藥理?？拱d癇藥

1、1,,第十六章 抗癲癇藥和抗驚厥藥,2,第一節(jié) 抗癲癇藥,Antiepileptic Agents,,3,癲癇大腦局部N元異常高頻放電，并向周圍正常組織擴(kuò)散所引起的反復(fù)發(fā)作性的慢性腦疾患，表現(xiàn)為突然發(fā)作、短暫的運(yùn)動(dòng)、感覺功能或精神異常，并伴有異常腦電圖。發(fā)病率約占人群的0.5%。,,4,,,,,,正常腦細(xì)胞,異常高頻放電,病灶,5,局限性發(fā)作－大腦局部異常放電且擴(kuò)散至大腦半球某個(gè)部位所引起的發(fā)作，只表現(xiàn)大腦局部功能紊亂的癥狀。,根

2、據(jù)發(fā)作時(shí)的癥狀主要分為以下幾種類型,全身性發(fā)作－異常放電涉及全腦，導(dǎo)致突然意識(shí)喪失。最常見的為,6,（1） 單純性局限性發(fā)作（局灶性癲癇）：為大腦皮層局部神經(jīng)細(xì)胞群受病理刺激而引起，表現(xiàn)為一側(cè)面部或肢體肌肉抽搐或感覺異常。如抽搐發(fā)展到對側(cè)則可出現(xiàn)意識(shí)消失，全身抽搐。（2）復(fù)合性局限性發(fā)作（神經(jīng)運(yùn)動(dòng)性發(fā)作）：主要表現(xiàn)為陣發(fā)性精神失常，病人突然意識(shí)模糊，伴有無意識(shí)動(dòng)作，可持續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)日不等。（3）部分性發(fā)作繼發(fā)為全面性強(qiáng)直陣攣性發(fā)作，

3、也稱先兆。,局限性發(fā)作,7,1、 失神性發(fā)作：分典型和非典型發(fā)作。典型發(fā)作也稱小發(fā)作，突然意識(shí)喪失，動(dòng)作中斷，但不抽搐倒地，持續(xù)數(shù)秒鐘即恢復(fù)，每日可發(fā)作數(shù)十次至百次，多見于兒童。非典型者意識(shí)喪失發(fā)生和休止緩慢，肌張力改變明顯。2、強(qiáng)直-陣攣性發(fā)作（大發(fā)作）：。病人突然意識(shí)喪失，先出現(xiàn)全身強(qiáng)直，然后轉(zhuǎn)為陣攣性抽搐，持續(xù)數(shù)分鐘，最后疲勞性昏睡。如連續(xù)發(fā)作，持續(xù)昏迷者，稱為癲癇持續(xù)狀態(tài)。3、肌陣攣性發(fā)作：突然、短暫、快速的肌肉收縮，可能

4、遍及全身，也可能限于局部。,全身性發(fā)作,8,抗癲癇藥物的作用方式：,用藥目的：減少或防止發(fā)作。需長期服藥。,9,常用抗癲癇藥,抗癲癇藥（antiepileptic drugs）發(fā)展較慢，自發(fā)現(xiàn)苯巴比妥后，直到1938年才發(fā)現(xiàn)苯妥英。兩種傳統(tǒng)藥物一直應(yīng)用至今。1964年發(fā)現(xiàn)了丙戊酸鈉。近年來，又合成了很多新的藥物，仍停留在對癥治療水平。,10,又名大侖丁(dilantin)，為二苯乙內(nèi)酰脲的鈉鹽，1908年合成，開始作為鎮(zhèn)靜催眠藥，193

5、8年發(fā)現(xiàn)具有抗癲癇作用，是目前常用的抗癲癇藥。,苯妥英鈉（phenytoin sodium）,11,【藥理作用及臨床用途】,抗癲癇 在不引起中樞全面抑制的劑量就能起到抗癲癇作用，阻止驚厥癥狀的發(fā)生。,由于作用緩慢，對癲癇持續(xù)狀態(tài)先用苯巴比妥或地西泮等控制癥狀，再用苯妥英鈉預(yù)防發(fā)作及維持治療。,大發(fā)作（強(qiáng)直－陣攣性發(fā)作）和局限性發(fā)作首選小發(fā)作無效，甚至使病情惡化。,治療中樞疼痛綜合征 對三叉神經(jīng)痛療效較好，服

