危重病患者的血流動力學(xué)監(jiān)測

1、危重病患者的血流動力學(xué)監(jiān)測,天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院ICU 陳 兵,重癥患者的識別,什么是重癥患者？ 器官功能已經(jīng)出現(xiàn)損害或有潛在可能性發(fā)生損害的患者特點: ◇器官功能受損或儲備下降 ◇免疫功能低下或紊亂 ◇采用多種侵入性診治手段 ◇發(fā)展快、預(yù)后差,血流動力學(xué)監(jiān)測,內(nèi) 容,什么是血流動力學(xué)監(jiān)測為什么要行血流動力學(xué)監(jiān)測如何行血流動力學(xué)監(jiān)測,什么是

2、血流動力學(xué)監(jiān)測,基本概念有哪幾種方法監(jiān)測內(nèi)容,什么是血流動力學(xué)監(jiān)測,血流動力學(xué)(hemodynamics) 是血液在循環(huán)系統(tǒng)中運動的物理學(xué)，通過對作用力、流量和容積三方面因素的分析，觀察并研究血液在循環(huán)系統(tǒng)中的運動情況。血流動力學(xué)監(jiān)測(hemodynamie monitoring) 是指依據(jù)物理學(xué)的定律，結(jié)合生理和病理生理學(xué)概念，對循環(huán)系統(tǒng)中血液運動的規(guī)律性進行定量地、動態(tài)地、連續(xù)地測量和分析，并將

3、這些數(shù)據(jù)反饋性用于對病情發(fā)展的了解和臨床治療的指導(dǎo)。,什么是血流動力學(xué)監(jiān)測,血流動力學(xué)監(jiān)測方法1、無創(chuàng)傷性血流動力學(xué)監(jiān)測2、有創(chuàng)傷性血流動力學(xué)監(jiān)測,什么是血流動力學(xué)監(jiān)測,無創(chuàng)傷性血流動力學(xué)監(jiān)測(noninvasive hemodynamic monitoring) 是指應(yīng)用對機體沒有機械損害的方法而獲得的各種心血管功能參數(shù)。 特點：使用安全方便，患者易于接受。,什么是血流動力學(xué)監(jiān)測,有創(chuàng)傷性血流

4、動力學(xué)監(jiān)測（invasive hemodynamic monitoring） 是指經(jīng)體表插入各種導(dǎo)管或探頭到心腔或血管腔內(nèi)，而直接測定心血管功能參數(shù)的監(jiān)測方法。 優(yōu)點：直接、全面 缺點：對機體有一定的傷害性，操作不當(dāng)會引起并發(fā)癥。,什么是血流動力學(xué)監(jiān)測,監(jiān)測內(nèi)容動脈壓監(jiān)測心率、心律監(jiān)測中心靜脈壓監(jiān)測肺動脈壓監(jiān)測心排出量監(jiān)測周圍循環(huán)監(jiān)測,什么是血流動力學(xué)監(jiān)測,CO,MAP,SVR,=,x,SV

5、,HR,x,后負(fù)荷,前負(fù)荷,心肌收縮力,為什么要行血流動力學(xué)監(jiān)測,目的： 重癥患者的需要，醫(yī)學(xué)進展，治療水平提高，重癥患者存活時間逐漸延長，對這些患者的臨床評估，需要定量的、連續(xù)的、可重復(fù)的監(jiān)測方法，為臨床治療提供數(shù)字化依據(jù)。 血流動力學(xué)監(jiān)測的主要目的：是進行循環(huán)功能的判斷，即判斷患者的血容量、心泵功能等情況，以指導(dǎo)治療和判斷預(yù)后。指征：所有患者,如何監(jiān)測,一、動脈壓監(jiān)測動脈壓（arterial bl

6、ood pressure，BP） 即血壓,是維持各組織、器官血流灌注的基本條件，最基本的心血管監(jiān)測項目。血壓可以反映心排出量和外周血管總阻力，同時與血容量、血管壁彈性、血液粘滯度等因素有關(guān)，是衡量循環(huán)功能的重要指標(biāo)之一。血壓的監(jiān)測方法可分為：無創(chuàng)傷性測量方法、有創(chuàng)傷性測量方法。,如何監(jiān)測,NIBP的優(yōu)點：①無創(chuàng)傷性，重復(fù)性好；②操作簡單，易于掌握；③適用范圍廣泛，包括各年齡的病人和擬行各種大小手術(shù)的患者；④自動化的

