第22章 外科急腹癥病人的護(hù)理保山中醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校

1、急腹癥病人的護(hù)理,保山中醫(yī)藥高等專科學(xué)校 劉偉道副教授,學(xué) 習(xí) 目 標(biāo),1．掌握外科急腹癥病人的護(hù)理診斷 護(hù)理措施 2.熟悉外科急腹癥病人的護(hù)理評(píng)估 3.了解急腹癥的病理生理、臨床表現(xiàn)、 輔助檢查、鑒別診斷、治療要點(diǎn)4．護(hù)理外科急腹癥病人時(shí)表現(xiàn)出高度責(zé)任感,概 述,急腹癥是一類以急性腹痛為主要表現(xiàn)、必須早期診斷和處理的腹部疾病的總稱。根據(jù)北京協(xié)和醫(yī)院的統(tǒng)計(jì)，急性腹痛占內(nèi)、外科急診就診人數(shù)的15—

2、20%，如果把婦產(chǎn)科的急腹癥就診人數(shù)加在里面可能達(dá)25%，急性腹痛的發(fā)病率約占急診室就診總?cè)藬?shù)的1/4左右。引起急性腹痛的外科急腹癥可分為感染性、穿孔、出血性、梗阻性和缺血性五大類，其臨床特點(diǎn)是起病急、病情重、發(fā)展快、變化多,且病因復(fù)雜, 一旦延誤診斷或搶救不及，就可能給患者帶來嚴(yán)重危害，甚至危及生命。護(hù)理時(shí)應(yīng)密切觀察病情并采取正確的護(hù)理措施 。,病案處理,,1、楊某，女，48歲。被汽車撞傷2小時(shí)，腹痛， 胸悶120次/分，呼吸2

3、2次/分，血壓9.3/6.7kp （70/50mmHg）。意識(shí)尚清楚，面色蒼白，全身 冷汗，四肢發(fā)涼。擠壓胸廊在胸左側(cè)壁第7、8肋處 有疼痛。左季肋區(qū)可見皮膚擦傷，全腹有壓痛、反 跳痛、肌緊張，移動(dòng)性濁音（+），腸鳴音減弱。 其他查體未見異常。 ①如果你是急診科護(hù)士，考慮最可能發(fā)生的情況是什 么？ ②你認(rèn)為目前還需作哪些檢查？ ③該病人如需手術(shù)治療，請(qǐng)你擬定術(shù)前有關(guān)護(hù)理

4、 診斷及護(hù)理措施,2、李某，女，46歲，農(nóng)民，急性劇烈腹痛10小時(shí)入院?；颊呷朐呵?0小時(shí)在山上背柴途中突感下腹部疼痛，呈持續(xù)性、陳發(fā)性加劇。嘔吐數(shù)次，量較多，為胃內(nèi)容物。伴有腹脹，無肛門排氣排便，尿少。在村衛(wèi)生室肌注“阿托品”兩支無效而急診入院，否認(rèn)腹部外傷史、手術(shù)史及消化性潰瘍史和傳染病史。檢查T38℃，P86次/分，R18次/分，BP130/80mmHg，發(fā)育正常，肥胖體型（體重75kg），急性病容，心肺（－），泌尿生殖

5、系未檢。顯著腹脹，偶見腸型；肝脾觸診不滿意，全腹有輕壓痛，但無肌緊張、反跳痛，腹部未觸及包塊，肝濁音界存在，腹水征（－）；腸鳴音亢進(jìn)，偶聞氣過水聲。實(shí)驗(yàn)室檢查：血、尿常規(guī)正常。請(qǐng)問： ①該病人的初步診斷是什么？真正原因是什么？應(yīng)如何 處理？②導(dǎo)致該病人初期診斷模糊的主客觀因素有哪些？,3、劉××，男，48歲，農(nóng)民，因急性腹痛伴頻繁嘔吐40小時(shí)急診入院。患者入院前40小時(shí)，因勞動(dòng)后食冷飯覺胃部不適，再次勞動(dòng)時(shí)，感

