物的使用時間不宜過長,抗菌藥物應(yīng)用時間應(yīng)要求能覆蓋感染危險期（即抗菌藥物覆蓋期），但盡可能縮短。,七、圍術(shù)期預(yù)防性抗菌藥物的應(yīng)用應(yīng)注意抗菌藥物的耐藥性檢測結(jié)果,細菌耐藥性是抗菌藥物發(fā)揮預(yù)防、治療作用的最大障礙，

15、及時對院內(nèi)常見細菌的藥物敏感性進行調(diào)查分析，才能指導(dǎo)臨床用藥，使抗菌藥物在抗感染中發(fā)揮重要的作用，這也正是醫(yī)院開展抗菌藥物耐藥性動態(tài)檢測的意義所在。一個醫(yī)院對某種抗菌藥物用的越多，細菌對其耐藥性就越強。,盡量縮短手術(shù)前住院時間，減少醫(yī)院內(nèi)固有致病菌定植于病人的機會；做好手術(shù)前準備工作，使病人處于最佳狀態(tài)，如控制糖尿病、改善營養(yǎng)不良狀況、積極治療原有感染等；傳統(tǒng)的術(shù)前一日剃毛已證明是外科領(lǐng)域中的一個誤區(qū)。剃毛后細菌會在表皮創(chuàng)面上定植，

16、成倍地增加SSI的機會.在毛發(fā)稀疏部位無須剃毛,在毛發(fā)稠密區(qū)應(yīng)在手術(shù)開始前在手術(shù)室即時剃毛。,八、預(yù)防SSI的其他措施,尚有較多因素能影響SSI發(fā)生率，須采取綜合預(yù)防措施：,嚴格遵守手術(shù)中的無菌原則，細致操作，愛護組織，徹底止血； 可放可不放的引流物盡量不放，能用密閉式引流的不用開放式引流，不起作用的引流物盡早拔除；局部用生理鹽水沖洗創(chuàng)腔或傷口有助于清除血塊、異物碎屑和殘存細菌，但抗生素溶液沖洗創(chuàng)腔或傷口并無確切預(yù)防效果，不予提倡。

17、,抗菌藥物合理用藥點評依據(jù),衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》 2004.8衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測網(wǎng)》、《細菌耐藥性監(jiān)測網(wǎng)》 2005《處方管理辦法》 2007.5衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于進一步加強抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的通知 （48號文件） 2008.3衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知 （38號文件）

18、 2009.3《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）》 2010.3,九、Ⅰ類切口圍手術(shù)期用藥處方點評,衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2009〕38號,一、以嚴格控制Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用藥為重點，進一步加強圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的管理 醫(yī)療機構(gòu)要嚴格按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》中圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的有關(guān)規(guī)定，加強圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的管理，改變過度依賴抗菌藥物

19、預(yù)防手術(shù)感染的狀況。二、嚴格控制氟喹諾酮類藥物臨床應(yīng)用三、嚴格執(zhí)行抗菌藥物分級管理制度四、加強臨床微生物檢測與細菌耐藥監(jiān)測工作，建立抗菌藥物臨床應(yīng)用預(yù)警機制,一般情況下，普外科Ⅰ類(清潔)切口手術(shù)不需預(yù)防用藥，僅在下列情況時考慮預(yù)防用藥：（一）手術(shù)范圍大、持續(xù)時間超過該類手術(shù)的特定時間或一般手術(shù)持續(xù)時間超過2小時、污染機會多；（二）手術(shù)涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴重后果者，如大血管手術(shù)、門體靜脈分流術(shù)或斷流術(shù)、脾切除術(shù)等

20、； （三）異物植入術(shù)，如腹外疝人工材料修補術(shù)、異物植入的血管外科手術(shù)等；（四）有感染高危因素者，如高齡、糖尿病、惡性腫瘤、免疫功能缺陷或低下(如艾滋病患者、腫瘤放化療患者、接受器官移植者、長期使用糖皮質(zhì)激素者等)、營養(yǎng)不良等；（五）經(jīng)監(jiān)測認定在病區(qū)內(nèi)某種致病菌所致手術(shù)部位感染發(fā)病率異常增高；（六）經(jīng)皮膚內(nèi)窺鏡的胃造瘺口術(shù)、內(nèi)窺鏡逆行膽胰管造影術(shù)有感染高危因素；經(jīng)皮膚內(nèi)窺鏡的腹腔鏡膽囊切除術(shù)者。,衛(wèi)生部《2011年抗菌藥物臨床應(yīng)用

21、專項整治活動方案》,（一）明確抗菌藥物臨床應(yīng)用管理責(zé)任制醫(yī)療機構(gòu)主要負責(zé)人是抗菌藥物臨床應(yīng)用管理第一責(zé)任人；衛(wèi)生行政部門和醫(yī)療機構(gòu)把抗菌藥物合理應(yīng)用情況作為院長、科室主任綜合目標考核以及晉升、評優(yōu)評先的重要指標。,（二）開展抗菌藥物臨床應(yīng)用基本情況調(diào)查,調(diào)查內(nèi)容包括：抗菌藥物品種、劑型、規(guī)格、使用量、金額，使用量排名前10位的抗菌藥物品種，住院患者抗菌藥物使用率、使用強度，Ⅰ類切口手術(shù)和介入治療抗菌藥物使用率，門診抗菌藥物處方比例