6、藥后1-2天見效，疼痛減輕，發(fā)作次數(shù)減少直至完全消失；對舌咽神經(jīng)痛也有療效。該作用與穩(wěn)定神經(jīng)細(xì)胞膜有關(guān)?？剐穆墒С?與影響心肌細(xì)胞膜的電生理特性有關(guān)，見第22章。治療室性心律失常。,13,【作用機(jī)制】,1、抑制突觸傳遞的強(qiáng)直后增強(qiáng)（ PTP）2、膜穩(wěn)定作用（各種組織可興奮膜：如中樞、外周神經(jīng)元、心肌細(xì)胞）。阻止病灶放電向正常組織擴(kuò)散（阻滯Na+通道，抑制Na+內(nèi)流，導(dǎo)致動(dòng)作電位不易產(chǎn)生）,,阻止異常放電的擴(kuò)散,14,膜穩(wěn)定作

7、用,①阻斷電壓依賴性鈉通道 使鈉依賴性動(dòng)作電位不能形成，降低興奮性。（主要機(jī)制）②阻斷電壓依賴性鈣通道 阻斷L型和N型鈣通道，抑制Ca2+內(nèi)流，阻斷突觸傳遞；對T型無作用（失神發(fā)作無效）。,,15,,③對鈣調(diào)素激酶系統(tǒng)的影響 抑制鈣調(diào)素激酶活性，影響突觸傳遞；抑制突觸前膜磷酸化，減少Ca2+依賴的興奮性遞質(zhì)的釋放；抑制突觸后膜磷酸化，減弱突觸后膜去極化。,Ca2+-受體蛋白-鈣調(diào)素-激酶,16,【體內(nèi)過程】,po吸收慢而不規(guī)則

8、（約6～10天起效），刺激性強(qiáng)，不作肌注；靜注用于癲癇持續(xù)狀態(tài)。血漿蛋白結(jié)合率高（85％～90％）。肝臟代謝，約5%原形由腎臟排泄。t1/2與血藥濃度相關(guān)。低于10μg/ml時(shí)，按恒比消除，t1/2約20小時(shí)，超過此濃度按恒量消除， t1/2達(dá)60小時(shí)。,17,【不良反應(yīng)】,1.局部刺激　堿性強(qiáng)，刺激性大，不肌注。口服刺激胃腸道，與食物同服可減輕；靜脈注射可發(fā)生靜脈炎，注射時(shí)應(yīng)選用較粗大的血管。,18,【不良反應(yīng)】,2.與劑量有關(guān)

9、的毒性反應(yīng) 靜注過快致心律失常、血壓下降。過量致急性中毒，影響小腦-前庭功能。（10ug/ml 有效控制）20ug/ml 眩暈、眼球震顫、共濟(jì)失調(diào)等＞40ug/ml 精神錯(cuò)亂＞50ug/ml 昏睡、昏迷,19,3.慢性毒性反應(yīng)（1）神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng) 眩暈、精神緊張、頭痛等。（2）齒齦增生 長期應(yīng)用發(fā)生率20%，為膠原代謝改變引起結(jié)締組織增生的結(jié)果。口服Vc可減輕。（3）造血系統(tǒng)反應(yīng)

10、 久用葉酸缺乏→巨細(xì)胞性貧血，抑制葉酸吸收和代謝（抑制二氫葉酸還原酶）。甲酰四氫葉酸預(yù)防。,【不良反應(yīng)】,20,【不良反應(yīng)】,（4） 骨骼系統(tǒng) 加速Vit D代謝，長期應(yīng)用可致低血鈣。必要時(shí)應(yīng)用Vit D預(yù)防。（5） 其它反應(yīng)　偶見男性乳房增大，女性多毛癥，淋巴結(jié)腫大。4.過敏反應(yīng)及肝功異常 皮疹、粒C↓、再障、肝損（2-5%），定期做血常規(guī)及肝功能檢查。如有異常，及早停藥。5.致畸反應(yīng) 孕婦服用可偶致畸胎

11、。如：小頭癥、智能障礙、斜視、眼距過寬、腭裂等，稱“胎兒妥因綜合征”,21,卡馬西平 (Carbamazepine) 又稱酰胺咪嗪。結(jié)構(gòu)類似三環(huán)類抗抑郁藥。最初用于治療三叉神經(jīng)痛，并對躁狂-抑郁癥有效，現(xiàn)主要用于治療各種癲癇。,,22,【藥理作用和臨床應(yīng)用】,1. 抗癲癇作用：廣譜抗癲癇（1）大發(fā)作和單純局限性發(fā)作首選（2）復(fù)合性局限性（精神運(yùn)動(dòng)性）發(fā)作效好（3）小發(fā)作，有效（4）癲癇并發(fā)的精神癥狀，有效,2