6、上腹疼痛，陣發(fā)性加重，呈絞痛，伴惡心、嘔吐、出冷汗、心慌，當(dāng)即被抬回家，村醫(yī)給針刺足三里，口服“小白片藥”2片治療，疼痛減輕。于2小時(shí)后又覺上腹痛，嘔吐三次，為胃內(nèi)容物，伴腹脹，無發(fā)熱、腹瀉及膿血便，當(dāng)晚經(jīng)“游醫(yī)”在腹部及雙小腿扎火針數(shù)處，腹痛加劇轉(zhuǎn)為全腹疼痛，次日，畏寒發(fā)熱，腹痛加重，以右上腹為甚，伴頻敏嘔吐，為黃色液體，尿少，送鄉(xiāng)衛(wèi)生院診治，給靜注射50%GS液50ml后轉(zhuǎn)縣醫(yī)院。既往經(jīng)常有胃疼及吐酸水病史。檢查：急性病容，側(cè)臥雙下

7、肢屈曲位，意識(shí)清楚，查體合作，全身皮膚粘膜無黃染，眼窩稍內(nèi)陷，皮膚彈性差，T38.9℃，P88次/分，BP140/70mmHg，心肺（－），腹膨隆未見腸型及蠕動(dòng)波，未見包塊，腹式呼吸消失，全腹肌緊張、壓痛、反跳痛，以右下腹為甚，叩之鼓音，肝濁音界似縮小，移動(dòng)性濁音（+），腸鳴音減弱。四肢、脊柱、泌尿生殖系未見異常。X線檢查：心肺正常，未見膈下游離氣體?；?yàn)：WBC 15.5×109/L，N 88%，Hb 150g/L，CO2C

8、P 15mmol/L。請(qǐng)問：①初步診斷是什么？還需做什么檢查？②怎樣處理,4、王某，男，24歲，干部，以臍周圍疼痛伴陳發(fā)性嘔吐8小時(shí)入院。入院前9小時(shí)搬運(yùn)重物后，突然覺臍周劇烈疼痛，大汗淋漓，到當(dāng)?shù)貍€(gè)體診所就診，肌注“阿托品”一支，回家后疼痛呈持續(xù)性且陣發(fā)性加劇，嘔吐兩次，量較大，為黃綠色液體；無發(fā)熱，發(fā)病1小時(shí)排便一次，量少，無膿血；排尿一次正常，又赴診所治療，給肌注“杜冷丁”50mg及灌腸一次，腹痛無緩解而轉(zhuǎn)院。5年前曾行“闌尾切除

9、術(shù)”治愈。檢查：T 36.4℃，P 102次/分，R 15次/分，BP 96/60mmHg。急性病容，膝胸位，胸廓對(duì)稱，心肺（－），腹平坦，未見腸型及蠕動(dòng)波，腹式呼吸減弱。全腹肌緊張，，伴壓痛及反跳痛，臍周顯著，叩診鼓音，移動(dòng)性濁音（±）；腸鳴音減弱，麥?zhǔn)宵c(diǎn)有手術(shù)瘢痕。直腸指檢無觸痛，未見血跡?；?yàn)：WBC 18.2×109/L，N 89%，L 11%，尿正常。X線胸透：心肺膈無異常，X線腹透：膈下未見游離氣體，小腸

10、及結(jié)腸充氣，中部有數(shù)個(gè)氣液平面。請(qǐng)問：①初步 診斷及診斷依據(jù)有哪些？②治療過程中有什么問題？③目前如何治療？,一、病理生理,（一）腹痛的類型 1、內(nèi)臟性腹痛：亦稱真性內(nèi)臟痛。傳入途徑純系交感神經(jīng)通路，脊神經(jīng)基本不參予或很少參與，可分為中空臟器痛、實(shí)質(zhì)臟器痛和缺血性內(nèi)臟痛。疼痛的特點(diǎn)為：①疼痛部位不確切，通常比較廣泛或接近腹中線；②疼痛感覺模糊，多為痙攣、不適、鈍痛、灼痛；③不伴有局部肌緊張與皮膚感覺過敏；④常伴有惡心、

