水、電解質(zhì)平衡與外科補液要點zhf

1、水、電解質(zhì)平衡與外科補液要點,,一、體液平衡,（一）水的代謝,人體內(nèi)的體液通過四種途徑排出體外。 1、腎排尿：一般每日尿量約1000—1500mL。每日尿量至少為500mL，因人體每日代謝產(chǎn)生固體廢物35—40g，每15 mL尿能排出1g固體廢物。2、皮膚的蒸發(fā)和出汗：每日從皮膚蒸發(fā)的水份約500mL。這種蒸發(fā)的水份是比較恒定的，并不因為體內(nèi)缺水而減少。如有出汗，則從皮膚丟失的水份更多，如有發(fā)熱， 體溫每升高1℃，從皮膚

2、丟失的水份將增加100mL。3、肺呼出水份：正常人每日從呼氣中喪失水份 約400mL。這種水份的喪失也是恒定的， 也不因體內(nèi)缺水而減少。,4、消化道排水：每日胃腸分泌消化液8200mL，其中絕大部分重吸收，只有100mL左右從糞排出；胃液為酸性，其余為堿性；胃液內(nèi)鉀為血漿中的3—5倍。 　　　 以上通過各種途徑排出體外的水份總量約2000—2500mL。其中皮膚蒸發(fā)(出汗除外)、肺呼出的水一般是看不到的，

3、叫不顯性失水。 　　 正常人攝人的水份與排出的水份是相等的，人體　每日排出的水量就是需要的水量，約2000—2500mL?！∵@些水份主要來自飲水1000—1500mL和攝入的固態(tài)　或半固態(tài)食物所含的水份。體內(nèi)氧化過程生成的　水份(內(nèi)生水)約200—400mL。一個不能進食的成　人如果沒有水的額外丟失，減去內(nèi)生水，2000mL　就是最低生理需要量。,(二）電解質(zhì),1、鈉離子(Na+)：細(xì)胞外液主要陽離子，維持細(xì)胞外

4、液滲透壓和容量。腎對鈉的排泄是多鈉多排，少鈉少排，沒鈉不排。正常成人每日排出鈉約4.5—6g，正常需要量也為4.5—6g。2、鉀離子(K+)：細(xì)胞內(nèi)液主要陽離子，鉀對神經(jīng)-肌肉應(yīng)激性和心肌張力與興奮性有顯著作用。細(xì)胞合成糖原和蛋白質(zhì)時，鉀由細(xì)胞外進入細(xì)胞內(nèi)； 細(xì)胞分解糖原和蛋白質(zhì)時，鉀由細(xì)胞內(nèi)移 出細(xì)胞外。腎一直保持排鉀狀態(tài)，雖然在 體內(nèi)鉀的含量少時，排泄也減少，但是有 限的，每日的排泄鉀的量基本接近。正常 成人每

5、日排出鉀約3—5g，正常需要量也是 此數(shù)值。,3、氯離子(Cl-)：細(xì)胞外液主要陰離子。4、碳酸氫根離子(HCO3-)：細(xì)胞外液主要陰離子。在細(xì)胞外液中的兩種主要陰離子，Cl-和HCO3-，常常發(fā)生相互代償作用，如：因大量嘔吐丟失Cl-時，HCO3-濃度升高，引起低氯性堿中毒；反之，因大量輸入鹽水導(dǎo)致Cl-增多時，HCO3-濃度減低，引起高氯性酸中毒。 結(jié)合前面所說的水的需要量，每日必須補充的液體，不能進食的成人每日需補充

6、生理鹽水500mL，10%氯化鉀20—30mL，其它液體都可以用 葡萄糖補足液體總量，即需5%或10%葡 萄糖1500mL。葡萄糖代謝后產(chǎn)生熱量， 生成水和二氧化碳；二氧化碳則從呼 吸道呼出，因此可以把葡萄糖液的量 按水來計算。,（三）滲透壓,正常血漿滲透壓為300mosm/L，滲透壓的平衡對維持體內(nèi)體液容量起決定作用。正常滲透壓平衡是通過：①下丘腦-垂體后葉-抗利尿激素系統(tǒng)調(diào)節(jié)滲透壓。滲透壓增高時，經(jīng)過下丘腦-垂體