7、血壓監(jiān)測，能夠按需要定時測壓，省時省力；⑤能夠自動檢出袖套的大小，確定充氣量；⑥血壓超過設(shè)定的上限或低于下限時能夠自動報警。,如何監(jiān)測,有創(chuàng)傷性測量法 是一種經(jīng)動脈穿刺置管后直接測量血壓的方法，能 夠反映每一個心動周期的血壓變化情況。優(yōu)點： 對于血管痙攣、休克、體外循環(huán)轉(zhuǎn)流的病人其測量 結(jié)果更為可靠。缺點： 操作不當(dāng)會引起血腫、血栓形成等并發(fā)癥。,如何監(jiān)測,適應(yīng)證①各類危重病人和復(fù)雜的

8、大手術(shù)及有大出血的手術(shù)；②體外循環(huán)心內(nèi)直視手術(shù)；③需行低溫和控制性降壓的手術(shù)；④嚴(yán)重低血壓、休克等需反復(fù)測量血壓的手術(shù)；⑤需反復(fù)采取動脈血樣作血氣等測量的病人；⑥需要用血管擴張藥或收縮藥治療的病人；⑦呼吸心跳停止后復(fù)蘇的病人 。,如何監(jiān)測,測壓途徑有： ①橈動脈 ②肱動脈 ③尺動脈 ④足背動脈 ⑤股動脈,如何監(jiān)測,二、 中心靜脈壓監(jiān)測中心靜脈壓（central venous pres

9、sure，CVP）: 是上、下腔靜脈進入右心房處的壓力，通過上、下腔靜脈或右心房內(nèi)置管測得，它反映右房壓.CVP的正常值為5~l0cmH2O。意義：如果CVP< 2~5cmH2O，提示右心房充盈欠佳或血容量不足。CVP＞15~20cmH2O，提示右心功能不良或血容量超負(fù)荷。CVP結(jié)合其他血流動力學(xué)參數(shù)綜合分析，在臨床麻醉和ICU中對病人右心功能和血容量變化的評估有一定的參考價值。,如何監(jiān)測,適應(yīng)證1．嚴(yán)重創(chuàng)傷、各類休克

10、及急性循環(huán)功能衰竭等危重病人。2．各類大、中手術(shù)，尤其是心血管、顱腦和腹部的大手術(shù)。3. 需長期輸液或接受完全胃腸外營養(yǎng)治療的病人。4．需接受大量、快速輸血補液的病人。,如何監(jiān)測,測壓途徑：①右頸內(nèi)靜脈；②鎖骨下靜脈；③頸外靜脈；④股靜脈。,如何監(jiān)測,CVP監(jiān)測臨床意義CVP升高： 1 右心功能不全。如：心衰、心源性休克、心包填塞等。 2 補液補血速度過快、過量。 3 肺循環(huán)阻力增高。CVP

11、下降：血容量絕對或相對不足,如何監(jiān)測,CVP和BP同時監(jiān)測，更有意義CVP↓，Bp↓；提示有效血容量不足CVP↑ ，Bp↓；提示心功能不全CVP↑ ，Bp正常；提示容量負(fù)荷過重或右心衰CVP進行性↑ ，Bp進行性↓；提示嚴(yán)重心功能不全或心包填塞CVP正常 ，Bp↓；提示心功能不全或血容量不足,如何監(jiān)測,三、肺動脈壓監(jiān)測1.漂浮導(dǎo)管（Swan-Ganz導(dǎo)管）2.由靜脈插入經(jīng)上腔或下腔靜脈，通過右房、右室、肺動脈主干和左或右肺

12、動脈分支，直至肺小動脈。在肺動脈主干測得的壓力稱為肺動脈壓（pulmonary arterial pressure, PAP)。3.當(dāng)漂浮導(dǎo)管在肺小動脈的楔入部位所測得的壓力稱為肺小動脈楔壓（pulmonary arterialwedge pressure, PAWP),如何監(jiān)測,4.PAWP和PAP是反映左心前負(fù)荷與右心后負(fù)荷的指標(biāo)。5.中心靜脈壓不能反映左心功能，當(dāng)病人存在有左心功能不全時，進行PAP和PAWP監(jiān)測是很有必要的。