11、嘔吐、出汗、脈緩、血壓下降等其他自主神經(jīng)興奮癥狀。,2、軀體性腹痛：又稱體壁痛或腹膜皮膚反射痛。軀體神經(jīng)傳至脊神經(jīng)根，反映到相應(yīng)脊髓節(jié)段所支配的皮膚。脊神經(jīng)的感覺纖維分布于腹膜壁層、腸系膜根部及后腹膜，牽拉腹膜或腸系膜及炎癥、化學(xué)、物理刺激均可引起疼痛。疼痛特點(diǎn)為：①對(duì)各種疼痛刺激敏感，定位準(zhǔn)確；②程度劇烈而持續(xù)；③伴有明顯的腹部壓痛、反跳痛及肌緊張；④腹痛可因呼吸、咳嗽、體位變化而加重。,3、牽涉痛：又稱放射痛、放散痛。指內(nèi)臟

12、性疼痛牽涉到身體體表部位，即內(nèi)臟痛覺信號(hào)傳至相應(yīng)脊髓節(jié)段，引起該節(jié)段支配的體表部位疼痛。是由交感神經(jīng)和脊神經(jīng)共同參與疼痛的機(jī)制。又分為牽涉性軀體痛和牽涉性內(nèi)臟痛，牽涉性內(nèi)臟痛的特點(diǎn)為：①多為銳痛，程度較劇烈；②位置明確，在一側(cè)；③局部有壓痛、肌緊張及感覺過敏等,（二）急腹癥的類型,1、炎癥性：發(fā)病較為緩慢，疼痛逐漸加重，表現(xiàn)為持續(xù)性鈍痛，病變部位有壓痛，體溫、白細(xì)胞升高。如急性闌尾炎、急性膽囊炎,,2、穿孔：突然發(fā)生刀割樣疼痛并迅

13、速擴(kuò)散至全腹，有明顯的腹膜刺激征，腸鳴音減弱、消失、有移動(dòng)性濁音或氣腹征。潰瘍穿孔、腸破裂,,3、出血：有外傷史，表現(xiàn)為內(nèi)出血或低血容量性休克，移動(dòng)性濁音，腹穿可抽出血液。如肝、脾破裂,,4、梗阻：起病急、陣發(fā)性絞痛、并有固定性壓痛，如腸梗阻、膽道梗阻等,,5、絞窄：起病急、發(fā)展快、持續(xù)性疼痛。如絞窄性腸梗阻,二、臨床表現(xiàn),1、病史（1）發(fā)病情況：誘因、起病的緩急、癥狀出現(xiàn)的先后,,（2）腹痛的性質(zhì)持續(xù)性腹痛陣發(fā)性腹痛持續(xù)性腹痛

14、十陣發(fā)性腹痛,,（3）腹痛的程度,,（4）腹痛的部位,,（5）牽涉痛,,（6）消化道癥狀,,（7）既往史,,（8）其他伴隨癥狀,2、體格檢查,（1）、全身檢查：病人的姿態(tài)、表情生命體征有無休克、脫水,,（2）、腹部檢查視診觸診叩診聽診,3、輔助檢查,（1）實(shí)驗(yàn)室檢查：血尿便,,（2）X線檢查,,（3）B超、CT檢查,,（4）內(nèi)鏡檢查,,（5）腹腔穿刺,四、鑒別診斷,1、內(nèi)科性疾病：先有其他癥狀再出現(xiàn)腹痛、程度輕、定位

15、不準(zhǔn)、無腹肌緊張及反跳痛急性胃腸炎肺炎胸膜炎急性腸系膜淋巴結(jié)炎腸蛔蟲癥,,2、婦科疾病急性輸卵管炎異位妊娠卵巢襄腫蒂扭轉(zhuǎn),,3、外科疾?。合扔懈雇?、后有發(fā)熱、有消化道癥狀或其他伴隨癥狀、有腹膜刺激征急性闌尾炎潰瘍穿孔急性膽囊炎、膽石癥急性腸梗阻急性胰腺炎,,急腹癥的鑒別 1）內(nèi)科腹痛特點(diǎn) ：先發(fā)熱后腹痛或胃腸道癥狀，腹痛不固定，無腹肌緊張及反跳痛 2