12、3,【藥理作用和臨床應(yīng)用】,抗躁狂抑郁作用 鋰鹽無效的躁狂、抑郁病人應(yīng)用，副作用少而療效好。抗中樞性疼痛 優(yōu)于苯妥英鈉。與穩(wěn)定細(xì)胞膜有關(guān)。抗利尿 促進(jìn)抗利尿激素分泌，用于神經(jīng)性尿崩癥。,24,[作用機(jī)制],阻滯Na＋通道，提高放電興奮閾值，抑制癲癇灶及其周圍神經(jīng)元放電；增強(qiáng)GABA在突觸后的作用,25,[不良反應(yīng)],常見頭昏、眩暈、惡心、嘔吐、共濟(jì)失調(diào)、手指震顫、皮疹、粒細(xì)胞減少及血小板減少。嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)骨髓抑制、肝

13、損害。,26,抗癲癇作用的機(jī)制與加強(qiáng)中樞內(nèi)GABA能神經(jīng)的抑制能力有關(guān)選擇性抑制病灶的放電，提高病灶周圍正常組織的興奮閾值，阻止放電向周圍腦組織的擴(kuò)散。,苯巴比妥和撲米酮(primidone),27,苯巴比妥，又名魯米那(luminal)對大發(fā)作及癲癇持續(xù)狀態(tài)（臨床主張用戊巴比妥）效果好單純性局限性發(fā)作及神經(jīng)運(yùn)動(dòng)性發(fā)作有效小發(fā)作和嬰兒痙攣效果差。優(yōu)點(diǎn)　起效快，療效好，毒性低，價(jià)格低廉。缺點(diǎn) 中樞抑制明顯,28,撲米酮

14、（去氧苯比妥或撲癇酮）在體內(nèi)代謝轉(zhuǎn)化為苯巴比妥和苯乙基丙二酰胺。藥物原型和2個(gè)代謝產(chǎn)物均有抗癲癇作用。 對大發(fā)作和局限性發(fā)作療效較好，對精神運(yùn)動(dòng)性發(fā)作也有效，但對小發(fā)作無效。 不良反應(yīng)為鎮(zhèn)靜、嗜睡、眩暈和共濟(jì)失調(diào)等。偶可發(fā)生巨幼紅細(xì)胞性貧血、白細(xì)胞減少、血小板減少。,29,乙琥胺 (Ethosuximide),失神小發(fā)作首選，其療效不及氯硝西泮。但副作用少，耐受性產(chǎn)生少。對其他癲癇無效。 機(jī)制①抑制T型

15、鈣通道，從而抑制3Hz異常放電的發(fā)生。②高于治療濃度時(shí)還可抑制Na+-K+ ATP酶，抑制GABA轉(zhuǎn)氨酶。 副作用有嗜睡、眩暈、呃逆、食欲不振及惡心、嘔吐等。偶見白細(xì)胞、粒細(xì)胞減少，嚴(yán)重者出現(xiàn)再障。,30,早年作有機(jī)溶劑用，后發(fā)現(xiàn)其本身即具有抗驚厥作用，而且對大多數(shù)動(dòng)物驚厥模型都有效。,丙戊酸鈉 (Sodium valproate),二丙基醋酸鈉,31,丙戊酸鈉 (Sodium valproate),廣譜抗癲癇藥。大發(fā)作

16、合并小發(fā)作時(shí)的首選藥大發(fā)作不及苯妥英鈉、苯巴比妥小發(fā)作優(yōu)于乙琥胺（肝毒性，不首選）復(fù)雜部分發(fā)作似卡馬西平非典型小發(fā)作不及氯硝西泮對頑固性癲癇可能有效,32,機(jī)制： 增強(qiáng)腦內(nèi)GABA功能 ① 增強(qiáng)脫羧酶活性，抑制轉(zhuǎn)氨酶活性 + - - 脫羧酶 轉(zhuǎn)氨酶

17、 脫氨酶谷氨酸 GABA 琥珀酸半醛 琥珀酸 ②提高突觸后膜對GABA 的敏感性 ③穩(wěn)定細(xì)胞膜：抑制Na+通道，阻斷T型Ca2+通道。,,,,不良反應(yīng)： 較輕，如輕微的胃腸道反應(yīng)。近年發(fā)現(xiàn)有肝損害，表現(xiàn)為谷草轉(zhuǎn)氨酶升高，少數(shù)有肝炎發(fā)生，已有肝衰竭的死亡報(bào)告。 注意丙戊酸鈉的藥物相互作用問題。,34,苯二氮卓類,地西泮：是治療癲癇持續(xù)狀態(tài)的首

