慢性乙型肝炎的診治進(jìn)展中醫(yī)藥大學(xué)資料

1、慢性乙型肝炎的診治進(jìn)展,南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院吳 超,Who understands viral hepatitis, who understands the whole medicine,概述,病毒性肝炎（viral hepatitis）由多種肝炎病毒引起的一組傳染病以肝臟炎癥和壞死病變?yōu)橹髦饕ㄟ^口或體液而傳播主要表現(xiàn)：疲乏、食欲減退、肝腫大、肝功能異常部分病例：黃疸，無癥狀感染常見甲型肝炎和戊型肝炎主要表現(xiàn)為急

2、性肝炎乙、丙、丁型肝炎：慢性肝炎→肝硬化→重型肝炎/肝細(xì)胞癌,,,,Viral Hepatitis - Historical Perspective,,,,,,,,,,,,,,,A,“Infectious”,“Serum”,Viral hepatitis,Entericallytransmitted,Parenterallytransmitted,F, G,? other,,E,NANB,,B,,D,,C,,,,病原學(xué)：HBV一

3、般情況,嗜肝DNA病毒（Hepadnavirus）科動(dòng)物肝炎病毒：土拔鼠肝炎病毒（WHV）、地松鼠肝炎病毒（GSHV）、鴨乙型肝炎病毒（DHBV）易感動(dòng)物：黑猩猩對(duì)外界抵抗力很強(qiáng),病原學(xué)：HBV結(jié)構(gòu),HBV顆粒形式 小球形顆粒，直徑約22nm，由HBsAg組成 柱狀顆粒，直徑約22nm，長(zhǎng)度約100~1 000nm，由小球形顆粒組成 大球形顆粒（Dane顆粒），完整的病毒體，直徑42nm包膜：乙型肝炎表

4、面抗原（HBsAg）, 厚7nm核心：直徑28nm，含環(huán)狀雙股DNA、HBcAg、HBeAg 、HBV DNA和HBV DNAP,圖 HBsAg的發(fā)現(xiàn)者Blumberg教授,圖 血液中HBV顆粒電鏡圖,,,圖 血液中HBV顆粒電鏡圖,圖 血液中HBV顆粒電鏡圖,,中表面抗原,核殼體,DNA多聚酶,被膜,基因組DNA,小表面抗原,RNA引物,,,,,,,,大表面抗原,,HBV模式圖,圖 HBV基因組結(jié)構(gòu)圖,圖

5、 HBV基因組結(jié)構(gòu)圖,圖 HBV HBsAg結(jié)構(gòu)圖,病原學(xué)：HBV DNA及其編碼抗原,約3.2kb，環(huán)狀部分雙股DNA4個(gè)開放讀碼區(qū)（S、C、P、X 區(qū)）S區(qū)：前S1、前S2、S基因→前S1、前S2蛋白、HBsAgC區(qū)：編碼HBcAg前C區(qū)：編碼HBeAgP區(qū)：編碼DNAPX區(qū)：編碼HBxAg →反式激活病毒和細(xì)胞轉(zhuǎn)錄傳染性標(biāo)志：HBeAg 、HBV DNA、 DNAP、前S1蛋白、前S2蛋白（后2項(xiàng)已趨于否定）,H

6、BV標(biāo)志物的俗稱,“大三陽”：HBsAg、HBeAg、抗-HBc（+）“小三陽”：HBsAg、抗-HBe、抗-HBc（+）“大小三陽”： HBsAg、HBeAg、抗-HBe、抗- HBc（+）“小二陽”： HBsAg、抗-HBc（+）,HBeAg半定量與HBsAg定量,,,半定量： - 樣本吸光度與臨界值比值（S/CO） - 臨界值指

7、數(shù)（COI）定量： - HBsAg/抗- HBs：分別用IU和mIU - HBeAg半定量：保羅埃利赫研究所（Paul Ehrlich Institute，PEI）提供的HBeAg參考物質(zhì)制定標(biāo)準(zhǔn)曲線， 稱PEIUHBsAg亞型 - ad (1 000 PEIU/ml =2 360 IU/ml]) - ay (1 000 PEIU/ml =3 210 IU/ml

8、]),HBV基因型（A-H）：地理分布,A型 北歐、西歐、美國(guó)B型 東南亞C型 遠(yuǎn)東D型 地中海區(qū)、中東、印度E型 南美、中美、印度G型 美國(guó)、法國(guó)H型 墨西哥、南美我國(guó) 北方以C型為主，南方以B型為主,病原學(xué)：HBV DNA復(fù)制過程,正股（短鏈）在DDDP作用下先延伸成共價(jià)閉合環(huán)狀DNA（covalently closed circular DNA, cccDNA）以此

