中國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)管理探析.pdf

1、現(xiàn)階段我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)面臨難得的發(fā)展機(jī)遇，但目前保險(xiǎn)公司風(fēng)險(xiǎn)控制水平的滯后，已成為制約商業(yè)健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)發(fā)展的“瓶頸”。商業(yè)健康保險(xiǎn)的特點(diǎn)決定了風(fēng)險(xiǎn)控制是關(guān)系到其經(jīng)營(yíng)成敗的關(guān)鍵因素。對(duì)此，文章將分析商業(yè)健康保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)的風(fēng)險(xiǎn)因素并探討風(fēng)險(xiǎn)管理的具體措施，希望能對(duì)保險(xiǎn)公司開(kāi)拓健康保險(xiǎn)市場(chǎng)有所幫助。 按照本文的行文思路和內(nèi)容闡述的需要，全文共分四章： 文章第一章主要介紹了健康保險(xiǎn)的含義以及中國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)的市場(chǎng)現(xiàn)狀。健康保險(xiǎn)是指：

2、“以被保險(xiǎn)人的身體為保險(xiǎn)標(biāo)的，保證被保險(xiǎn)人在疾病或意外事故所致傷害時(shí)的費(fèi)用或損失獲得補(bǔ)償?shù)囊环N人身保險(xiǎn)”。從宏觀層面來(lái)看，我國(guó)的商業(yè)健康保險(xiǎn)起步較晚，尚處于起步階段，但隨著市場(chǎng)的不斷完善、國(guó)家政策的鼓勵(lì)和支持，也面臨著難得的發(fā)展機(jī)遇，市場(chǎng)潛力巨大。從微觀層面來(lái)看，在市場(chǎng)供給方面，商業(yè)健康保險(xiǎn)的產(chǎn)品數(shù)量較多，種類卻比較單一，保險(xiǎn)公司風(fēng)險(xiǎn)管控能力薄弱，賠付率居高不下，我國(guó)加入WTO后，由于外資保險(xiǎn)公司的進(jìn)入，行業(yè)競(jìng)爭(zhēng)加??；在市場(chǎng)需求方面人們

3、對(duì)健康保險(xiǎn)潛在需求較大，但有效需求不足。因而各市場(chǎng)參與主體還需逐漸成熟以促進(jìn)健康保險(xiǎn)市場(chǎng)的進(jìn)一步發(fā)展。 文章的第二章著重分析了經(jīng)營(yíng)商業(yè)健康保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)因素。國(guó)內(nèi)健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)發(fā)展面臨著內(nèi)部風(fēng)險(xiǎn)和外部風(fēng)險(xiǎn)。內(nèi)部風(fēng)險(xiǎn)是指因?yàn)楸ｋU(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)管理不規(guī)范、不嚴(yán)格所帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)，比如在經(jīng)營(yíng)觀念上不顧效益，盲目追求市場(chǎng)份額和保費(fèi)增長(zhǎng)，使核保通過(guò)率增高，次健康體以健康體的標(biāo)準(zhǔn)購(gòu)買，從而導(dǎo)致潛在風(fēng)險(xiǎn)的累積。另外賠案責(zé)任核定、損失審核及處理等方面都存在著不

4、確定性，可能導(dǎo)致錯(cuò)賠的風(fēng)險(xiǎn)。體現(xiàn)在業(yè)務(wù)流程上，就是產(chǎn)品設(shè)計(jì)、承保以及理賠過(guò)程中的一系列風(fēng)險(xiǎn)。外部風(fēng)險(xiǎn)主要是指來(lái)自于投保方的風(fēng)險(xiǎn)、醫(yī)療服務(wù)提供方的風(fēng)險(xiǎn)、開(kāi)放保險(xiǎn)市場(chǎng)帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)以及社會(huì)經(jīng)濟(jì)環(huán)境變化所導(dǎo)致的經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)，包括投保方的逆選擇和道德風(fēng)險(xiǎn)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)風(fēng)險(xiǎn)、環(huán)境風(fēng)險(xiǎn)和市場(chǎng)風(fēng)險(xiǎn)等。此外對(duì)我國(guó)保險(xiǎn)公司來(lái)說(shuō)，目前在風(fēng)險(xiǎn)分析、保單設(shè)計(jì)、資金運(yùn)用等方面的技術(shù)含量較低，這些也都對(duì)健康保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)控制帶來(lái)不確定性，增加了健康保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)的風(fēng)險(xiǎn)程度。 文