7、后葉-抗利尿激素系統(tǒng)，使抗利尿激素分泌增多，腎小管對水分的重吸收增加，尿量減少，滲透壓回降，反之亦然。 ②腎素-醛固酮系統(tǒng)恢復(fù)血容量。血容量 降低時，通過腎素-醛固酮系統(tǒng)，使醛固 酮分泌增多，腎對水、鈉回收增加，尿量 減少，血容量增多，反之亦然。,（四）酸堿平衡,正常血液pH為7.35—7.45。維持酸堿平衡的主要途徑是：①血液緩沖系統(tǒng)：最重要的緩沖對是HCO3-/H2CO3二者之比為20/1；體內(nèi)產(chǎn)酸多時，由HCO3-

8、中和；產(chǎn)堿多時，由H2CO3中和。②肺調(diào)節(jié)：通過增減CO2排出量來調(diào)節(jié)血中的H2CO3濃度。當(dāng)H2CO3濃度增高時，呼吸加深加快，加速CO2排出；反之 亦然。③腎調(diào)節(jié)：腎有強大的排酸能力， 具體途徑是：a主要靠H+與Na+的交換， 和NaHCO3的重吸收；b分泌HN4+以帶 出H+；c直接排出H2SO4和HCl等。,二、體液失衡,（一）脫水,1、高滲性脫水：因進水量不足(如長期禁食)、排汗量過多(如高熱)造成。由于失水大

9、于丟鈉，使細(xì)胞外液呈現(xiàn)高滲狀態(tài)，導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)脫水，抗利尿激素分泌增多，尿量減少。臨床表現(xiàn)主要是缺水，可將其分成3度：①輕度：明顯口渴，失水占體重的2%—4%；②中度：嚴(yán)重口渴，乏力，尿少，皮膚彈性減退，眼窩凹陷，煩躁，失水占體重的4%—6%； ③重度：中度癥狀加重，高 熱，昏迷，抽搐，失水占體 重的6%以上。高滲性脫水血 鈉大于150mmol/L，治療以補 水（5%葡萄糖）為主。,2、低滲性脫水：因急性失水后，只補水而

10、忽略補鹽；或反復(fù)嘔吐造成。由于失鈉大于丟水，使細(xì)胞外液呈現(xiàn)低滲狀態(tài)。早期抗利尿激素分泌減少，尿量增多，血容量不足；后期醛固酮分泌增加，尿量減少。臨床表現(xiàn)主要是缺鈉，可將其分成三度：①輕度：無口渴，乏力，頭暈，尿量不減，失鹽約為0.5g/kg；②中度：皮膚彈性減低，惡心，嘔吐，脈搏細(xì)弱，血壓偏低，尿量減少，失鹽約為0.5—0.75g/kg；③重度：除上述癥狀外，出現(xiàn)休克，失鹽約為0.75—1.25g/kg。低滲性脫水輕度血鈉小于135mm

11、ol/L， 中度血鈉小于130mmol/L，重度血鈉 小于120mmol/L。治療先補等滲鹽水， 嚴(yán)重病例應(yīng)補高滲鹽水。,3、等滲性脫水：外科最常見的脫水，因急性體液丟失（如大面積燒傷、腸梗阻、腹膜炎等）引起。丟失的水與鈉的比例相當(dāng)，以細(xì)胞外液丟失為主，如補液不及時，可以轉(zhuǎn)變?yōu)楦邼B性脫水；如補水不補鹽，可以轉(zhuǎn)變?yōu)榈蜐B性脫水。臨床表現(xiàn)為血容量不足，可將其分為3度：①輕度：口渴，尿少，乏力，失水約占體重的2%—4%；②中度：口唇