9、為模板在宿主肝細(xì)胞酶的作用下轉(zhuǎn)錄成復(fù)制中間體（前基因組RNA）以此為模板在病毒RDDP作用下逆轉(zhuǎn)錄成第一股子代DNA前基因組RNA模板即被病毒RNA酶H降解在DDDP作用下以第一股子代DNA為模板合成第二股子代DNA雙股DNA部分環(huán)化,圖 HBV在肝細(xì)胞中的復(fù)制周期,SHBsAg: HBsAg; MHBsAg: HBsAg+前S2; LHBsAg: HBsAg+前S2+前S1,病原學(xué)：HBV基因組的變異,mRN

10、A中間體進(jìn)行逆轉(zhuǎn)錄缺乏校對(duì)酶HBV DNA序列易發(fā)生變異S區(qū)變異：HBsAg亞型轉(zhuǎn)變及血清HBsAg陰性CHBP區(qū)變異：HBV復(fù)制停止，YMDD變異X區(qū)變異：HBxAg合成障礙前C區(qū)變異：HBeAg陰性／抗-HBe陽性CHB,預(yù)防乙肝疫苗剛剛獲得批準(zhǔn)（FDA 1981-11-17）認(rèn)知與監(jiān)測(cè)HBV感染與HCC密切相關(guān)首次發(fā)現(xiàn)HBV DNA逆轉(zhuǎn)錄過程HBeAg可作為感染標(biāo)記應(yīng)用分子雜交定量技術(shù)檢測(cè)HBV DNA

11、治療與管理缺乏有效的治療方法,30年前：乙肝研究大事記,1981年美國(guó)FDA批準(zhǔn)首個(gè)HBV疫苗,名為Heptavax-B該疫苗從1968年開始研發(fā)，研發(fā)共經(jīng)歷13年，被認(rèn)為可以有效的預(yù)防HBV,Schmeck HM Jr. New York Times. November 17, 1981.,THE Food and Drug Administration yesterday announced approval of th

12、e first vaccine against hepatitis to be licensed for use in the United States.The vaccine required about 13 years of research and development. It has been judged highly effective in protecting against hepatitis B viru

13、s, a major cause of liver disease throughout the word.,預(yù)防,1981年HBsAg攜帶者發(fā)生HCC風(fēng)險(xiǎn)顯著增高,Beasley RP, et al. Lancet. 1981;2:1129-1133.,1975-1978年，對(duì)22,707名臺(tái)灣男性政府職員的前瞻性人群調(diào)查，其中3454例(15.2%)為HBsAg攜帶者至1980.12.31隨訪結(jié)束時(shí)，41例因HCC死亡，40例為

14、HBsAg攜帶者HBsAg攜帶者罹患HCC死亡的風(fēng)險(xiǎn)明顯高于HBsAg陰性人群，相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)為223,死亡原因及入組時(shí)不同HBsAg情況,RR=223,認(rèn)知與監(jiān)測(cè),,1982年首次發(fā)現(xiàn)HBV DNA復(fù)制的逆轉(zhuǎn)錄過程,含DNA多聚酶及共價(jià)鍵蛋白的細(xì)胞外病毒顆粒,進(jìn)入細(xì)胞、DNA形成,轉(zhuǎn)錄的DNA模板,轉(zhuǎn)錄,全長(zhǎng)+RNA鏈“前基因組”,裝配,含前基因組及DNA多聚酶的未成熟核殼體,含全長(zhǎng)負(fù)鏈的過渡期核殼體,逆轉(zhuǎn)錄負(fù)鏈DNA，前基因組降

15、解,含有裝配信號(hào)的核殼體,延長(zhǎng)鏈合成、裝配信號(hào),細(xì)胞外病毒顆粒,獲得包膜、釋放,Summers J, Mason WS. Cell. 1982;29:403-415.,認(rèn)知與監(jiān)測(cè),,1987年應(yīng)用分子雜交定量技術(shù)檢測(cè)HBV DNA,1987年Urdea等采用一種人工合成的、結(jié)構(gòu)如同樹枝的DNA信號(hào)放大探針，分支鏈DNA（branched DNA）定量檢測(cè)乙型肝炎病毒基因組基于bDNA的第一代Bayer Versant HBV DNA

16、 1.0檢測(cè)系統(tǒng)的下限僅為 100,000 Eq/mL（相當(dāng)于106 copies/mL左右）,1. Urdea MS, et al. Gene. 1987;61:253-264. 2. Hendricks DA, et al. Am J Clin Pathol. 1995;104:537-546.3. Tsongalis GJ. Am J Clin Pathol. 2006;126:448-453. 4. Gretch

17、 DR, et al. Ann Intern Med. 1995; 123: 321-329.,類似的分子雜交定量技術(shù)還包括雙抗體夾心法（Digene Hybrid Capture等），但當(dāng)時(shí)此類技術(shù)的靈敏度很難低于1 pg/mL（5.5×105 copies/mL）,認(rèn)知與監(jiān)測(cè),1. Hoffnagle JH, et al. Annals of Internal Medicine. 1981;94:744-748. 2. Y

