icu血糖監(jiān)測的準確性及安全性講義

1、重癥患者血糖監(jiān)測與安全性管理福州總醫(yī)院 王愛民,住院患者中糖尿病患病率逐年增加,,Available at: http://www.cdc.gov/diabetes/statistics/dmany/fig1.htm. Accessed June 15, 2004.,住院病例中確診糖尿病,住院患者中高血糖的危害,糖尿病延長內科各科室患者住院時間,伴發(fā)糖尿病與無糖尿病相比，內科患者住院天數(shù)平均延長4天,神經疾病,外周血管疾

2、病,心血管疾病,腎臟疾病,代謝疾病,其它疾病,一般醫(yī)學狀況,住院天數(shù),住院患者中糖尿病患者10%-30%,高血糖對外科手術患者的影響,外科住院病人的高血糖與術后感染密切相關:術后第一天血糖高于11.1mmol/L(220 mg/dl) 者術后感染的發(fā)生率明顯增高。,高血糖對外科手術患者的影響,增加外科疾病的誤診率手術死亡率是非糖尿病病人的1.5倍增加術后傷口愈合的難度傷口愈合延遲、易裂開慢性血管并發(fā)癥手術危險和麻醉意

3、外增加病程長老年患者血糖控制不佳,血糖監(jiān)測的重要性,飲食管理,體育鍛煉,藥物治療,糖尿病教育,血糖監(jiān)測,血糖達標將直接影響患者并發(fā)癥的發(fā)生和病情控制血糖監(jiān)測是糖尿病綜合治療五駕馬車中的辨路之馬,血糖監(jiān)測是完整的血糖控制管理體系中的關鍵環(huán)節(jié),監(jiān)測不同血糖值的意義,血糖：血液中的葡萄糖含量 （全血、血漿、血清）簡稱血糖?？崭寡牵菏侵?-10h內無任何熱量攝入的血糖餐后血糖：是指攝入熱量2h的血糖任意血糖：是指一

4、日內任意時間點的血糖 （無論是否進餐） OGTT血糖：是指用75g（82g）無水葡萄糖為 負荷量進行OGTT試驗所測的血糖,推薦測定靜脈血漿葡萄糖，采用葡萄糖氧化酶法測定,監(jiān)測不同時間點血糖意義,三餐前血糖：有低血糖風險者（血糖控制好、老年人）餐后2h血糖：HbA1c不達標，需了解飲食對血糖影響睡前血糖：注射胰島素，尤其晚餐前注射胰島素者凌晨2－3AM： 鑒別空腹高血糖、

5、夜間低血糖黎明現(xiàn)象：凌晨2－3AM血糖高、空腹血糖高Somogyi：凌晨2－3AM血糖低、空腹血糖高,血糖控制指標,空腹：3.9-7.2 mmol/L 餐后2h：≤10 mmol/L,糖代謝狀態(tài)分類 (靜脈血漿葡萄糖）,血糖監(jiān)測頻率,即是控制指標：血糖（空腹、餐后）SMBG醫(yī)院檢測 尿糖和尿酮體,,平是控制指標：糖化血紅蛋白（HbA1c）糖化血漿蛋白（果糖胺 ）,治療的類型 血糖控制的程度 低血糖的危

6、險 是否需要短期調整 治療 妊娠前和妊娠期間 突發(fā)其他疾病未覺察的低血糖,血糖監(jiān)測頻率,中國血糖監(jiān)測臨床應用指南2011年（CDS),糖化血紅蛋白監(jiān)測,HbA1c≥6.5%：診斷糖尿病HbA1c≥5.7%,≤6.4%：糖尿病高危人群 （要進行口服葡萄糖耐量試驗）,HbAlc水平高低可反映采血測定前2-3個月 平均血糖水平 是糖尿病血糖控制最重要指標---國際金標準,2010年ADA糖尿病診斷標準,