13、6.正常值：（PASP）15 ～20mmHg, （PADP）6 ～12mmHg,（PAMP）9 ～17mmHg,（PAWP）5 ～12mmHg。,,如何監(jiān)測,適應(yīng)證1 ．ARDS患者的診治；2 ．低血容量性休克患者的擴容監(jiān)測；3 ．指導(dǎo)與評價血管活性藥物治療時的效果；4 ．急性心肌梗死；5 ．區(qū)別心源性和非心源性肺水腫。,如何監(jiān)測,并發(fā)癥1、心律失常；2、氣囊破裂；3、肺動脈破裂和出血；4、其他并發(fā)癥有：感

14、染、肺栓塞、導(dǎo)管打結(jié)等。,如何監(jiān)測,四、心排出量監(jiān)測心排出量（cardiac output, CO）：是指一側(cè)心室每分鐘射出的總血量，正常人左、右心室的排血量基本相等。根據(jù)Startling曲線，CO對于補液、輸血和心血管藥物治療有指導(dǎo)意義。,如何監(jiān)測,測量CO的方法1、溫度稀釋法（即熱稀釋法）；2、心阻抗血流圖；3、食管、氣管多普勒技術(shù)等。,如何監(jiān)測,經(jīng)食管超聲心動圖（transesophageal echocardiogr

15、aphy,TEE）1．和心臟之間無肺組織，可用較高頻率的探頭，成像更清晰。2．不影響心血管手術(shù)而行連續(xù)監(jiān)測。3.更清晰地觀察到一些重要結(jié)構(gòu)，如，心耳、肺靜脈、房間隔、胸主動脈、左冠狀動脈等。4．不受人工機械瓣的影響，更清晰地觀察心臟其他結(jié)構(gòu)。在心血管手術(shù)中，經(jīng)食管超聲心動圖主要用于監(jiān)測和診斷。,如何監(jiān)測,五、周圍循環(huán)監(jiān)測周圍循環(huán)能夠反映人體外周組織的灌流狀態(tài)。動脈壓與體循環(huán)阻力（SVR）是周圍循環(huán)監(jiān)測的重要指標(biāo)。,如何監(jiān)

16、測,周圍循環(huán)監(jiān)測監(jiān)測的指標(biāo)（一）毛細(xì)血管充盈時間 2?3s（二）體溫 中心溫度與外周溫度差<20C（三）尿量 30ml/h,PICCO（Pulse indicator continuous cardiac output） 脈波指示劑連續(xù)心排血量監(jiān)測技術(shù),PiCCO技術(shù)由下列兩種技術(shù)組成, 用于更有效地進行血流動力和容量治療, 使大多數(shù)病人不必使用肺動脈導(dǎo)管:,,,,,,,,,,,,,,,

17、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,PULSION disposable pressure transducer PiCCO Monitoring Kit PV8115,Central venous catheter,PULSIOCATH Arterial Thermodilution Catheter e.g. PV2015L20,,,

18、,Temperature interface cable M1643A,Injectate-temperature sensor cableM1646A(Philips)*PC80109(PULSION)*,Injectate-temperature sensor housingPV4046 (included in PV8115),PULSIONPMK-206,,,,,,,,,,,,,,,,PRESS,,,,,,PRESS

19、,0,,,,PICCO®,,,,,,,,,,C.O.,CCO/C.O,,,,,,,,Start,,,,,,,,,,PICCO®,,,,,,PICCO技術(shù)參數(shù)能實時回答以下問題,心輸出量（CO）前負(fù)荷（GEDV）擴容治療是否能增加心輸出量（SVV）心臟收縮功能（dpmax、GEF）是否發(fā)生肺水腫（EVLW）心臟后負(fù)荷（SVR）,容量的前負(fù)荷參數(shù),全心舒張末容積（Global Enddiastolic Volu

20、me，GEDV）胸腔內(nèi)血容量（Intrathoracic Blood Volume,ITBV）ITBV=GEDV+PBV,EVLW在管理前負(fù)荷中價值,血管外肺水（Extravascular Lung Water,EVLW） ◇ 分辨以及量化肺水腫 ◇ 僅有的一個在床旁獲得肺水量化值的方法 ◇ 對液體管理有預(yù)警作用,血管外肺水,血管外肺水（EVLW）通過肺熱稀釋法得到，已經(jīng)被染料稀釋法和重量法證實已經(jīng)證實EVLW與ARDS的嚴(yán)