18、im HJ, Lok AS. Hepatology. 2006;43:S173-S181.,慢性HBV感染的自然病程可以劃分為兩個(gè)階段,,25例慢乙肝患者，隨訪1-6年，基線時(shí)所有患者HBsAg及HBeAg陽性隨訪時(shí)間內(nèi)，13例患者出現(xiàn)HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換，均伴有DNA多聚酶陰性，且所有癥狀消失及慢性肝炎的生化學(xué)檢測(cè)恢復(fù)正常，因此可以被認(rèn)為是“健康”或無癥狀慢性HBsAg攜帶者,治療與管理,Seroconversion from He

19、patitis B e Antigen to Antibody in Chronic Type B Hepatitis,1981年HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換被認(rèn)為是HBV復(fù)制得到抑制,1980s慢乙肝缺乏有效的治療方式,休息飲食肝移植？藥物？胸腺素-α1糖皮質(zhì)激素免疫抑制劑,治療與管理,,,,預(yù)防——疫苗預(yù)防的長(zhǎng)期成果？認(rèn)知與監(jiān)測(cè)——HBV導(dǎo)致乙肝疾病進(jìn)展的機(jī)制？——能監(jiān)測(cè)疾病進(jìn)展/指導(dǎo)臨床管理的替代指標(biāo)？——高靈敏

20、度，寬動(dòng)態(tài)范圍的HBV DNA檢測(cè)技術(shù)？治療與管理——能延緩疾病進(jìn)展的有效治療藥物？,30年前,30年前：遺留的待解決問題,30年以來：乙肝研究大事記,預(yù)防HBV疫苗長(zhǎng)期獲益顯現(xiàn)認(rèn)知與監(jiān)測(cè)對(duì)HBV與HCC相關(guān)性了解更多對(duì)疾病進(jìn)展替代指標(biāo)的新認(rèn)識(shí)Fibroscan的誕生治療與管理延緩疾病進(jìn)展的有效治療藥物相繼上市權(quán)威指南的不斷更新發(fā)展,2004年乙肝疫苗顯著降低HBsAg陽性率,臺(tái)灣HBV疫苗接種計(jì)劃——世

21、界范圍內(nèi)首個(gè)HBV疫苗接種計(jì)劃 1984年7月1日，臺(tái)灣正式實(shí)施HBV疫苗計(jì)劃，對(duì)母親為HBsAg陽性的新生兒進(jìn)行 接種，隨后延伸至學(xué)齡前兒童、在校學(xué)生、青少年及成人。,乙肝疫苗的普及帶來長(zhǎng)達(dá)20年的保護(hù)在疫苗計(jì)劃實(shí)施后出生的兒童，其HBsAg陽性率低于計(jì)劃實(shí)施前,接種疫苗的人群1989：無患者接種疫苗1989：5歲以下接種疫苗1994：10歲以下接種疫苗1999：15歲以下接種疫苗2004：20歲以下接種疫苗,Ni Y

22、H, et al. Gastroenterology. 2007;132:1287-1293.,預(yù)防,預(yù)防,2004年乙肝疫苗的普及降低HCC發(fā)生率,HCC發(fā)生率/每100000患者年,出生時(shí)間,Chang MH, et al. J Natl Cancer Inst. 2009;101:1348-1355.,乙肝疫苗的普及降低兒童及年輕成人的HCC發(fā)生率,HCC發(fā)生率,預(yù)防,預(yù)防,2000s 更深入了解HBV與HCC的關(guān)系,直接因素

23、HBV -DNA整合入肝細(xì)胞染色體整合進(jìn)入或者在功能細(xì)胞基因附近HBx 蛋白HBx是一種轉(zhuǎn)錄激活因子通過Ras-Raf-MAPK通路激活與腫瘤抑制基因p53相互作用縮短的HBsAg基因產(chǎn)物是一種反式作用子,間接因素與慢性HBV感染相關(guān)的炎癥和再生經(jīng)由慢性HBV感染相關(guān)的肝硬化,Blum HE, et al. J Gastroenterol Hepatol. 2002;17(Suppl 3):S413-S420.,認(rèn)知與監(jiān)

24、測(cè),2010sHCC多因素風(fēng)險(xiǎn)模型及評(píng)分,Yang HI, et al. Lancet Oncol. 2011;12(6):568-74.,臺(tái)灣研究，將REVEAL研究中的3584例患者作為發(fā)展隊(duì)列，納入1505例慢乙肝患者對(duì)性別、年齡、ALT水平、HBeAg情況及HBV DNA水平進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)指標(biāo)評(píng)分，以期在臨床中評(píng)估患者發(fā)生HCC的風(fēng)險(xiǎn),認(rèn)知與監(jiān)測(cè),亞洲HBeAg陰性患者隨訪的建議路線圖(含HBsAg水平),研究顯示了HBs