12、干燥，脫水征陽性，脈搏細(xì)速，血壓偏低，失水約占體重的4%—6%； ③重度：上述癥狀加重，出現(xiàn)休克，失水 約占體重的6%以上。等滲性脫水血鈉在正 常范圍。治療以補充平衡鹽液為主。,（二）低血鉀,血清鉀低于3.5mmol/L為低血鉀。引起低血鉀的常見原因是：長期禁食造成鉀攝入不足；嘔吐、腹瀉造成鉀丟失過多；堿中度導(dǎo)致細(xì)胞外鉀內(nèi)移和長期應(yīng)用利尿劑引起鉀排出過多。 低血鉀的臨床表現(xiàn)：①中樞及周圍神經(jīng)興奮性減低癥狀：乏力，嗜睡

13、，腱反射減弱或消失；②消化系統(tǒng)癥狀：嘔吐，腹脹，腸鳴音減弱； ③循環(huán)系統(tǒng)癥狀：心律失常，心電 圖變化（T波低平或倒置，出現(xiàn)u波）。 低血鉀的治療：先要治療原發(fā) 病因，再及時補鉀。補鉀時注意， 能口服者不靜脈給藥，見尿補鉀。 靜脈給藥時濃度不可過高，速度 不可過快，劑量不可過大。,（三）高血鉀,血清鉀高于5.5mmol/L為高血鉀。引起高血鉀的常見原因是：鉀攝入過多，鉀排出減少，體內(nèi)鉀分布異常（如擠壓傷

14、，溶血反應(yīng)等引起細(xì)胞內(nèi)鉀移到細(xì)胞外）。 高血鉀的臨床表現(xiàn)：①四肢乏力，重者軟癱；②皮膚蒼白，感覺異常；③心律失常，心跳緩慢，血壓偏低等。 高血鉀的治療：先要停止一切鉀的進入； 其次應(yīng)及時降鉀（堿化血液，輸入葡萄糖 胰島素）；排鉀（透析或應(yīng)用離子交換 樹脂）；抗鉀（靜脈輸入葡萄糖酸鈣）。,（四）代謝性酸中毒,引起代謝性酸中毒的常見原因是：體內(nèi)產(chǎn)酸過多（如休克，發(fā)熱等）；堿丟失過多（如腸梗阻，腹瀉，腸瘺等）；腎排

15、酸障礙。 代謝性酸中毒外科最常見。代謝性酸中毒的臨床表現(xiàn)：①呼吸加深加快，呼出氣體帶有爛蘋果味；②精神萎靡，頭暈，嗜睡；③心跳加快，血壓偏低；④化驗檢查：pH小于7.35，HCO3-下降，尿呈酸性。代謝性酸中毒的治療：①處理原發(fā)病，消除引起酸 中毒的原因；②輕度代謝性酸中毒可以通過補液而 自行緩解；③重度代謝性酸中毒需用堿性溶液糾正， 臨床常用的是5%碳酸氫鈉，給藥劑量計算公式為： 5%碳酸氫鈉（mL）=（24-

16、血測得HCO3-值）× 體重（kg）×0.7，一般先給計算量的1/2， 避免補酸過度。,（五）代謝性堿中毒,代謝性堿中毒的常見原因是：幽門梗阻，高位腸梗阻，長期胃腸減壓等造成酸丟失過多，導(dǎo)致體內(nèi)HCO3-過多。代謝性堿中毒常常伴有低血鉀，低血鈣和低血氯。代謝性堿中毒的臨床表現(xiàn)：①呼吸變慢變淺；②頭暈，嗜睡；③心律失常，血壓偏低；④手足抽搐。代謝性堿中毒的治療：①處理原發(fā)病，消除引起堿中毒的原因；②輕度代謝