18、選藥物，具有顯效快、較其他藥物安全的優(yōu)點(diǎn)。靜注偶致呼吸抑制。 氯硝西泮：是這類藥物中抗癲癇譜比較廣的藥物?？捎糜诟餍桶d癇，尤其用于小發(fā)作，靜脈注射也用于治療癲癇持續(xù)狀態(tài)。對肌陣攣性發(fā)作、嬰兒痙攣也有效果。硝西泮：主要用于癲癇小發(fā)作，肌陣攣性發(fā)作及嬰兒痙攣等。,35,氟桂利嗪（flunarizine),鈣拮藥；各型癲癇 尤大發(fā)作、局限性發(fā)作 安全有效；困倦、體重↑,抗癇靈（ant

19、iepilepsirin),,廣譜 大發(fā)作明顯；↑5－HT少肝、腎、造血毒性,36,拉莫三嗪(lamotrigine）,,似苯妥英鈉、卡馬西平阻止VDC-Na+－－阻止放電,用于：成人局限性發(fā)作的輔助治療 與他藥合用于難治癲癇,,37,托吡酯(topiramate),1995新藥廣譜 局限性發(fā)作和大發(fā)作 動(dòng)物致癌 孕婦慎用,抗癲癇藥總結(jié)表,,抗癲癇藥總結(jié)表,40,1.根據(jù)發(fā)作類型選藥

20、,失神發(fā)作,首選乙琥胺、次選氯硝西泮、丙戊酸鈉,,卡馬西平、苯妥英鈉、丙戊酸鈉,,抗癲癇藥應(yīng)用注意,單純局限性發(fā)作,大發(fā)作,苯妥英、丙戊酸鈉、卡馬西平、苯巴比妥,41,2、是否聯(lián)合用藥？,3、長期用藥,不得突然停藥；不隨意換藥；定期查血象、肝功；過渡式換藥!,4、致畸、死胎,42,第三節(jié)　抗驚厥藥(Anticonvulsion drugs) 驚厥(convulsion)是由于各種原因（高熱、子癇、破傷風(fēng)、癲癇大發(fā)作及

21、某些藥物中毒等）引起的中樞神經(jīng)系統(tǒng)過度興奮的一種癥狀，表現(xiàn)為全身骨骼肌不自主的強(qiáng)烈收縮，呈強(qiáng)直性或陣攣性抽搐，為一臨床急癥，需緊急處理。 常用藥物：巴比妥類、苯二氮卓類、水合氯醛 硫酸鎂。,43,硫酸鎂（magnesium sulfate),特點(diǎn)： 給藥途徑不同，作用性質(zhì)、用途不同。,1.口服：下瀉、利膽 瀉藥（驅(qū)蟲、排毒） 十

22、二指腸膽汁引流；2.注射：抗驚厥、降壓、 中樞抑制 主要用于子癇（首選）、破傷風(fēng)等引起的驚厥及高血壓危象等。3.局部外用：50%高滲溶液濕敷 消炎消腫。,44,作用機(jī)制　神經(jīng)化學(xué)傳遞和骨骼肌收縮均需Ca2+參與。Mg2+與Ca2+由于化學(xué)性質(zhì)相似，可以特異性地競爭Ca2+受點(diǎn)，拮抗Ca2+的作用，抑制神經(jīng)化學(xué)遞質(zhì)和骨骼肌收縮，從而使肌肉松弛（主要減少了Ach的釋放)。作用于血管平滑肌，導(dǎo)致血壓下降。同時(shí)作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，

23、引起感覺和意識(shí)消失。,45,不良反應(yīng)及防治　 靜脈注射速度過快或過量致血鎂過高，抑制呼吸中樞和血管運(yùn)動(dòng)中樞，引起呼吸抑制、血壓劇降和心臟停跳而死亡。腱反射消失常為呼吸抑制的先兆，因此，連續(xù)用藥時(shí)應(yīng)經(jīng)常檢查腱反射。 中毒解救：鈣劑， iv 慢注。,46,本章要求,1. 掌握苯妥英鈉、卡西馬平、硫酸鎂的藥理作用、用途及不良反應(yīng)。2. 熟悉乙琥胺、丙戊酸鈉的特點(diǎn)與用途。3. 了解其他抗癲癇藥的特點(diǎn)，常用抗癲