25、Ag水平對(duì)定義最低風(fēng)險(xiǎn)患者的臨床價(jià)值，為臨床醫(yī)師提供可操作的信息,臺(tái)灣HBV DNA <2000 IU/mL的HBeAg陰性患者，平均隨訪13年 (n=1068),認(rèn)知與監(jiān)測(cè),在HBV DNA低水平(<2000 IU/mL)患者中HBsAg水平是一項(xiàng)重要的風(fēng)險(xiǎn)因素,Tseng TC, et al. Gastroenterology. 2012;142:1140-1149. Chan HL. Gastroenterolo

26、gy. 2012;142:1057-1060.,ERADICATE-B (2688名HBV感染者),單變量分析顯示風(fēng)險(xiǎn)升高5倍,,認(rèn)知與監(jiān)測(cè),重新劃分2165名HBeAg(-)患者的HCC風(fēng)險(xiǎn)等級(jí),Tseng TC and Kao JH. J Infect Dis 2013 (in press),認(rèn)知與監(jiān)測(cè),REACH-B II風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分及其對(duì)應(yīng)HCC風(fēng)險(xiǎn),認(rèn)知與監(jiān)測(cè),1990s~2000s cccDNA消失才是徹底的清除病毒,1.

27、 Zoulim F et al. J of Hepatology 2008;48:S2-S19. 2. Ganem D, Prince AM. N Engl J Med 2004;350:1118-1129. 3. Fung SK, Lok AS. Antiviral Therapy 2004;9:1013–1026,監(jiān)測(cè)及管理,1990s~2000s 分子雜交定量 → PCR基因定量,監(jiān)測(cè)及管理,理想的臨床管理需要精確而敏感的檢測(cè)

28、方法以持續(xù)監(jiān)測(cè)抗病毒治療的應(yīng)答改進(jìn)的雜交定量法使HBV DNA檢測(cè)下限達(dá)到103 copies/ml左右，而基于PCR的定量法進(jìn)一步提高靈敏度；同時(shí)，設(shè)置內(nèi)參照的競(jìng)爭(zhēng)PCR方法提高了系統(tǒng)的可靠性與穩(wěn)定性,,Vivekanandan P, et al. Expert Rev Mol Diagn. 2010;10(7):921-935.  2. Clementi M, et al. Archives of Virol

29、ogy. 1995;140:1523-1539.,2003年無創(chuàng)性肝纖維化檢測(cè)方法Fibroscan出現(xiàn),2003年，法國(guó)學(xué)者Sandrin等采用其中切變彈性探測(cè)儀Fibroscan對(duì)106例慢性丙型肝炎患者進(jìn)行肝臟瞬時(shí)彈性測(cè)定結(jié)果顯示其硬度測(cè)量值與肝纖維化分期有顯著相關(guān)性，這種測(cè)定被認(rèn)為是一種無創(chuàng)、無痛苦、快速、客觀定量檢測(cè)肝纖維化的方法,Sandrin L, et al. Ultrasound Med Biol. 2003;29

30、:1705-1713.,Fibroscan檢測(cè)肝臟硬度測(cè)量值與肝纖維化分期有顯著相關(guān)性,監(jiān)測(cè)及管理,5,22,17,14,9,100,10,1,F0,F1,F2,F3,F4,Patients distribution,Fibrosis stage,1,0.9,0.8,0.7,0.6,0.5,0.4,0.3,0.2,0.1,0,0,0.2,0,0.4,0.6,0.8,1,Sensitivity,1-Specificity,>=F1(

31、0.90)>=F2(0.88)>=F3(0.91)=F4(0.99),,1990s~2000s慢乙肝抗病毒治療藥物發(fā)展史,,,IFN,,,1998,LAM,,,2002,2005,,,2008,PegIFN,ADV,ETV,LdT,TDF,2006,1991,,,,,Lai M, Liaw YF. Clin Liver Dis. 2010;14:531-546.,治療與管理,1998年LAM治療慢乙肝1年臨床結(jié)果公

32、布,LAM可有效抑制HBV，標(biāo)志著第一個(gè)有效治療慢乙肝的核苷類似物誕生,Lai CL, et al. N Engl J Med. 1998;339:61-68.,治療與管理,,2000sLAM耐藥問題出現(xiàn),數(shù)據(jù)來自回顧性研究，共涉及1198例患者，998例接受LAM100mg治療6年，200例接受安慰劑治療1年治療過程中，發(fā)生LAM耐藥突變的患者比例逐年增加，且影響患者的預(yù)后,Lok AS, et al. Gastroenterol

33、ogy. 2003;125:1714-1722.,患者比例,治療與管理,2000s更強(qiáng)效、低耐藥的ETV/TDF上市帶來新希望,治療與管理,13~21%,LAM48-52周,ADV48周,ETV48周,LdT52周,TDF48周,71~72%,63~71%,36~40%,67~71%,88~90%,60%,88%,76%,93%,血清HBV DNA不可測(cè)的患者比例,非頭對(duì)頭比較,,Liaw YF, et al. Hepato

