房顫導管消融的圍手術(shù)期抗凝治療初稿

1、規(guī)范抗凝，成就未來,臨床技術(shù)支持 賴衛(wèi)國,房顫圍手術(shù)期抗凝治療,背景介紹術(shù)前抗凝術(shù)中抗凝術(shù)后抗凝,Agenda,背景介紹術(shù)前抗凝術(shù)中抗凝術(shù)后抗凝,Agenda,4,房顫患者卒中發(fā)生率,中、重度致殘,房顫患者卒中結(jié)果,腦卒中17%,死亡,恢復功能,腦卒中是房顫最主要的危害！,非瓣膜病性病房顫患者腦卒中風險增加5倍！瓣膜病性房顫風險增加17倍！,5,2002年統(tǒng)計腦卒中為人類第二位死因所有腦卒中病人中，房顫所致占15%房

2、顫任何治療策略的目的都是在減少癥狀的基礎上，進一步減少血栓栓塞事件,抗栓治療是房顫治療的核心！,6,房顫導管消融與血栓栓塞,房顫導管消融后出現(xiàn)血栓栓塞屢見不鮮與未進行規(guī)范化抗凝治療有關(guān)？直接與導管操作有關(guān)？房顫血栓形成機理不清：左房失去收縮能力？,房顫導管消融主要并發(fā)癥發(fā)生率,Cappato. Circulation. 2005:1100,Pappone.11屆波士頓房顫會,多中心　　N=8745,單中心　　N=8682,15倍,

3、房顫導管消融圍手術(shù)期規(guī)范化抗凝迫在眉睫！,背景介紹術(shù)前抗凝術(shù)中抗凝術(shù)后抗凝,Agenda,術(shù)前抗凝,Why？ 導管操作致有血栓者血栓脫落 左心操作易致血栓形成,術(shù)前抗凝,術(shù)前48小時內(nèi)常規(guī)行經(jīng)食管超聲心動圖(TEE)檢查，明確左心房是否有血栓增強CT能否代替食道超聲仍有爭議如有心房血栓的證據(jù)或懷疑心房血栓，必須正規(guī)抗凝治療至少3個月，復查TEE證實血栓消失后再行射頻消融治療,術(shù)前抗凝,持續(xù)性房顫及CHADS≥1分的陣發(fā)

4、性房顫 口服華法林(INR2．0—3．0) ≥ 3W 術(shù)前3-4天用靜脈注射普通肝素或皮下注射低分子肝素代替，術(shù)前12小時停用CHADS＝0分的陣發(fā)性房顫 同上述抗凝策略 阿司匹林75～325 mg/d口服 術(shù)前3-4天低分子肝素皮下注射，術(shù)前12小時停用,CHADS評分,HRS/EHRA/ECAS 房顫消融專家共識,對持續(xù)性房顫，部分專家建議皮下注射依諾肝素0.5-1.0mg/kg直至手

5、術(shù)前夜無器質(zhì)性心臟病，無已知卒中風險因素，且消融時為竇性心律的陣發(fā)性房顫患者因為左房血栓形成的機率很低，是否對于這樣的患者術(shù)前常規(guī)施行經(jīng)食管超聲檢查尚無一致前提：該部分病人已經(jīng)進行了3周標準強度的華發(fā)林抗凝??！,術(shù)前抗凝,背景介紹術(shù)前抗凝術(shù)中抗凝術(shù)后抗凝,Agenda,術(shù)中抗凝,Why? 異物（導管）：啟動凝血途徑 消融創(chuàng)面：啟動凝血途徑 需加強抗凝！,術(shù)中抗凝,穿間隔完成后一次性給予普通肝素5000-8

6、000U或按照80－100U/kg的標準給予普通肝素首劑后每小時追加1000U普通肝素（護士計時）有條件醫(yī)院監(jiān)測ACT>250s,最好350－400s，10－15min測一次，達標后每30min一次避免使用抗血小板藥物所有導管撤離左房后終止抗凝,術(shù)中抗凝,灌注導管使用的灌注鹽水按(鹽水：肝素)1:1或1:2比例配置肝素鹽水持續(xù)沖左房穿刺鞘左房穿刺鞘不能長期空置鞘內(nèi)置入導管或交換導管前一定回抽注意患者神志,背景介紹

7、術(shù)前抗凝術(shù)中抗凝術(shù)后抗凝,Agenda,術(shù)后抗凝,Why？ 術(shù)后早期是血栓形成高危期 心房創(chuàng)面，皮下膠原暴露，易致血栓形成,術(shù)后抗凝,術(shù)后臥床6-12h，壓迫止血4h后鼓勵床上活動，防止DVT術(shù)后注意患者神經(jīng)系統(tǒng)體征，懷疑腦栓塞時行腦部CT復查心臟超聲,術(shù)后抗凝,3月內(nèi)：術(shù)后4-6h恢復使用LMWH及華法林，INR>2.0后停LMWH，華法林繼續(xù)用3月3月后： CHADS評分≥2：繼續(xù)使用并使IN

8、R在 2.0-3.0，6月后如無AF復發(fā)可考慮停用；停華法林后可服阿斯匹林75-325mg/d； CHADS評分＝1：同上或服阿斯匹林75-325mg/d,23,所有患者房顫消融術(shù)后用華法林至少2個月術(shù)后2個月是否停用華法林取決于患者中風危險因素，而不是房顫復發(fā)與否或房顫類型對于CHADS2 ≥2的患者不推薦術(shù)后停用華法林,HRS/EHRA/ECAS2007關(guān)于經(jīng)導管及外科消融治療房顫的專家共識,術(shù)后抗凝,資料來源,2