糖尿病足感染

1、糖尿病足感染及治療,重慶醫(yī)科大學附一院內分泌科重慶市糖尿病中心重醫(yī)大糖尿病足中心程慶豐,糖尿病足感染現(xiàn)狀,糖尿病患者足部潰瘍的發(fā)生比例為15%因足部感染住院的風險是非糖尿病個體的10倍非外傷性下肢截肢術中，糖尿病患者占60%，大部分繼發(fā)于足部感染之后。,,糖尿病患者為何易出現(xiàn)足部潰瘍感染?,糖尿病足感染病理生理學機制,,,如何判斷感染程度？,PEDIS分類系統(tǒng)國際共識,,糖尿病足感染的程度判斷,2度﹙輕度感染﹚皮膚和皮

2、下組織局部水腫變紅、變硬局部疼痛≤2cm炎癥浸潤局部發(fā)熱有膿性分必物至少兩項以上異常,,3度﹙中度感染 ﹚炎癥侵潤≥ 2cm ＋ 2度病變之一 或深部組織受累

3、 如筋膜炎、化膿性 關節(jié)炎、骨髓炎等 但無全身性感染表現(xiàn),4度 （重度感染） 全身感染反應綜合征T＞38℃或＜36

4、 ℃ HR＞90 R＞20 WBC＞1.2萬或＜4000桿狀核細胞≥10%,,,1度無感染證據(jù),PEDIS分類系統(tǒng)國際共識,,,糖尿病足感染有何特點？,糖尿病足感染的臨床特點,患者感染的癥狀不典型即使嚴重的感染可缺乏典型感染的證據(jù)局部的感染程度和全身的感染癥狀呈分離狀態(tài)血清白細胞往往不高局部慢性遷延不愈和階段性急性進展，病變發(fā) 展快,,糖

5、尿病足感染臨床的特點,糖尿病足感染即使很小的感染也可能截肢尤其是深部組織感染是截肢的首要原因,甚至威脅生命年齡大 合并癥多而重,骨髓炎,20%糖尿病足感染的病人合并骨髓炎。目前尚未有效的或普遍接受的有關糖尿病足骨髓炎的診斷和治療的金標準。明確診斷和合理治療需要同時進行組織培養(yǎng)和骨組織檢查。,,,早期X線檢查可正常表現(xiàn)，但不能除外骨髓炎的可能。有時臨床已經(jīng)看到骨組織破壞,但X-ray表現(xiàn)仍然正常。探查到骨組織：89%可能

6、為骨髓炎.,,尋找病原菌？,取樣和培養(yǎng),1 細菌培養(yǎng)前先清潔創(chuàng)面或者清創(chuàng)，在清創(chuàng)后行組織培養(yǎng)。 2 避免用拭子行未清創(chuàng)創(chuàng)面及分泌物的培養(yǎng) 3 針吸收取膿液或者蜂窩織炎培養(yǎng)可能有用. 4 對于嚴重感染的病 人應該行血培養(yǎng) 5 樣本用清潔容器迅速送往實驗室,微生物學的經(jīng)驗判斷,1 表淺的潰瘍、癥狀輕、時間短、未有經(jīng)治的 感染常為G陽性菌（多見輕度）2 相反多為G陰性菌或和混合菌（多見中重度）3

7、 惡臭味多提示厭氧菌、金葡菌感染產(chǎn)生糞臭味、綠膿菌感染為腥臭、如有壞疽則有組織腐敗的尸臭味4 應用抗生素治療時間長尤其社區(qū)、醫(yī)院內多 為耐藥菌和／或G陰性菌和／或混合菌,微生物學的經(jīng)驗判斷,經(jīng)驗性抗生素治療前先進行細菌培養(yǎng)，潰瘍活檢或針吸物培養(yǎng)的結果優(yōu)于拭子培養(yǎng)需氧革蘭氏陽性球菌(尤其是金黃色葡萄球菌) 是糖尿病足感染主要的病原菌，慢性傷口或近期接受抗生素治療可能感染革蘭氏陰性菌下肢缺血病變或者壞疽的病人可能還感染嫌

8、性厭氧菌影像學檢查明確深部化膿性軟組織感染以及骨組織的感染，MRI敏感性和特異性更好,,常見病原菌,,1 革蘭氏陽性菌：金葡菌、鏈球菌。2 革蘭氏陰性菌：大腸埃希氏菌、變形桿菌、克雷伯桿菌、銅綠桿菌（耐藥）等3 厭氧菌4我院糖尿病足分泌物培養(yǎng)結果 表1.doc5真菌感染,真菌感染,,感染的評估,病史及臨床檢查1 確定是神經(jīng)性或血管性或二者并存2 血管病變要作定量評估3 鑒別感染病原菌與取樣污染菌4 探查傷口