34、l Int. 2012;6(3):531-561.,疾病進(jìn)展定義為：進(jìn)展為失代償期、肝癌、自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎、出血性食管靜脈曲張、肝病引起的死亡,下降55.6%,疾病進(jìn)展發(fā)生率（％）,P = 0.001,拉米夫定7.8%,安慰劑17.7%,月,0,6,12,36,30,24,18,5,10,15,20,25,0,Liaw YF,et al.N Engl J Med. 2004;351:1521-31.,治療與管理,2004年4006研

35、究：抗病毒治療可以延緩疾病進(jìn)展,2010s核苷類藥物長(zhǎng)期治療可以降低HCC風(fēng)險(xiǎn),ETV組和非治療對(duì)照組HCC累積發(fā)生率比較,Hosaka T, et al. Hepatology. 2012. [Epub ahead of print],入組472例ETV0.5mg治療的慢乙肝患者，平均隨訪3.2年,回顧性分析1143例非治療組HBV患者作為對(duì)照組，平均隨訪9.5年，ETV長(zhǎng)期治療可以顯著降低慢乙肝患者HCC發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),治療與管理,20

36、00s慢乙肝臨床實(shí)踐指南的發(fā)展,EASL 2012,治療與管理,2000s指南對(duì)于治療目標(biāo)的更新變化,,,,APASL 2000,APASL2003,APASL 2005,,APASL 2008,,APASL 2012,治療與管理,2000s達(dá)到治療終點(diǎn)需要持續(xù)的病毒學(xué)應(yīng)答,滿意終點(diǎn)HBeAg(-)及HBeAg(+)持續(xù)抗HBe血清學(xué)轉(zhuǎn)換的患者，停藥后持續(xù)的病毒學(xué)及生化學(xué)應(yīng)答,現(xiàn)實(shí)終點(diǎn)未獲得HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換的HB

37、eAg(+)患者及HBeAg(-)患者，長(zhǎng)期抗病毒治療后，持續(xù)維持病毒學(xué)應(yīng)答（HBV DNA不可測(cè)）,理想終點(diǎn)停藥后持續(xù)的HBsAg消失，伴或不伴HBs抗體出現(xiàn),European Association for the Study of the Liver. J Hepatol. 2012;57(1):167-185.,治療與管理,HCC風(fēng)險(xiǎn)分層:定性分析HBV因素定量分析HBV因素,HCC風(fēng)險(xiǎn)干預(yù):慢性乙型肝炎治療指南,,HC

38、C風(fēng)險(xiǎn)的改變:長(zhǎng)期抑制HBV DNA (NAs)降低HBsAg水平 (IFN),改變臨床結(jié)局:預(yù)防HCC的發(fā)生,,HCC風(fēng)險(xiǎn)因素的評(píng)估與改變,Lin CL, Kao JH. J Gastroenterol Hepatol. 2013;28:10-17.,治療與管理,,,,,預(yù)防——是否能夠消滅乙肝？認(rèn)知——能否更早預(yù)知HCC風(fēng)險(xiǎn)？治療——慢乙肝是否需要終生治療？新靶點(diǎn)藥物？監(jiān)測(cè)與管理——更好的監(jiān)測(cè)疾病進(jìn)展/指導(dǎo)臨床管

39、理的指標(biāo)？,30年后,30年后：本世紀(jì)遺留的待解決問題,結(jié)論,30年來——慢乙肝防治已取得了卓越的成就疫苗的普及帶來HBV感染率的下降抗病毒藥物的長(zhǎng)期治療可以改善患者預(yù)后權(quán)威指南的發(fā)展確定了抗病毒的一線藥物檢測(cè)新技術(shù)帶來更便捷的治療管理未來——尚有很多未解決的問題待進(jìn)一步研究,慢性乙型肝炎患者的免疫評(píng)估——問題與展望,主要內(nèi)容,一.背景,二.,三.CHB患者免疫評(píng)估指標(biāo),四.CHB患者免疫評(píng)估策略,CHB患者的免疫特點(diǎn),我

40、國(guó)是乙肝高發(fā)區(qū), HBV的攜帶率在7.2%左右。90%的肝癌病人與HBV的感染有關(guān)。目前包括干擾素在內(nèi)的一些抗病毒治療方案，療效有限，或存在明顯的不足。提高現(xiàn)有治療手段的效果或探索新的治療方案（或聯(lián)合治療）尤為重要。,背景,HBV感染后的不同結(jié)局:some 有效控制感染 清除血液中的病毒 臨床表現(xiàn) 無癥狀肝病/急性肝炎some 不能有效清除病毒 慢性感染 大多數(shù) 無癥狀、無生命

41、威脅的肝病 10-30% 發(fā)展為肝硬化，有可能進(jìn)展為肝癌HBV慢性感染在成人感染中比例低（5%或更低） 年齡和感染途徑會(huì)影響結(jié)果 新生兒感染（垂直傳播） 引起高比率的HBV,背景,,慢性感染（%）,有癥狀的感染（%）,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,感染時(shí)的年齡,出生,1 ～ 6月,7～12月,1～ 4年,年齡較大的兒童以及成年人,0,20,40,60,80,100,10

