急性缺血性卒中治療策略提高篇

1、急性缺血性卒中治療策略,列寧,斯大林,丘吉爾,羅斯福,李鐘郁,沙龍,肢體癱瘓言語(yǔ)障礙視力障礙,感覺(jué)障礙認(rèn)知障礙意識(shí)障礙,時(shí)間就是大腦可防可治慢性疾病,發(fā)病急驟的慢性疾?。?,出血性卒中腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血,缺血性卒中動(dòng)脈粥樣硬化性小動(dòng)脈性心源性其他,時(shí)間就是大腦,腦出血,缺血性卒中,蛛網(wǎng)膜下腔出血,經(jīng)典癥狀：,,異質(zhì)性強(qiáng)的綜合征：,,腦血管病：發(fā)病急驟的慢性病,中國(guó)腦血管病疾病負(fù)擔(dān)嚴(yán)重,腦血管病是中國(guó)第一死因,中國(guó)

2、卒中死亡率是北美的5倍,,陳竺: 衛(wèi)生部全國(guó)第三次死因調(diào)查, 2008, 人民衛(wèi)生出版社S Claiborne Johnston, Lancet Neurol. 2009; 8: 345–54,（n/10萬(wàn)）,卒中亞型、內(nèi)科疾病和嚴(yán)重程度,Wang YJ,Cui LY, Ji XM, et al. IJS 2011:6(4):355-361,缺血性卒中不是一個(gè)病，是多種病因和發(fā)病機(jī)制構(gòu)成的臨床綜合征,5,早期救治的關(guān)鍵：再灌注和神經(jīng)保

3、護(hù),基于發(fā)病時(shí)間患者分類(lèi)及其處理,一般處理,基于發(fā)病時(shí)間患者分類(lèi)及其處理,,,3 hours,6 hours,,,,,,Confidence limits,,,,,Current License,ECASS III,IST - 3,,,,卒中發(fā)病到溶栓時(shí)間（分鐘）,優(yōu)勢(shì)比,缺血性卒中的溶栓治療,不同時(shí)間窗內(nèi)每100個(gè)病人有利和有害的人數(shù),Lansberg et al, Stroke 2009,獲益,有害,不同溶栓治療人群3個(gè)月的結(jié)局(m

4、RS),Int J Stroke. 2012 Sep 18. doi: 10.1111/j.1747-4949.2012.00895.x. Lancet, 2007, 369: 275-282.,基于績(jī)效指標(biāo)的預(yù)后,Circulation. 2010;122:1116-1123.,指南（ACCP-9、ASA),靜脈溶栓,關(guān)鍵救治時(shí)間點(diǎn),,Fonarow GC et al. Circulation. 2011;123:750-758.,

5、DTN≤60min的患者比例,1082 GWTG-Stroke Hospitals,1082家項(xiàng)目目標(biāo)醫(yī)院,,P<0.0001,至少10例rtPA溶栓的醫(yī)院(N=641),Range 0%-79.2%,Fonarow GC et al. Circulation. 2011;123:750-758.,DTN≤60min醫(yī)院間變異,GWTG數(shù)據(jù)庫(kù)DTN≤60min對(duì)結(jié)局的影響,調(diào)整后，DTN每減少15分鐘，在院死亡減少5％,NIHSS

6、 Data,,52.2%,48.2%,患者比例,2008年,中國(guó)缺血性卒中溶栓藥物的使用,Stroke. 2011;42:1658-1664.,Wang Y et al. Stroke 2011;42:1658-1664,中國(guó)溶栓(DTN),到醫(yī)院至溶栓時(shí)間,到醫(yī)院至影像學(xué)檢測(cè)時(shí)間,影像學(xué)檢測(cè)至溶栓時(shí)間,,Wang Y et al. Stroke 2011;42:1658-1664,溶栓onset-to-needle 時(shí)間比較,W

7、ang Y et al. Stroke 2011;42:1658-1664,溶栓治療相關(guān)因素,影響因素,年齡,受教育程度,初中 VS 小學(xué)或更低,高中 VS 學(xué)?；蚋?月平均收入,NiHSS評(píng)分,發(fā)病后至到達(dá)醫(yī)院時(shí)間,未校準(zhǔn),校準(zhǔn)后,結(jié)論,在發(fā)病3小時(shí)到達(dá)醫(yī)院的急性缺血性卒中患者約1／5接受溶栓治療，從發(fā)病到給藥時(shí)間（door-to-needle time）、尤其是影像到給藥時(shí)間（ imaging-to-needle time）明顯長(zhǎng)

8、于發(fā)達(dá)國(guó)家，減少院內(nèi)延誤將會(huì)改善靜脈溶栓現(xiàn)狀。,Stroke. 2011;42:1658-1664.,,,3 hours,6 hours,,,,,,Confidence limits,,,,,Current License,ECASS III,IST - 3,,,,Stroke onset to treatment time (minutes),odds ratio,缺血性卒中的溶栓治療,指南推薦: 時(shí)間窗選擇--4.5h,,溶栓治療開(kāi)