7、New,糖化血紅蛋白監(jiān)測： A1C：已經達到目標的患者每年監(jiān)測2次 A1C：在目標值以上或改變治療方法至少每年4次,血糖儀監(jiān)測準確性影響因素,校準試紙設計及其化學原理交叉反應及干擾血細胞比容濕度、溫度、海拔 測試設備的保管試紙的質量變異酶樣本大小及質量,手指清潔度血滴質量酒精拭去第一滴血充足的樣本技術差錯儀器的清潔度充分的培訓及練習,儀 器,使用者,血糖儀監(jiān)測準確性影響因素,測試樣本不同(全血,

8、血漿,血清)血細胞比容樣本的來源(動脈血,靜脈血,毛細血管血)血氧分壓樣本采集時間糖酵解樣本的采集量(過量,適量,不足)靜脈采血管添加劑的影響血糖儀的反應原理、內外源干擾物質餐后的影響患者的個體差異試紙保存不當使用者操作不規(guī)范儀器的調碼,美國 (FDA)調查結果顯示超過80％的血糖測試結果的誤差都是由于沒有正確操作血糖儀導致,測試樣本,全血、血漿、血清全血：是指血液。它含有血細胞—(固體成分)和

9、 水(約占90%),以及其它營養(yǎng)物質和成分 (液體部分)組成。血漿：是指除去血液中血細胞后的剩余部分。血清：是指血漿中除去凝血蛋白酶原后剩余部分。,血漿和血清的葡萄糖含量幾乎完全一致 全血和血漿/血清的葡萄糖含量的換算關系如下: 血漿血糖 = 全血血糖 x 1.12,血細胞比容--與血糖儀結果呈負相關,讀數(shù)偏低,高血細胞比容,低血細胞比容,試驗室檢測通過離心去除紅細胞減

10、少此影響,讀數(shù)偏高,,,血細胞比容----增高的原因,新生兒血細胞增多癥（真性紅細胞增多癥可高達80％）脫水狀態(tài)（大量出汗）嚴重嘔吐、腹瀉大面積燒傷,過高的血細胞比容會導致一個較低的血糖測試結果,血細胞比容----降低的原因,透析貧血充血性心力衰竭癌癥懷孕輸液過多,過低的血細胞壓積率會導致一個較高的血糖測試結果,血氧分壓,血氧問題科室：急診科、ICU、外科、呼吸內科、血液科、兒科、腫瘤科,,哪些情況會造成血氧分

11、壓降低？肺部通氣功能障礙，如支氣管痙攣、分泌物增多、慢阻肺等使氣道狹窄，通氣受阻肺部換氣功能障礙，如血管栓塞、炎癥、肺泡組織纖維化及肺不張，使肺泡組織不能有效地進行氣體交換哪些情況會造成血氧分壓增高？ 輸氧治療過度 麻醉和呼吸功能衰竭，呼吸器使用造成血氧分壓升高 哪些情況會造成血氧分壓波動？新生兒，手術麻醉前后，劇烈運動等,,樣本的采集時間,血糖暴露,血糖波動,≠,對于糖尿病患者即使是在很短的時間內 其血糖水

12、平也會發(fā)生很大的波動,靜脈血樣：在30min內被分析完成指血和靜脈血：采集時間間隔不能超過5min,,樣本放置時間對血糖的影響,血糖儀不同反應原理對結果影響,餐后血糖的影響,毛細血管全血葡萄糖（CBG）毛細血管血漿葡萄糖（CPG）靜脈全血葡萄糖（VBG）靜脈血漿葡萄糖（VPG）,毛細血管血糖值與靜脈血糖值比較,血糖儀的規(guī)范管理,使用的血糖儀符合國家標準同一醫(yī)療單元原則上應選用同一型號血糖儀線性范圍要求（1.1－27.7mmo

13、l/l)紅細胞壓積范圍30－60％血樣選擇（毛細血管血、靜脈血、新生兒血）一次性采血器及機外采血測試溫度：14--40ºc相對濕度：0--85%測試范圍：10--600mg/dl (0.6-33.3mmol/l),血糖儀監(jiān)測的準確性,符合 精確 符合精確 （平均值） （標準差） （MARE法）,準確性分析,準確性：是指