42、0,80,60,40,20,0,乙型肝炎感染的結(jié)局：感染時(shí)年齡的影響,慢性感染,有癥狀的感染,Natural history of CHB,The ‘‘immune tolerant” phaseThe ‘‘immune reactive phase”The ‘‘inactive HBV carrier state”‘‘HBeAg-negative CHB”In the ‘‘HBsAg-negative phase”,dyna

43、mic process,EASL clinica practice guidelines: management of chronic hepatits B. Journal of Hepatology 50 (2009) 227-242,CHB——dynamic process,EASL clinica practice guidelines: management of chronic hepatits B. Journal of

44、Hepatology 50 (2009) 227-242,EASL Clinical Practice Guidelines:Management of chronic hepatitis B,European Association for the Study of the LiverJournal of Hepatology 50 (2009) 227–242,慢性乙型肝炎(CHB)治療的現(xiàn)狀,問題的提出,不同年齡感染HBV—結(jié)

45、局不同感染后的血清學(xué)(免疫）狀態(tài)不同治療后應(yīng)答不同應(yīng)答停藥后的復(fù)發(fā)率不同為什么？,Natural History of Chronic HBV Infection,,AcuteInfection,Chronic Carrier,Resolution,,,30 ～ 50 Years,ChronicHepatitis,Stabilisation,Progression,Death,DecompensatedCirrhosis

46、（Death）,長(zhǎng)期病毒復(fù)制與免疫清除的過程,Liver Transplatation,resection,提高宿主的特異性免疫水平----是清除病毒的關(guān)鍵,宿主對(duì)HBV各種抗原產(chǎn)生不同程度的特異性免疫無應(yīng)答, 即免疫耐受; —共性 APC功能不足, 特異性CTL不足或缺失; —共性 疾病發(fā)展及治療的不同時(shí)期,其免疫功能差異; —個(gè)性,CHB患者的共同免疫特征:,背景,圖 HBV感染的免疫應(yīng)答過程,急性感染及恢復(fù),慢性感

47、染,B細(xì)胞,一過性,TH細(xì)胞,B細(xì)胞,CTL,抗HBs,細(xì)胞內(nèi)病毒被清除,細(xì)胞因子,,,,,,,細(xì)胞外病毒被清除,極低頻率,TH細(xì)胞,CTL,無抗HBs,細(xì)胞內(nèi)病毒持續(xù)存在,細(xì)胞外病毒持續(xù)存在,,Th0/Th2細(xì)胞因子,,急、慢性HBV感染的免疫應(yīng)答過程,Lebray P, et al. J Hepatol, 2003,39:S151,,,,,急、慢性乙型肝炎患者的CTL特點(diǎn),急性乙型肝炎 - CTL應(yīng)答是強(qiáng)烈多克隆性

48、，針對(duì)多個(gè)抗原位點(diǎn) - HLA-Ⅰ類分子的識(shí)別位點(diǎn)眾多慢性乙型肝炎 - 病毒抗原特異性的CTL應(yīng)答很弱，呈單特異性或 寡特異性 - 受染的肝細(xì)胞HLA-Ⅰ分子的表達(dá)低下,CHB的細(xì)胞免疫特點(diǎn),NK細(xì)胞——活化受限，r-IFN生成減少,固有免疫,適應(yīng)性免疫,DC細(xì)胞——數(shù)量減少，抗原提呈功能障礙CD4+T細(xì)胞——Th1/Th2細(xì)胞比例失衡CD8+T細(xì)胞——增殖、活化、功能明顯下降調(diào)節(jié)性T細(xì)胞

49、——數(shù)量增加，抑制T細(xì)胞功能B細(xì)胞——HBsAb缺失,PD-1,NK細(xì)胞亞群,Chang JJ, et al. Immunol Cell Biol. 2007, 85(1): 16-23 Antonio Bertoletti et al.Journal of General Virology, 2006,,CHB的免疫特點(diǎn),Journal of Hepatology 2011 vol. 54 1286–1296,不同免疫狀態(tài)NK

50、細(xì)胞亞群的變化,吳靜，吳超等. 慢性乙型肝炎患者不同免疫狀態(tài)下外周血自然殺傷細(xì)胞亞群的特點(diǎn)及其臨床意義. 胃腸病學(xué), 2010, 15(5): 271-274,CHB的免疫特點(diǎn)——NK細(xì)胞亞群,Wu Chao et al. Journal of Hepatology. 2010; 52: s286-287.,CD56bright NK細(xì)胞與血清HBV-DNA載量呈負(fù)相關(guān),CHB的免疫特點(diǎn)——NK細(xì)胞亞群,Chao Wu, et al J