5、章第三章主要介紹了美國(guó)和德國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)作情況，著重介紹了美國(guó)管理式醫(yī)療以及德國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用控制方式，并通過(guò)對(duì)其方法的借鑒，得出我國(guó)保險(xiǎn)公司對(duì)醫(yī)療費(fèi)用控制的啟示。結(jié)合我國(guó)的實(shí)際情況，提出醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)是不可逆轉(zhuǎn)的，由于醫(yī)療市場(chǎng)的不完善，保險(xiǎn)公司對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的控制能力有限，政府應(yīng)承擔(dān)起控制醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)的主要責(zé)任。保險(xiǎn)公司對(duì)醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行控制，其對(duì)象應(yīng)該是由醫(yī)療方道德風(fēng)險(xiǎn)引起的不合理的醫(yī)療費(fèi)用的增加，方式上積極探索與醫(yī)療服務(wù)提供者之間的

6、有效合作途徑。在健康保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)控制中，醫(yī)療服務(wù)提供者起著決定性的作用。探索建立醫(yī)保雙方的利益共享機(jī)制，有利于保險(xiǎn)公司與醫(yī)療服務(wù)提供者建立有效合作關(guān)系，增強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)提供者的風(fēng)險(xiǎn)控制意識(shí)，使保險(xiǎn)公司在保證被保險(xiǎn)人獲得良好醫(yī)療保障服務(wù)的同時(shí)，能夠有效控制經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)。 文章的最后一章提出了商業(yè)健康保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)管理的具體措施。在內(nèi)在控制方面首先要加強(qiáng)對(duì)產(chǎn)品設(shè)計(jì)風(fēng)險(xiǎn)的控制，保險(xiǎn)公司應(yīng)充分重視專業(yè)化信息管理系統(tǒng)的開(kāi)發(fā)，建立和完善與健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)相適應(yīng)

7、的信息管理系統(tǒng)，特別是完善健康保險(xiǎn)的核保核賠管理系統(tǒng)和數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析系統(tǒng)以及時(shí)有效地向產(chǎn)品開(kāi)發(fā)反饋數(shù)據(jù)。建立專業(yè)的精算體系，注重積累精算數(shù)據(jù)，加強(qiáng)精算評(píng)估，科學(xué)厘訂產(chǎn)品費(fèi)率，防范產(chǎn)品開(kāi)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。在條款設(shè)計(jì)上使用一些費(fèi)用控制手段。包括：提高免賠額、增加醫(yī)療費(fèi)自付比例等。其次，加強(qiáng)對(duì)承保環(huán)節(jié)的風(fēng)險(xiǎn)控制，建立專門的核保核賠體系，制定和實(shí)施健康保險(xiǎn)核保核賠管理制度，加快研發(fā)和推廣健康保險(xiǎn)專用的核保核賠管理手冊(cè)等專業(yè)技術(shù)工具。同時(shí)，公司的核保政策必須

8、保持一致性、連貫性，核保的結(jié)果必須是可預(yù)見(jiàn)的。在核保崗位上公司可適當(dāng)招收一些有臨床經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)務(wù)人員，同時(shí)加大對(duì)優(yōu)秀核保人才的投資。核保部門應(yīng)抽出適當(dāng)?shù)暮吮Ｈ肆Ψ治龊凸芾憩F(xiàn)有核保政策的風(fēng)險(xiǎn)。最后加強(qiáng)理賠環(huán)節(jié)的風(fēng)險(xiǎn)控制，要建立和完善快捷高效的理賠服務(wù)組織架構(gòu)，以保證健康險(xiǎn)理賠的公正、準(zhǔn)確和快速。在外在風(fēng)險(xiǎn)控制方面首先提出了對(duì)投保人的風(fēng)險(xiǎn)控制，保險(xiǎn)公司應(yīng)收集與保險(xiǎn)標(biāo)的相關(guān)的信息以降低投保方的逆選擇風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)為了減少保險(xiǎn)欺詐風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生，保險(xiǎn)公司應(yīng)