16、）婦科腹痛特點(diǎn)：腹痛與月經(jīng)紊亂、生育史有關(guān) 3）外科腹痛特點(diǎn)：先腹痛后發(fā)熱、有胃腸道癥狀，腹痛固定，有明顯腹膜刺激征,五、處理原則,1、對(duì)診斷不明的應(yīng)嚴(yán)密動(dòng)態(tài)的觀 察病情2、觀察期間“四禁”3、觀察期間維持體液平衡、給予 抗生素4、防治休克5、根據(jù)病情，選取有效治療方法,六、護(hù) 理 評(píng) 估,1．健康史 一般情況：年齡、性別、職業(yè) 既往史：有無潰瘍病史、有無腹部手術(shù)史及腹部外傷史等，

17、有助于估計(jì)急腹癥的可能原因 。婦女月經(jīng)史,【護(hù) 理 評(píng) 估】,1、 2. 身心狀況（1）軀體表現(xiàn) 1）腹痛① 腹痛誘因：外傷史、飲食、運(yùn)動(dòng)、手術(shù)史② 腹痛開始的時(shí)間③腹痛的部位及范圍 ④腹痛的性質(zhì)及過程 ⑤腹痛的程度,【護(hù) 理 評(píng) 估】,2） 其他伴隨癥狀① 厭食惡心、嘔吐 ② 排氣排便、③ 腹脹 ④ 發(fā)熱 ⑤ 黃疸,【護(hù) 理 評(píng) 估】,3）體征 ①生命體征②注意觀察腹部形態(tài)及腹式呼吸運(yùn)

18、動(dòng) ③腹部壓痛處常是病變器官所在處 ④檢查肝濁音界縮小或消失；是否有移 動(dòng)性濁音等⑤腸鳴音情況 ⑥直腸指檢,【護(hù) 理 評(píng) 估】,(3）輔助檢查 1） 實(shí)驗(yàn)室檢查 2）腹腔穿刺 3）腹腔灌洗 4）影像學(xué)檢查：X線檢查、B超檢查、CT、MRI 腹腔鏡檢查,【護(hù) 理 評(píng) 估】,(2）心理狀態(tài) 病人因劇烈腹痛伴有嘔吐、腹瀉、嘔血、便血而出現(xiàn)緊

19、張、恐懼情緒；慢性腹痛病人可表現(xiàn)為焦慮、抑郁,七、護(hù)理診斷與醫(yī)護(hù)合作性問題,1.焦慮或恐懼:對(duì)疾病缺乏認(rèn)識(shí)或不能正確認(rèn)識(shí)所致2.疼痛:因腹腔有關(guān)器官病變所致 3.體溫過高:因腹部器官炎癥或繼發(fā)腹腔感染所致,4.體液不足:因禁飲食、體液丟失、胃腸減壓等所致 5.營養(yǎng)失調(diào):因攝入不足(禁飲食)和消耗、丟失過多所致 6.潛在的并發(fā)癥：出血、感染、傷口裂開、吻合口瘺等,八、護(hù) 理 目 標(biāo),1．病人焦慮減輕,情細(xì)穩(wěn)定，能與醫(yī)護(hù)人員合作,配

20、合觀察和診療護(hù)理工作2．腹痛減輕3、病人了解疾病有關(guān)情況4. 體液及營養(yǎng)得到適當(dāng)補(bǔ)充5. 感染得到防治,九、護(hù) 理 措 施,1. 一般護(hù)理（1）體位安置 一般情況良好或病情允許時(shí),宜取半臥位。（2）飲食 據(jù)病情及醫(yī)囑做好飲食管理。對(duì)診斷不明確或病情較重者必須嚴(yán)格禁飲食。必要時(shí)胃腸減壓（3）基礎(chǔ)護(hù)理 做好物理降溫、口腔護(hù)理、生活護(hù)理等。,2．病情觀察病與監(jiān)測(cè)（1）定時(shí)觀