51、ournal of Hepatology. 2010, 52: s399.吳靜，吳超等. 慢性乙型肝炎患者不同免疫狀態(tài)下外周血自然殺傷細(xì)胞亞群的特點(diǎn)及其臨床意義. 胃腸病學(xué), 2010, 15(5): 271-274,CD56bright NK cells can be consider as one of the indexes for immune clearance status in CHB patients,PD-1 ex

52、pression on CD4+, CD8+T cells in different immune status of CHB patients,李新慧, 吳超. 慢性乙型肝炎患者不同免疫狀態(tài)下外周血T細(xì)胞表面PD-1的表達(dá). 江蘇醫(yī)藥 2011 PD-1, a new indicator for evaluation of immune status and prediction of clinical outcomes of CH

53、B (Submit),不同免疫狀態(tài)下外周血CD4+T細(xì)胞表面PD-1表達(dá)水平,不同免疫狀態(tài)下外周血CD8+T細(xì)胞表面PD-1表達(dá)水平,不同免疫狀態(tài)下PD-1表達(dá)與HBV-DNA載量無相關(guān)性,CHB的免疫特點(diǎn)——淋巴細(xì)胞表面PD-1表達(dá),李新慧, 吳超. 慢性乙型肝炎患者不同免疫狀態(tài)下外周血T細(xì)胞表面PD-1的表達(dá). 江蘇醫(yī)藥 2011 PD-1, a new indicator for evaluation of immune sta

54、tus and prediction of clinical outcomes of CHB (Submit),CHB患者外周血T細(xì)胞表面PD-1的表達(dá)水平與機(jī)體的免疫狀態(tài)有關(guān)肝臟炎癥損傷程度是影響外周血T細(xì)胞表面PD-1表達(dá)的重要因素。PD-1在抗HBV適應(yīng)性免應(yīng)答中發(fā)揮重要的免疫調(diào)節(jié)作用，與ALT相似，可以作為判斷機(jī)體進(jìn)入免疫活化狀態(tài)的指標(biāo)之一,CHB的免疫特點(diǎn)——淋巴細(xì)胞表面PD-1表達(dá),CHB的免疫評(píng)估策略,治療前評(píng)估治療

55、過程中評(píng)估治療結(jié)束后的評(píng)估,治療前評(píng)估,HBV-DNAALTHBeAg/HBsAgBiopsyAgeGender,New evaluation index,NK細(xì)胞亞群CD4+/CD8+T細(xì)胞Treg細(xì)胞CD4+/CD8+T細(xì)胞表面PD-1表達(dá)細(xì)胞因子,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,9,20,22,12,24,28,14,30,47,0,10,20,30,40,50,安慰劑,拉米夫定,IFN,,? 1

56、 ? ULN,,? 2 ? ULN,,? 5 ? ULN,治療前ALT水平,ULN, 正常值上限,Perrillo R et al. Hepatology 1999; 29: 1581–6.,基線ALT水平與抗病毒(賀普丁)治療1年后HBeAg血清轉(zhuǎn)換成正相關(guān),治療前評(píng)估---ALT,ALT較高的患者接受抗病毒治療5年的 HBeAg 血清轉(zhuǎn)換率更高,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,27,37,54,56,63,3

57、8,42,65,69,77,0,10,20,30,40,50,60,70,80,90,1,2,3,4,5,療程 (年),患者 (%),,,,,ALT ? 1 ? ULN (n = 41),ALT ? 2 ? ULN (n = 26),,Guan et al. 2002,治療前評(píng)估---ALT,基線病毒載量中等水平的患者早期病毒學(xué)應(yīng)答好,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,32%,68%,0%,20%,40%,60%,80%,100

58、%,,,,,,,,,,,,0%,20%,40%,60%,80%,100%,,24周時(shí)PCR 檢測(cè)不到,,24周時(shí)PCR 陽性,全部ITT人群,,,,54%,46%,基線ALT≥2×ULN和HBV DNA<9log 10,,,71%,29%,,,81%,19%,HBeAg陰性患者,基線HBV DNA<7log10,全部ITT人群,患者比例,患者比例,N=221 n=103,N=221

59、 n=103,HBeAg陽性患者,New England journal of medicine 357;25 December 20, 2007,治療前評(píng)估---HBVDNA載量,治療中評(píng)估,HBV-DNAALTHBeAg/HBsAgBiopsyAgeGender,New evaluation index,NK細(xì)胞亞群CD4+/CD8+T細(xì)胞Treg細(xì)胞CD4+/CD8+T細(xì)胞表面PD-1表達(dá)細(xì)

60、胞因子,NK細(xì)胞亞群,抗病毒治療后，CD56bright NK細(xì)胞比例逐漸下降，且與血清HBV-DNA載量、ALT、AST水平呈正相關(guān),X.Li, Chao Wu, et al. Changes to the peripheral blood nature killer cell subsets during antiviral treatment in chronic hepatitis B patients. Hepatol In