14、血糖儀測量結果與患者真實血糖值之間一致程度,,血糖儀監(jiān)測的精確性,,,,,,,精確性 ：是指同一樣本多次重復測量后的一致程度,（血液樣本：靜脈血 n=20）,FDA推薦血糖儀 精確性CV<5%,,Source:« 歐洲多中心臨床評估報告»,不同日期測量結果標準差（SD）應當不超過0.42mmol/L（質控液葡萄糖濃<5.5mmol/L）,影響血糖準確性的因素 ---調碼的影

15、響,使用免調碼TM血糖儀，不發(fā)生＞2U的胰島素劑量誤差風險,Raine CH. J Diabetes Sci Tech 2007;2:205–10.,影響血糖準確性的因素 --護士操作因素,1. 調碼錯誤，開啟一瓶新試紙時未及時 更換調碼卡。2.采血時，針刺淺或深，過渡擠壓指尖，導致結果偏差。（含有以組織液為主）3.酒精消毒未干進行采血。4.使用碘酒、碘伏等含有碘成分的消毒劑。5.在血糖儀屏幕出現(xiàn)血滴符

16、號前加樣。,影響血糖準確性的因素 ---護士操作因素,6.為患者輸入的液體對血糖有影響： 多巴胺、維生素C、利尿劑 甘露醇（5000ug/ml就會產生8% 左右的偏差）。7.采血時未詢問患者進食、鍛煉、 服藥等因素。8.采血時未洗手，手指沾有汗液、 食物跡等。,,影響血糖準確性的因素 ---血糖監(jiān)測部位,采血部位：在左手無名指指尖兩側指甲角皮膚薄處采血。針刺深度：2-3m

17、m（刺到真皮的乳頭層的毛細 血管網(wǎng)為準）皮膚組織結構分為：表皮-真皮-皮下組織真皮分為：淺在的乳頭層、和深在的網(wǎng)狀層，乳頭層含有豐富的毛細血管和神經感受器，網(wǎng)狀層血管少，主要是膠原纖維。拇指和小指肌腱活動的滑液囊比較廣泛，并分別向手掌中間延伸，而且互相溝通，易感染。示指和中指較重要，因此只能選擇無名指。,影響血糖準確性的因素 ---物理因素,高溫狀態(tài)下加速酶反應低溫狀態(tài)下反應減慢溫度太高太低導致試紙失效試紙應在

18、10-30℃條件保存,溫 度,血糖儀質量控制管理---與大生化儀對比實驗,,,,血糖儀與大生化儀對比實驗,靜脈取血,離心機去除紅細胞分離血漿,送檢驗科檢測（30分鐘內）,先采指血,數(shù)據(jù)分析,兩次采血時間間隔不超過5分鐘,毛細血管血與靜脈血比對試驗,血糖儀與大生化儀對比實驗,靜脈血樣比對試驗,進行高、中、低值的校驗（血糖濃度 ＜ 2.8mmol/L 及 ＞ 22.2mmol/L,取一滴血,靜脈取血,送檢驗科檢測（30分鐘內）,離心機去

19、除紅細胞分離血漿,數(shù)值讀取,,大生化靜脈血漿血糖值是參考標準,根據(jù) ISO 15197: 2003的規(guī)定,由于反應原理的不同，不同品牌的血糖儀之間不能進行比較,血糖儀準確性的判定標準,樣本大于95%的檢查結果,中華人民共和國國家標準GB/T 19634-2005,危重癥手術患者血糖監(jiān)測,,血糖監(jiān)測是危重癥圍手術期患者治療的一個重要組成部分,手術對血糖的影響,中、小手術使糖尿病人血糖升高 1.11mmol/L(20mg)大

20、手術使糖尿病人血糖升高 2.05—4.55mmol/L(37-82mg /dl)進行冠狀動脈搭橋手術的病人血糖升高 2.8mmol/l。胃腸減壓或影響進食的大手術極易致嚴重高血糖。,危重癥手術患者血糖監(jiān)測,危重癥患者血糖管理存在主要問題,非糖尿病危重患者的血糖管理重視不足!!!,,對外科ICU危重患者1548例，采用外源性胰島素輸注，將血糖6.1mmol/L結果：減少合并癥和降低死亡率,對內科ICU危重患者120