9、加大對(duì)投保人群首次發(fā)生理賠時(shí)的調(diào)查力度，保險(xiǎn)公司還可成立欺詐控制委員會(huì)并發(fā)起關(guān)于保險(xiǎn)欺詐的教育。在控制醫(yī)療服務(wù)提供方的風(fēng)險(xiǎn)方面，可以實(shí)行醫(yī)保合作，主要有如下合作途徑：選擇定點(diǎn)醫(yī)院、選擇合同醫(yī)生、審查醫(yī)療服務(wù)、大力推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)提供者的網(wǎng)絡(luò)建設(shè)、改變對(duì)醫(yī)療服務(wù)提供者的支付方式等，保險(xiǎn)公司與醫(yī)療服務(wù)提供者之間真正實(shí)現(xiàn)“風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)、利益共享”的統(tǒng)一體，保險(xiǎn)公司將一部分風(fēng)險(xiǎn)和利益轉(zhuǎn)嫁給醫(yī)療服務(wù)提供方，減少其道德風(fēng)險(xiǎn)，增加醫(yī)療方控制醫(yī)療費(fèi)用的動(dòng)力。同

10、時(shí)還可以與其合作，為被保險(xiǎn)人提供預(yù)防保健服務(wù)，從而降低被保險(xiǎn)人的疾病發(fā)生率。醫(yī)保合作的前景是非常廣闊的，但需要各方的共同努力以及一個(gè)較長(zhǎng)時(shí)間的磨合期。在對(duì)外在風(fēng)險(xiǎn)的控制上，對(duì)于環(huán)境風(fēng)險(xiǎn)來(lái)說(shuō)，保險(xiǎn)公司雖然不可控制但是可以通過(guò)研究和預(yù)測(cè)環(huán)境的變化，做好防范。在控制市場(chǎng)風(fēng)險(xiǎn)方面，應(yīng)注重市場(chǎng)調(diào)研和市場(chǎng)細(xì)分以防范市場(chǎng)風(fēng)險(xiǎn)。另外，在本章還提出了健康保險(xiǎn)公司的整合風(fēng)險(xiǎn)管理，簡(jiǎn)單描述了健康保險(xiǎn)公司進(jìn)行整合風(fēng)險(xiǎn)管理的思路，希望能起到拋磚引玉的作用。

11、 筆者竊以為本文具有如下創(chuàng)新：一是把整合風(fēng)險(xiǎn)管理引入健康保險(xiǎn)，結(jié)合健康保險(xiǎn)的情況分析了健康保險(xiǎn)公司整合風(fēng)險(xiǎn)管理的思路；二是從保險(xiǎn)理論出發(fā)，觸及經(jīng)濟(jì)學(xué)、金融學(xué)、風(fēng)險(xiǎn)管理學(xué)及相關(guān)的法律和監(jiān)管理論等，運(yùn)用了跨學(xué)科研究的方法，力求對(duì)商業(yè)健康保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)管理問(wèn)題作出較為全面的分析，同時(shí)文章采用了比較分析的方法，借鑒國(guó)外風(fēng)險(xiǎn)控制方法，同國(guó)內(nèi)實(shí)際情況比較，從中得出有益的啟示；三是堅(jiān)持理論聯(lián)系實(shí)際的方法，在對(duì)相關(guān)經(jīng)濟(jì)學(xué)理論分析的基礎(chǔ)上結(jié)合了我國(guó)健康保險(xiǎn)