61、t, 2011,治療中評(píng)估—NK細(xì)胞亞群,意義：免疫清除期CD56bright NK細(xì)胞的比例增高，提示其可能與ALT相似是判斷機(jī)體進(jìn)入免疫清除狀態(tài)的指標(biāo)之一免疫耐受期時(shí)CD56bright NK細(xì)胞的比例與血清HBV DNA載量呈負(fù)相關(guān)，提示其在機(jī)體抗HBV的免疫清除中發(fā)揮重要的免疫調(diào)節(jié)作用抗病毒治療后CD56bright NK細(xì)胞的比例下降，且與血清HBV DNA載量、ALT水平呈正相關(guān)，提示其變化過程可能與機(jī)體抗病毒免疫的進(jìn)

62、程相關(guān)。,CHB——NK細(xì)胞亞群的評(píng)估意義,抗病毒治療后PD-1表達(dá)逐漸下調(diào),,,,,夏娟, 吳超. 恩替卡韋治療后慢性乙型肝炎患者外周血T淋巴細(xì)胞表面程序性死亡受體1表達(dá)與HBeAg血清轉(zhuǎn)換的關(guān)系.中華肝臟病雜志, 2011,治療中評(píng)估—CD4+、CD8 + T細(xì)胞表面PD-1表達(dá),,抗病毒治療后PD-1表達(dá)與HBV-DNA、ALT呈正相關(guān),Chao Wu, et al Journal of Hepatology. 2010; 52:

63、 s286-287夏娟 吳超等；中華肝臟病雜志 2011；19.2 93-97,治療中評(píng)估—CD4+、CD8 + T細(xì)胞表面PD-1表達(dá),抗病毒治療后PD-1表達(dá)與HBeAg血清轉(zhuǎn)換的關(guān)系,Chao Wu, et al Journal of Hepatology. 2010; 52: s286-287夏娟 吳超等；中華肝臟病雜志 2011；19.2 93-97,治療中評(píng)估—CD4+、CD8 + T細(xì)胞表面PD-1表達(dá),意義：

64、PD-1在HBV感染的免疫發(fā)病機(jī)制中有重要調(diào)節(jié)作用，并可以作為判斷慢性HBV感染者免疫狀態(tài)的指標(biāo)之一PD-1/PD-L信號(hào)通路參與CHB患者的抗病毒免疫應(yīng)答反應(yīng)，且與血清病毒載量、肝臟炎癥程度間存在相關(guān)性CHB患者抗病毒治療早期外周血T細(xì)胞表面PD-1表達(dá)的快速下降和血清HBV-DNA載量相似，可作為HBeAg血清轉(zhuǎn)換的預(yù)測(cè)指標(biāo)之一,CHB——PD-1,不同疾病狀態(tài)下及抗病毒治療過程中的免疫變化,機(jī)體的免疫功能,特別是細(xì)胞免疫功能

65、在抗病毒治療過程中起重要作用;采用有效的方法上調(diào)機(jī)體細(xì)胞免疫功能,是目前抗病毒治療過程中一個(gè)重要的策略;結(jié)合現(xiàn)有的抗病毒藥物,建立以活化B細(xì)胞為基礎(chǔ)的抗肝炎病毒免疫調(diào)節(jié)個(gè)體化治療新策略,提示,血清HBeAg定量檢測(cè),治療中評(píng)估—HBeAg定量,郝迎迎吳超等;血清HBeAg定量檢測(cè)對(duì)慢性乙型肝炎患者核苷（酸）類似物治療后e抗原血清轉(zhuǎn)換的預(yù)測(cè)作用 中華臨床醫(yī)師雜志 2012,血清HBeAg定量檢測(cè),治療中評(píng)估—HBeAg定量,停藥后評(píng)

66、估,HBV-DNAALTHBeAg/HBsAgBiopsyAgeGender,New evaluation index,NK細(xì)胞亞群CD4+/CD8+T細(xì)胞Treg細(xì)胞CD4+/CD8+T細(xì)胞表面PD-1表達(dá)細(xì)胞因子,HBeAg消失,HBV DNA消失,Anti-HBe+,,,,HBsAg消失,Anti-HBs+,,,治療終點(diǎn)在抗病毒藥物和免疫為基礎(chǔ)的治療中的區(qū)別,,,,,時(shí)間,,抗病毒治療的不同終點(diǎn),ideal

67、end-point,satisfactory end-point,desirable end-point,CHB的臨床治療難點(diǎn),,抑制病毒復(fù)制,,增強(qiáng)宿主免疫,基本終點(diǎn),理想終點(diǎn),CHB治療過程中免疫評(píng)估的意義,把握治療時(shí)機(jī)--更多判斷免疫活化的指標(biāo)制定治療方案--藥物的選擇？調(diào)整？預(yù)測(cè)治療效果--根據(jù)免疫指標(biāo)的變化防止耐藥發(fā)生--及早進(jìn)行挽救及調(diào)整治療判斷最終結(jié)局--停藥時(shí)機(jī)及用藥時(shí)間,CHB免疫評(píng)估的問題,免疫狀態(tài)的復(fù)雜性