強直性脊柱炎ankylosingspondylitis

1、強直性脊柱炎 Ankylosing Spondylitis,武漢大學第一臨床學院 褚愛春,概述,一種慢性炎性疾病，主要侵犯中軸骨骼，以骶髂關節(jié)炎為標志有明顯家族聚集現象，并與HLA-B27密切相關 炎癥累及滑膜關節(jié)和軟骨關節(jié)以及肌腱、韌帶附著于骨的部位（肌腱端），常引起纖維性和骨性強直,流行病學,家族聚積發(fā)病傾向，強直性脊柱炎先證者的親屬發(fā)病的概率是正常人的23倍強直性脊柱炎的發(fā)病與B27在全球的地理分布一致發(fā)病

2、年齡在15～30歲 ，男性患者遠多于女性,發(fā)病機制,遺傳易感性 HLA-B27外源性誘發(fā)因素和免疫因素 肺炎克雷白桿菌、衣原體、沙門菌、志賀菌、 耶爾森菌和彎曲菌 自身反應性T細胞 動物模型,病理,骶髂關節(jié)炎的早期病理變化包括軟骨下肉芽組織形成，組織學上可見滑膜增生和淋巴樣細胞及漿細胞聚集、淋巴樣濾泡形成以及含有IgG、IgA和IgM的漿細胞 骨骼的侵蝕和軟骨的破壞隨之發(fā)生，然后逐漸被退變的纖維軟骨

3、替代，最終發(fā)生骨性強直 強直性脊柱炎的周圍關節(jié)病理顯示滑膜增生、淋巴樣浸潤和血管翳形成 肌腱端炎,臨床概況,以肌腱端炎、指/趾炎或少關節(jié)炎起病 伴有或不伴有急性前葡萄膜炎或皮膚粘膜損害等關節(jié)外表現 不同程度的骶髂關節(jié)受累 炎性腰痛呈隱匿性、很難定位 晨僵,指/趾炎（臘腸趾）,,關節(jié)表現,慢性下腰痛 背部發(fā)僵，以晨起為著 外周關節(jié)炎：以肩髖居多，膝踝關節(jié)受累也常見 關節(jié)外或關節(jié)附近骨壓痛 全身癥狀如厭食、倦怠或低熱枕

4、墻距、擴胸度,關節(jié)外表現,急性前色素膜炎（急性虹膜炎），25%～30%的患者可在病程中出現 單側急性發(fā)作 眼痛、畏光、流淚和視物模糊 可見角膜周圍充血、虹膜水腫、病變側虹膜色素較健側變淡、瞳孔縮小，如果有后房粘連,心血管系統(tǒng),受累少見 升主動脈炎、主動脈瓣關閉不全和傳導障礙 危險性隨著年齡、病程和髖、肩以外的外周關節(jié)炎的出現而增加,肺實質病變,是少見的晚期關節(jié)外表現 ，以緩慢進展的肺上段纖維化為特點 ，平均在強直性脊柱炎發(fā)病2

5、0年后出現 X線檢查見索條狀或斑片狀模糊影，逐漸出現囊性變 可因長曲霉菌移入生而形成霉菌病，患者可出現咳嗽、呼吸困難，偶爾有咯血,神經系統(tǒng)病變,最常與脊柱骨折、脫位或馬尾綜合征相關 骨折常發(fā)生在頸椎，如引起四肢癱則死亡率很高，是最嚴重的并發(fā)癥 自發(fā)性寰樞關節(jié)向前半脫位的發(fā)生率為2%，主要發(fā)生在晚期病人，有外周關節(jié)受累者更常見。表現為枕部疼痛，伴或不伴脊髓壓迫 馬尾綜合征在強直性脊柱炎少見,其它,骨骼肌受累 明顯的肌肉變細在部

6、分進展期強直性脊柱炎患者中是由于廢用性萎縮所致 繼發(fā)性淀粉樣變性,實驗室檢查,75% ESR增快 IgA升高HLA-B27,放射學檢查,骶髂關節(jié)炎 1966年制訂的強直性脊柱炎紐約診斷標準對骶髂關節(jié)X線改變作了如下分期： 0級：正常骶髂關節(jié)； I級： 可疑或極輕微的骶髂關節(jié)炎 II級： 輕度骶髂關節(jié)炎，局限性的侵蝕、硬化，關節(jié)邊緣模糊，但關節(jié)間隙無改變； III級：中度或進展性骶髂關節(jié)炎