21、重程度、機械通氣天數(shù)、住ICU時間及死亡率明確相關(guān)肺水腫通透性指數(shù)（PVPI）一定程度上反映了肺水腫形成的原因 PVPI=EVLW/PBV,PVPI-----判斷肺水腫種類,PVPI=EVLW/PBVPVPI(-) = EVLW（-）/PBV（-） 正常肺PVPI(-) = EVLW↑/ PBV↑ 靜水壓肺水腫PVPI↑ = EVLW↑ / PBV（-） 滲透性肺水腫,計算參數(shù),PiCC

22、O 參數(shù)正常值,參數(shù) 正常值 單位CI (心指數(shù)) 3.0 – 5.0 l/min/m2SVI （每搏量指數(shù)） 40 – 60 ml/m2 GEDI （全心舒張末期容積指數(shù)） 680 – 800

23、 ml/m2ITBI （胸腔內(nèi)血容積指數(shù)） 850 – 1000 ml/m2ELWI* （血管外肺水指數(shù)） 3.0 – 7.0 ml/kgPVPI* （肺血管通透性指數(shù)） 1.0 – 3.0 SVV （每搏量變異） ?

24、10 %PPV （脈壓變異） ? 10 %GEF （全心射血分?jǐn)?shù)） 25 – 35 %CFI （心功能指數(shù)） 4.5 – 6.5 1/minMAP （平均動脈壓）

25、 70 – 90 mmHgSVRI （全身血管阻力指數(shù)） 1700 – 2400 dyn*s*cm-5*m2,,血流動力／容量管理決策樹,,CI (l/min/m2),GEDI (ml/m2)or ITBI (ml/m2),ELWI* (ml/kg)(slowly responding),,,>3.0,<3

26、.0,>700>850,<700<850,>700>850,<700<850,ELWI (ml/kg),GEDI (ml/m2)or ITBI (ml/m2),CFI (1/min)or GEF (%),<10,>10,<10,<10,<10,>10,>10,>10,V+,V+!,V+!,V+,Cat,Cat,OK!,V-,>

27、;700>850,700-800850-1000,>4.5>25,>5.5>30,>4.5>25,700-800 850-1000,Cat,>5.5>30,>700>850,700-800 850-1000,700-800 850-1000,?10,?10,?10,?10,V-,V+ = 增加容量 (! = 慎重),V- = 減少容量,Cat

28、= 兒茶酚胺／心血管藥物,** SVV 只能用于沒有心律失常的完全機械通氣病人,,,,>700>850,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,<10,,Optimise to SVV** (%),<10,<10,<10,,測量結(jié)果,,,,,目標(biāo),,,,,治療,,,,,1.,2.,,<10,<10,<10,<10,PICCO,PICCO優(yōu)點較小的有創(chuàng)性；較高準(zhǔn)

29、確度的參數(shù)：連續(xù)CCO、SV、CO、ITBV、EVLW此項技術(shù)成功應(yīng)用于嬰幼兒在危重病人的監(jiān)護治療中，ITBV和EVLW是較為敏感的血動學(xué)指標(biāo)且有有效性增高的潛在趨勢，病人的治療費用降低PiCCO監(jiān)測可應(yīng)用于任何臨床環(huán)境中進一步分析動脈壓力曲線面積--心輸出量，可以得到更多、更有價值的信息,PICCO,PICCO局限性禁止在進行IABP治療的病人身上進行測量對于有瓣膜疾病或裝有人工瓣膜的病人，CCO測量及所有導(dǎo)出數(shù)值的準(zhǔn)確度

30、會受到影響對于機械通氣的病人，所測數(shù)值的準(zhǔn)確性可能受到影響禁止在有反指征的病人身上使用，如主動脈造影病人,Swan-Ganz導(dǎo)管,Swan-Ganz原理心室舒張末期，主動脈瓣和肺動脈瓣均關(guān)閉，而二尖瓣開放形成液流內(nèi)腔。心室舒張末壓(LVDEP)=肺動脈舒張壓(PADP)=肺小動脈楔壓(PAWP)=肺毛細(xì)血管楔壓(PCWP) 。臨床意義估價左右心室功能區(qū)別心源性和非心源性肺水腫指導(dǎo)治療選擇最佳PEEP確定漂浮導(dǎo)管位置,