21、察生命體征變化（2）定時(shí)觀察腹部癥狀和體征的變化,（3）動(dòng)態(tài)觀察實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果變化 （4）記錄液體出入量（5）觀察有無腹腔膿腫形成,3. 配合治療護(hù)理（1）胃腸減壓（2）輸液或輸血（3）抗感染 （4）疼痛護(hù)理 （5）必要的術(shù)前準(zhǔn)備,4、心理護(hù)理：熱情接待、關(guān)心安慰病人及家屬、適當(dāng)說明病情、檢查、治療方法、護(hù)理措施 5. 健康指導(dǎo)：,十、護(hù) 理 評(píng) 價(jià),1.病人能否主動(dòng)表述內(nèi)心的焦慮,能否積極配合各項(xiàng)治療、檢查和

22、護(hù)理 , 情緒是否穩(wěn)定2.病人腹痛是否得以緩解,能否復(fù)述自我緩 解疼痛的方法3.病人能否復(fù)述相關(guān)疾病的預(yù)防和保健知識(shí),4.病人體液代謝是否維持平衡,或已發(fā)生的代謝紊亂有否糾正5. 病人手術(shù)后有無出現(xiàn)腹腔內(nèi)出血或感染、傷口裂開、吻合口瘺等并發(fā)癥,小 結(jié),外科急腹癥具有起病急、病情重、病因復(fù)雜,診斷困難、并發(fā)癥多等特點(diǎn)。病人以急性腹痛為主，伴有嘔吐、發(fā)熱、腹脹、黃疸等癥狀，診斷時(shí)需與內(nèi)科、婦科等引起腹痛的疾病相鑒別。護(hù)理時(shí)要嚴(yán)密

23、觀察病情，應(yīng)禁食、禁止灌腸、禁服瀉藥、禁用嗎啡類止痛藥，輸血補(bǔ)液、胃腸減壓、抗感染、做好手術(shù)前準(zhǔn)備，積極防治并癥。,目 標(biāo) 檢 測(cè),一、填空題1.急腹癥病人護(hù)理時(shí)“四禁”是指 ， ， ， 。2.急腹癥病人伴有肛門停止排便、排氣，是 的典型癥狀，“果醬樣”血便是 特征。,二、單項(xiàng)選擇題 1.觀察急腹癥病人的病情變化,哪項(xiàng)是錯(cuò)誤的A 生命體征

24、 B 腹部癥狀與體征 C 實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果 D 有無腹腔膿腫形成 E 使用鎮(zhèn)痛藥,2.絞窄性腸梗阻的臨床表現(xiàn)不可能有 A 持續(xù)性劇烈腹痛 B 明顯的腹膜剌激征 C 早期出現(xiàn)休克 D 尿急、尿頻、尿痛 E 直腸指檢見指套染血,三、簡答題 簡述外科腹痛特點(diǎn)。 四、病例討論 楊某,女,48歲，被汽車撞傷2小時(shí),腹痛,胸悶氣短。脈搏120次/分,呼吸22 次/分,血壓9

25、.3/6.7kPa(70/50mmHg)。意識(shí)尚清楚,面色蒼白,全身冷汗,四肢發(fā)涼。擠壓胸廓在胸左側(cè)壁第7、8肋處有疼痛。左季肋區(qū)可見皮膚擦傷,全腹有壓痛、反跳痛、肌緊張,移動(dòng)性濁音(十),腸嗚音減弱。其他查體未見異常。對(duì)此情況，請(qǐng)?zhí)岢霾∪四壳芭R床診斷、主要的護(hù)理問題和相應(yīng)的護(hù)理措施。,1、林某，女，26歲，已婚。右下腹持續(xù)性疼痛3小時(shí)，惡心、未嘔吐。曾腹瀉兩次，無粘液及膿血。尿正常。月經(jīng)14 3—5 ，末次月經(jīng)在24天

26、 28—30前，無痛經(jīng)等異常。T37.3℃，P80次/分，BP14.7/9.33kpa(110/70mmHg)腹平坦、腹式呼吸存在，右下腹有壓痛和輕度肌緊張及反跳痛，結(jié)腸充氣試驗(yàn)（－），未叩出移動(dòng)性濁音，腸鳴音稍活躍。直腸指檢輕度觸痛。WBC：11×109/L，N：70%，尿常規(guī)（－）。請(qǐng)問：①該病人的可能診斷有哪些？ ②為明確診斷，目