9、有無竇道、膿腫、累及骨質5 X-線：平片、骨掃描、MRI,,內科綜合治療原則,,抗感染的糾結心理？,糖尿病足抗感染矛盾現(xiàn)狀,一個觀點是只有在出現(xiàn)臨床癥狀時給抗生素而相反的觀點是給所有的足潰瘍病人均給予抗生素治療第一種態(tài)度容易使感染延遲給藥結果導致治病甚至死亡第二種態(tài)度容易導致細菌耐藥性的增加。,經(jīng)驗性用藥的抗生素選擇,結合病史的長短，感染的程度、深度、急緩、速度，營養(yǎng)狀況、治療史等輕度感染可以給予相對窄譜抗生素治療所選藥物

10、需要覆蓋大多數(shù)葡萄球菌和鏈球菌嚴重的感染需要廣譜用藥和靜脈途徑給藥接受過治療的病人或者嚴重的感染的用藥需要覆蓋革蘭氏陰性桿菌和腸球菌有壞死、壞疽或有惡臭的創(chuàng)面需要抗厭氧菌治療。但厭氧菌很少是主要致病菌，厭氧菌混合感染的一部分，有效及時地創(chuàng)面清創(chuàng)達到消滅它們的目的。,抗生素的療程,神經(jīng)性潰瘍病人沒有感染的癥狀且培養(yǎng)陰性，治療無需應用抗生素表淺的神經(jīng)缺血性潰瘍，應該給予針對葡萄球菌和鏈球菌的抗生素，治療時間3天到2周如果潰瘍深到皮

11、下組織，在給于上述藥物外還應該給予針對革蘭氏陰性菌及抗厭氧菌的藥物，病人每1周復查細菌培養(yǎng),抗生素的療程,不管是神經(jīng)性潰瘍還是神經(jīng)缺血性潰瘍如果拭子培養(yǎng)陽性都應該結合藥敏結果適當給予抗菌藥物治療直到下一次拭子培養(yǎng)結果陰性為止對于嚴重缺血的潰瘍，抗生素應該一直應用到潰瘍愈合,骨髓炎的治療原則,1 靜脈用藥，至少開始時是靜脈用藥，選擇 骨組織生物利用度，如氟喹諾酮類、克林霉素等2 臨床經(jīng)驗表明抗生素用藥應該是長期的，≥6周

12、3 清創(chuàng)術、切除術、截肢術清除感染骨質是治愈慢性骨髓炎最有效的方法。,口服與靜脈抗生素用藥比較,口服藥物治療 口服抗生素價格便宜、方便，依從性好，對大多數(shù)病人是有效的。靜脈藥物治療 不能耐受口服藥物治療或者致病菌對有效的口服藥物不敏感時 對于有全身性疾病或者局部感染嚴重的病人通常治療開始需要靜脈用藥 口服治療血清藥物濃度可能達不到有效抗生素濃度時可考慮靜脈,局部抗生素的使用,抗生素主要為1/5000呋喃西

13、林溶液、慶大霉素、新霉素，兩性霉素B，慶大霉素和莫匹羅星可用于其他部位的軟組織感染，但沒有其用于糖尿病足感染是否有效的報道還有根據(jù)細菌培養(yǎng)藥物敏感性選擇敏感抗生素局部濕敷或直接將藥粉傾倒在創(chuàng)面上。不用經(jīng)過血循環(huán)在局部即可獲得高的藥物濃度。,局部抗生素的使用,對于輕到中度感染的足潰瘍，局部用藥是另一種可供選擇的方法，它的理論依據(jù)是提高局部藥物濃度，避免全身性副作用局部用藥可能增加細菌耐藥發(fā)生缺乏循證醫(yī)學依據(jù)。局部消毒劑如聚維酮碘

14、或者洗必泰盡量不用，因為它們對正常組織的刺激太強而不推薦局部應用,治療有效性的評估,體溫及其它炎癥性標記。病人創(chuàng)面顏色變化 粉色創(chuàng)面：上皮爬行期傷口，接近愈合 紅色創(chuàng)面：處于炎癥期或肉芽生長期的傷口 黃色創(chuàng)面：傷口有壞死殘留物，基底呈黃色 黑色創(chuàng)面：傷口覆蓋有焦痂或組織壞死 混合創(chuàng)面：黑黃色混合傷口如果對骨髓炎不能確定，可以重復行MRI或放射性核素白細

15、胞掃描，顯示不再有逐漸加重的骨吸收，表明感染好轉,患者存在腎功能不全時氨基糖苷類用藥就比較困難克林霉素以及其他大多數(shù)藥物在少數(shù)病人中可以導致難辨梭狀芽胞桿菌性腹瀉二代或者三代頭孢菌素對葡萄球菌抗菌作用弱于一代頭孢氟喹諾酮類對需氧革蘭氏陽性球菌只有中度抗菌作用，對厭氧菌的作用很差,,抗生素治療中注意事項,抗生素治療中注意事項,甲硝唑是專門針對厭氧菌萬古霉素對多數(shù)難治革蘭氏陽性球菌有效，但必須限制使用以防耐藥菌的產(chǎn)生碳氫