7、，伴有以下一項（或以上）變化：近關節(jié)區(qū)硬化、關節(jié)間隙變窄/增寬、骨質破壞或部分強直； IV級：嚴重異常，骶髂關節(jié)強直、 融合，伴或不伴硬化,放射學檢查,肌腱端炎 脊柱的密度增高影和隨后的骨吸收（破壞）髖關節(jié)受累 MRI,AS晚期骶髂關節(jié)與髖關節(jié)X線征,AS晚期脊柱X線征（骨橋）,診斷,強直性脊柱炎具有診斷意義的特征 炎性脊柱痛（40歲前發(fā)病、隱襲起病、持續(xù)3個月以上、有晨僵、活動后減輕）胸痛交替性臀部疼痛急性前色

8、素膜炎滑膜炎（下肢為主、非對稱性）肌腱端炎（足跟、跖底）X線骶髂關節(jié)炎有陽性強直性脊柱炎、慢性炎性腸病或銀屑病家族史,診斷,強直性脊柱炎的診斷標準羅馬標準，1961年臨床標準下腰痛與僵硬持續(xù)3個月以上，休息后不緩解胸部疼痛與僵硬腰椎活動受限擴胸度受限虹膜炎或其后遺癥的病史或現在癥,診斷,放射學標準X線片顯示雙側骶髂關節(jié)發(fā)生強直性脊柱炎特征性的改變（排除雙側骶髂關節(jié)的骨關節(jié)炎）肯定的強直性脊柱炎：雙側3～4級骶

9、髂關節(jié)炎，加上至少一條臨床標準至少4條臨床標準,診斷,紐約標準，1966年 臨床標準腰椎在所有3個方向的活動均受限：前屈、側屈與背伸腰骶部或腰椎疼痛在第4肋間隙水平測量的擴胸度?2.5cm骶髂關節(jié)X線分級正常，0；可疑，1；輕度骶髂關節(jié)炎，2；中度骶髂關節(jié)炎，3；強直，4 。,診斷,肯定的強直性脊柱炎：雙側3～4級骶髂關節(jié)炎，加上至少一條臨床標準單側3～4級或雙側2級骶髂關節(jié)炎，加上至第一條或同時具備第2，3條臨床標準

10、較可能的強直性脊柱炎雙側3～4級骶髂關節(jié)炎而不具備任何臨床標準,診斷,修訂的紐約標準，1984年臨床標準：下腰痛持續(xù)至少3個月，活動（而非休息）后可緩解；腰椎在垂直和水平面的活動受限；擴胸度較同年齡、性別的正常人減小。確診標準：具備單側3～4級或雙側2～4級X線骶髂關節(jié)炎，加上臨床標準3條中至少1條；,鑒別診斷,炎性下腰痛與機械性下腰痛的鑒別 炎性下腰痛

11、 機械性下腰痛發(fā)病年齡 ＜40歲 任何年齡起病 慢 急癥狀持續(xù)時間 ＞3個月 ＜4周晨僵 ＞1小時 ＜30分鐘夜間痛 常常

12、 無活動后 改善 加劇骶髂關節(jié)壓痛 多有 無背部活動 各方向受限 僅屈曲受限擴胸度 常減少 正常神經系統(tǒng)查體異常 少見 多見血沉增快

13、 常有 多無骶髂關節(jié)X線異常 常有 常無,,,治療,治療原則 目前還沒有特效藥，但多數病人的病情可以得到很好控制早期診斷至關重要合理使用抗風濕藥，尤其是非甾體抗炎藥每天進行功能鍛煉（如游泳）睡硬床墊合理參加運動與娛樂活動避免創(chuàng)傷（因為有脊柱骨質疏松）,藥物治療,非甾類抗炎藥物（NSAIDs）糖皮質激素 緩解病情藥物（D

14、MARDs）,非甾類抗炎藥物,通過抑制環(huán)氧化酶活性，減少前列腺素合成而具有抗炎、止痛、退熱、消腫作用環(huán)氧化酶有兩種同功異構體，即環(huán)氧化酶-1（COX-1）和環(huán)氧化酶-2 (COX-2)注意胃腸、心血管毒副作用,糖皮質激素,長期治療中毫無價值 頑固性肌腱端病和持續(xù)性滑膜炎可能對局部皮質激素治療反應好 難治性虹膜炎 頑固性的骶髂關節(jié)痛,緩解病情藥物,通常情況下，很少用緩解病情藥治療強直性脊柱炎。當NSAIDs治療不能滿意地控制病情

15、、患者對NSAIDs耐受性較差，或者當患者出現了如關節(jié)外癥狀等嚴重情況時，才考慮應用緩解病情藥柳氮磺胺吡啶(SSZ),生物制劑,抗TNF-α單克隆抗體 Infliximab、Etanercept、Adalimumab,預后,通常為良性過程 髖關節(jié)受累是強直性脊柱炎預后不良的標志 強直性脊柱炎患者平均在患病15.6年后需停止工作 強直性脊柱炎功能的大部分喪失都發(fā)生在病初10年內，并且與外周關節(jié)炎、脊柱X線改變及脊柱竹節(jié)樣變