9、始時(shí)間與預(yù)后,阿替普酶,安慰劑,阿替普酶,安慰劑,阿替普酶,安慰劑,阿替普酶,安慰劑,患者（%）,患者（%）,患者（%）,患者（%）,基于發(fā)病時(shí)間患者分類(lèi)及其處理,缺血半暗帶,缺血核心區(qū)血流減少到正常的<15％缺血半暗帶血流減少到正常的40－15％,Lipton P. Physiological Reviews 1999; 79: 1431-1568 Lo EH et al. Nat Rev Neurosci 2003; 4:

10、 399-415,缺血半暗帶,,多模式影像學(xué),再灌注是治療的關(guān)鍵,再灌注（reperfusion)恢復(fù)器官或組織的血流,再通（recanalization)血管阻塞部位建立新的通道和路徑,再血管化（revascularization)通過(guò)外科技術(shù)提供新的／額外的／強(qiáng)化的血流供應(yīng),MERCI,,Gralla J et al. Stroke 2012;43:280-285,Copyright © American Heart

11、 Association,兩類(lèi)不同的merCI裝置,Penumbra,Gralla J et al. Stroke 2012;43:280-285,Copyright © American Heart Association,不同大小的Punumbra吸管,,基于Trevo系統(tǒng)的血栓切除對(duì)大血管閉塞血管再通的作用,Thrombectomy REvascularization of large Vessel Occlusions

12、 in acute ischemic stroke(TREVO),Wahlgren, Macho, Killer, Liebeskind, Jansen, for the TREVO investigators,TREVO研究設(shè)計(jì),將微導(dǎo)管放置在血栓遠(yuǎn)端，Trevo® 通過(guò)微導(dǎo)管傳送； Trevo® 釋放后可使血凝塊在裝置內(nèi)集聚，能夠取出最完整的血栓，使血栓切除更簡(jiǎn)單和可預(yù)測(cè),Trevo® 系統(tǒng),研究設(shè)計(jì)

13、多中心、前瞻性、單支干預(yù)研究大血管閉塞引起的急性缺血性卒中患者，癥狀發(fā)生在8小時(shí)以?xún)?nèi),患者基線(xiàn)特征,NIHSS臨床改善,主要終點(diǎn)：血管再通程度系統(tǒng)使91.7%患者TICI分級(jí)達(dá)到2a級(jí)以上78.3%達(dá)到2b級(jí)以上91.7%患者TICI分級(jí)達(dá)到2a級(jí)以上78.3%達(dá)到2b級(jí)以上,次要終點(diǎn),90天的mRS：55%達(dá)到mRS（0-2）,90天死亡率：22%,器械相關(guān)嚴(yán)重不良事件發(fā)生率：5%,24小時(shí)內(nèi)癥狀性ICH發(fā)生率：5%,mRS預(yù)后,

14、Solitaire FR,Solitaire With The Intention For Thrombectomy (SWIFT),Jeffrey L. Saver,Ralph L. Sacco,Gralla J et al. Stroke 2012;43:280-285,Copyright © American Heart Association,MCA閉塞患者治療后血流即刻恢復(fù),SWIFT結(jié)果,基于發(fā)病時(shí)間患者分類(lèi)及其處

15、理,中國(guó)缺血性卒中分型(CISS),中國(guó)缺血性卒中病因?qū)W亞型（CISS）,Gao S, et al. Frontiers in Neurology, 2011, 2(6):1-5.,基于病因和發(fā)病機(jī)制的干預(yù),載體動(dòng)脈（斑塊或血栓）阻塞穿支動(dòng)脈,Frontiers in Neurology 2011;2:1-5,因基底動(dòng)脈粥樣硬化性斑塊形成，阻塞了腦干穿支動(dòng)脈，造成腦干穿支動(dòng)脈分布區(qū)的急性孤立梗死灶,動(dòng)脈-動(dòng)脈栓塞,Frontiers i

16、n Neurology , 2011;2:1-5,右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞，右側(cè)大腦中動(dòng)脈分布區(qū)流域性梗死灶形成，頸部血管超聲檢查提示同側(cè)頸動(dòng)脈存在易損斑塊，考慮此梗死灶為動(dòng)脈-動(dòng)脈栓塞所致（已排除心源性卒中的危險(xiǎn)因素）,低灌注/栓子清除下降,Frontiers in Neurology 2011;2:1-5,左側(cè)大腦中動(dòng)脈M1段嚴(yán)重狹窄，造成左側(cè)大腦中動(dòng)脈分布區(qū)低灌注，左側(cè)內(nèi)分水嶺區(qū)域形成梗死灶。,混合機(jī)制,Frontiers in Neur

17、ology 2011;2:1-5,左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈急性閉塞，造成左底節(jié)區(qū)、前分水嶺、內(nèi)分水嶺及左額葉梗死灶形成，表現(xiàn)為顱內(nèi)外大動(dòng)脈粥樣硬化性腦梗死三種發(fā)病機(jī)制的混合。,,SAMMPRIS中積極藥物治療(AMM)方案,簡(jiǎn)單、明確的干預(yù)目標(biāo)和方案阿司匹林325 mg/ d氯吡格雷75 mg/d治療90天 危險(xiǎn)因素干預(yù)目標(biāo)和方案,生活方式干預(yù)方案 提供個(gè)體化危險(xiǎn)因素咨詢(xún)途徑（電話(huà)），前12周每月2次，以后每月1次? 為患者提供書(shū)面反