31、Swan-Ganz導(dǎo)管,肺動脈楔壓(pulmonary aortic wedge pressure,PAWP) 正常值為0.8~1.6kPa?？膳卸ㄗ笮氖夜δ埽从逞萘渴欠癯渥?。＞2.4kPa:左心功能不全、急性心源性肺水腫；＜2.4kPa:急性肺損傷、ARDS。肺毛細(xì)血管楔壓(PCWP) 正常值0.67~1.87kPa。反映左心房平均壓及左心室舒張末期壓。 ＜0.8kPa:體循環(huán)血容量不足；＞2.4kPa:即將或已出現(xiàn)肺淤血；

32、＞4kPa: 肺水腫。平均肺動脈壓(mean pulmonary arterial presssure ,MPAP) 正常值1.47~2.0kPa。MPAP升高見于肺血流量增加、肺血管阻力升高、二尖瓣狹窄、左心功不全。MPAP降低見于肺動脈瓣狹窄。,Swan-Ganz導(dǎo)管,Swan-Ganz導(dǎo)管的置入 臨床大多選擇右側(cè)頸內(nèi)靜脈置入，術(shù)者左手食指與中指觸摸到頸動脈表面，并將其推向內(nèi)側(cè)，使之離開胸鎖乳突肌前緣。在其前緣的中

33、點食指與中指之間與額平面呈30～45度角進針，待穿刺針進入皮膚抽到靜脈血后證明穿刺成功，放入引導(dǎo)鋼絲撥出穿刺針。以鋼絲引導(dǎo)方向，利用擴張器將外鞘管置入頸內(nèi)靜脈中，置入心導(dǎo)管，使導(dǎo)管以小距離快速進入心腔。,Swan-Ganz導(dǎo)管,心輸出量(cardiac output,CO)◇ 正常值4~8L/min。指每分鐘心臟的射血量，反映左心功能。CO降低見于回心血量減少、心臟流出道阻力增加、心肌收縮力減弱。◇ 經(jīng)Swan-Ganz導(dǎo)管熱稀

34、釋法測定心排血量，脈動脈與右心房的血液溫度差值與時間、流量有關(guān)，據(jù)此即可計算出心排出量。,心功能曲線,Hemodynamic monitoring,每搏排出量(stroke volume,SV)指一次心搏由一側(cè)心室射出的血量。成年人安靜、平臥時為60~90ml。SV與心肌收縮力、心臟前負(fù)荷、后負(fù)荷有關(guān)。心臟指數(shù)(CI) 正常值2.8~4.2L/min.m2。CI＜2.5提示心衰；CI＜1.8為心源性休克。體循環(huán)阻力指數(shù)(system

35、 vascular resistance index,SVRI)體循環(huán)阻力 (SVR)表示心室射血期作用于心室肌的負(fù)荷，是監(jiān)測左心室后負(fù)荷的指標(biāo)。是指每平方米體表面積的SVR。正常值為1760~2600dyne·sec/cm5·m2。肺循環(huán)阻力指數(shù)(pulmonary vascular resistance index,PVRI)肺循環(huán)阻力 (PVR) 是監(jiān)測右心室后負(fù)荷的指標(biāo)。正常值為45~225dyne

36、3;sec/cm5·m2。,Hemodynamic monitoring,左心室做功指數(shù)(left ventricular stroke work index,LVSWI)是左心室收縮功能的反映。正常值為44~68g/m·m2。右心室做功指數(shù)(right ventricular stroke work index,RVSWI)是右心室收縮功能的反映。正常值為4~8g/m·m2。氧輸出(deferent

37、oxygen,DO2)指單位時間內(nèi)由左心室輸送到全身組織氧的總量。 DO2＝CI×動脈血氧含量(CaO2) 正常值520~720ml/min·m2。氧耗量(VO2)指機體實際的氧消耗量。正常值100~1800ml/min·m2。 氧攝取率(O2ext)是氧輸出與氧耗量之比，與組織氧需求有關(guān)。正常值為22~32%。,血流動力學(xué)監(jiān)測: 總結(jié),,,,,1,前負(fù)荷(Preload)中心靜脈壓(CVP)肺