22、，骨科、普外科住院患者抗菌藥物使用率、使用時間、使用強度。,（三）建立完善抗菌藥物臨床應(yīng)用技術(shù)支撐體系。（四）嚴格落實抗菌藥物分級管理制度。（五）加強抗菌藥物購用管理。,（六）抗菌藥物使用率和使用強度控制在合理范圍內(nèi),醫(yī)療機構(gòu)抗菌藥物使用率住院患者不超過60%，門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%，抗菌藥物使用強度控制在40DDD以下；Ⅰ類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例不超過30%；住院患者外科手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物時間控制在術(shù)

23、前30分鐘至2小時，Ⅰ類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物時間不超過24小時。,（七）定期開展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測與評估。（八）加強臨床微生物標本監(jiān)測和細菌耐藥監(jiān)測。（九）嚴格醫(yī)師和藥師資質(zhì)管理。（十）落實抗菌藥物處方點評制度。,（十一）建立省級抗菌藥物臨床應(yīng)用和細菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)。（十二）建立抗菌藥物臨床應(yīng)用情況通報和誡勉談話制度。（十三）嚴肅查處抗菌藥物不合理使用情況。,統(tǒng)計I類切口預(yù)防使用抗菌藥物應(yīng)包括：1、I類切口手術(shù)患者預(yù)防

24、使用抗菌藥物的比例（不超過30%）2、住院患者外科手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物時間控制在術(shù)前30分鐘至2小時的比例。3、I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物時間不超過24小時的比例。檢查方法：抽查100份I類切口手術(shù)患者病歷，逐份檢查登記。,手術(shù)名稱 抗菌藥物選擇頸部外科（含甲狀腺）手術(shù) 第一代頭孢菌素乳腺手術(shù) 第一代頭孢菌素腹外疝手術(shù) 第一代頭孢菌素一

25、般骨科手術(shù) 第一代頭孢菌素,注：Ⅰ類切口手術(shù)常用預(yù)防抗菌藥物為頭孢唑啉或頭孢拉定,常見手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表,圍手術(shù)期抗菌藥物使用率,衛(wèi)生部調(diào)查結(jié)果,2008年6月、12月手術(shù)組抗菌藥物聯(lián)合用藥情況,衛(wèi)生部調(diào)查結(jié)果,抗菌藥物選擇不合理,Ⅰ類切口抗菌藥物臨床使用前10種排序,衛(wèi)生部調(diào)查結(jié)果,Ⅰ類切口手術(shù)病人首次用藥時間情況,衛(wèi)生部調(diào)查結(jié)果,115例Ⅰ類切口手術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物應(yīng)用分析,（1）手術(shù)類別構(gòu)成

26、 （共115例）： 疝氣手術(shù)36例，占31.3%； 乳腺手術(shù)36例，占31.3%； 甲狀腺手術(shù)25例，占21.7%； 其他手術(shù)18例，占15.7%，（包括耳垂腫塊切除術(shù)等）。,手術(shù)類別構(gòu)成表,（2） 抗菌藥物使用情況 2.1 抗菌藥物使用頻度,以頭孢美唑使用頻度最高，為37例。排名使用頻度前三位的抗菌藥物分別是頭孢美唑、頭孢硫脒、氨芐西林/氯唑西林。,2.2 圍手術(shù)期抗菌藥物術(shù)后使用天數(shù),抗菌藥物使用天數(shù)：

27、最短為2天；最長為13天；平均應(yīng)用天數(shù)5.42+2.30天。,2.3 抗菌藥物種類,2.4 抗菌藥物啟用時間,2.5 抗菌藥物術(shù)后持續(xù)使用時間,1）手術(shù)時間超過3小時，術(shù)中未追加第二劑：2例（1.7%）。2）聯(lián)用抗菌藥物：20例（17.4%） A 兩聯(lián)聯(lián)用（一種靜脈用藥 + 一種口服用藥）18例 B 三聯(lián)聯(lián)用（一種靜脈用藥 + 兩種口服用藥）2例3）更換抗菌藥物：7例（6.1%）4）出院帶口服抗菌

28、藥物：70例（60.9%）,2.6 其他抗菌藥物不合理應(yīng)用,2.7 其他藥物使用,2.8 其他問題,Ⅰ類切口微創(chuàng)手術(shù)，如乳腺的麥默通手術(shù)，創(chuàng)傷小，理論上無需啟用抗菌藥物。Ⅰ類切口手術(shù)質(zhì)子泵抑制劑的不合理使用，如奧美拉唑、泮托拉唑、雷貝拉唑、埃索美拉唑注射用預(yù)防應(yīng)激性潰瘍。Ⅰ類切口手術(shù)中止血藥的不合理使用（或聯(lián)用）如氨甲苯酸、氨甲環(huán)酸、酚磺乙胺、去氨加壓素、注射用血凝酶、維生素K1等聯(lián)合用于止血。,普通外科Ⅰ類(清潔)切口手術(shù)圍手術(shù)期