17、性堿中毒可以通過補等滲鹽水而自行緩解； ③重度代謝性堿中毒需用堿性藥物糾正， 能口服者可以口服氯化胺，不宜口服者 靜脈用稀鹽酸。出現(xiàn)手足抽搐時，用 10%葡萄糖酸鈣靜脈注射。,三、補液,(一)制定補液計劃,1、根據(jù)病人的臨床表現(xiàn)和化驗檢查結(jié)果來制定補液計劃。補液計劃應(yīng)包括三個內(nèi)容： ①估計病人入院前可能丟失水的累積量； ②估計病人昨日丟失的液體量，如嘔吐、腹瀉、胃腸減壓、腸瘺等喪失的液體量；高熱散失的液體量(體溫

18、每升高1℃，每千克體重應(yīng)補3—5mL液體)；氣管切開呼氣散失的 液體量；大汗丟失的液體量等； ③每日正常生理需要液體量，以 2000mL計算。,2、補什么？ 根據(jù)病人的具體情況選用：①晶體液(電解質(zhì))常用：葡萄糖鹽水、等滲鹽水、平衡鹽溶液等；②膠體液常用：血、血漿、右旋糖酐等；③補充熱量常用：10%葡萄糖鹽水；④堿性液體常用：5%碳酸氫鈉或11.2%乳酸鈉，用以糾正酸中毒。3、怎么補？ 具體補液方法

19、：①補液程序：先擴容，后調(diào)正電解質(zhì)和酸堿平衡；擴容時，先用晶體后用 膠體；②補液速度：先快后慢。通常每分 鐘60滴，相當(dāng)于每小時250ml。注意：心、 腦、腎功能障礙者補液應(yīng)慢，補鉀時速度 應(yīng)慢；搶救休克時速度應(yīng)快，應(yīng)用甘露醇 脫水時速度要快。,（二）補液原則,1、補充液體的順序：先鹽后糖，見尿補鉀。體液丟失的主要是胃腸液、血漿或血，這些液體都是等滲的。為了恢復(fù)血容量，就應(yīng)當(dāng)用等滲的液體來補充。葡萄糖液體雖然也是等

20、滲的甚至是高滲的(如10%葡萄糖)，但輸人后很快代謝掉而變?yōu)樗投趸?，達不到恢復(fù)血容量的目的。脫水的病人的鉀的總量是不足的，但在 缺水的情況下，血液濃縮，病人的 血鉀不一定低，再額外補鉀就可能 使血鉀升高，引致高鉀血癥。只有 尿量達到每小時40毫升以上時， 鉀的補充才是安全的。,2、酸堿的調(diào)整：除幽門梗阻以外，幾乎所有的脫水都伴有程度不等的酸中毒，常用5%碳酸氫鈉來糾正。對于中度以上的脫水通常采用每輸入800毫升

21、生理鹽水，輸入5% 碳酸氫鈉100毫升。,3、先快后慢：特別是治療重度脫水的病人，先快后慢尤其重要。即先快速輸入鹽水使血壓回升至正常，爾后再根據(jù)情況減慢輸液速度。4、量入為出：病人在就診前的失水量是根據(jù)病人的脫水表現(xiàn)來估計的，不很準(zhǔn)確。 就診后的失水量應(yīng)該準(zhǔn)確測量并記錄 下來。以后的繼續(xù)失水量就應(yīng)該按 記錄的失水量損失多少，補充多少。,(三)安全補液的監(jiān)護指標(biāo),1中心靜脈壓(CVP)：正常為5—10cm水柱。CVP和血

22、壓同時降低，表示血容量不足，應(yīng)加快補液；CVP增高，血壓降低表示心功能不全，應(yīng)減慢補液并給強心藥；CVP正常，血壓降低，表示血容量不足或心功能不全，應(yīng)做補液試驗。（10min內(nèi)靜脈注入生理鹽水250mL，若血壓升高，CVP不變，為血容量不足；若血壓不變，而CVP升高，為心功能不全。）2、頸靜脈充盈程度：平臥時頸靜脈充盈不明顯，表示血容量不足；若充盈明顯甚呈怒張狀態(tài)，表示心功能不全或補液過多。3、脈搏：補液后脈搏逐漸恢復(fù)正常，表示補液