21、0例，采用外源性胰島素輸注，將血糖控制6.1mmol/L可顯著減少合并癥，但不能明顯降低死亡率,納入6104例患者，隨機分為強化降糖組（血糖控制在4.5~6.0mmol/L）常規(guī)降糖組（血糖控制≦10.0mmol/L），結果：強化降糖組90天內死亡率高于常規(guī)降糖組,Leuven1 研究,Leuven2 研究,NICE-SUGAR研究,嚴格血糖控制對危重患者的益處和風險尚在爭議中,嚴格血糖控制的相關研究,嚴格血糖

22、控制的標準,,2012年ADA建議 危重癥患者血糖控制目標 7.8-10.0mmol/L2011年《中國糖尿病防治指南》危重癥患者血糖控制目標 7.8-10.0mmol/L,強 化血糖控制,危重癥患者血糖監(jiān)測要求,禁食患者：血糖監(jiān)測每小時一次，若連續(xù) 3~4次血糖值在4.4~6.1mmol/L之間，改為每4小時一次。胃腸內營養(yǎng)或持續(xù)胃腸外營養(yǎng)，血糖監(jiān)測每2小時一次，待連續(xù)3~4次血糖維持在4.4~7

23、.7mmol/L之間，改為每4小時一次。如果將患者血糖嚴格控制在6.1mmol/l以下而不出現(xiàn)低血糖時必須至少每2~4小時測定血糖一次。,血糖監(jiān)測與醫(yī)院感染,污染物品,病原體通過血糖監(jiān)測設備進行傳播,血糖監(jiān)測是有創(chuàng)性操作，可能造成血源性病原體在受試者和醫(yī)務人員之間的傳播。報道顯示：乙肝、丙肝、艾滋病病毒、瘧疾等病原體均可通過血糖監(jiān)測過程造成醫(yī)院內交叉感染。,血糖監(jiān)測院感的發(fā)生原因,多人共用采血筆沾血試紙?zhí)幹貌划斞莾x消毒不及時

24、不充分操作者未佩戴手套或未更換手套糖尿病患者易感體質,自2008年衛(wèi)生部發(fā)布《關于規(guī)范醫(yī)療機構臨床使用便攜式血糖檢測儀采血筆的通知》以來，各家醫(yī)院已經開始使用一次性采血針，然而院內感染風險依然存在……,醫(yī)護人員摘除試紙時容易觸碰血樣，污染的手部成為間接性接觸傳播的媒介，可能沾染其他病人或物品,對于可重復使用的器材，在給另一名 患者使用之前，應適當清潔和消毒,應常規(guī)消毒血糖儀表面當懷疑被血液或體液污染時，應立即消毒血糖儀指

25、血監(jiān)測過程中，操作者應佩戴手套,WHO－醫(yī)療器械的標準防護措施,醫(yī)院感染控制的對策,《預防血源性病原體在患者間傳播感染控制和安全注射操作指南》,美國CDC－隔離防護措施指南,,,,,WS/T 226-2002《便攜式血糖儀血液葡萄糖測定指南》,醫(yī)院感染控制的對策,醫(yī)院感染控制的五大對策,手部清潔與消毒安全注射和藥品處置污染器材的安全回收保持環(huán)境清潔血糖儀的規(guī)范使用,Deborah S. Yokoe, David Classen.

26、 Infect Control Hosp Epidemiol 2008; 29:S3-S11.,衛(wèi)生部《醫(yī)院感染管理辦法》2006年,在現(xiàn)有醫(yī)療條件下，血糖儀的試紙推射功能幫助減少因儀器消毒不及時或操作不當造成的交叉感染,血糖儀的清潔方法,清潔血糖儀外表面使用棉簽或不會掉毛的濕布（非濕透），醮上中性清洗劑或消毒液清潔，然后再用清水清潔并除去所有殘留液，并將血糖儀晾干。在血糖儀處于關機狀態(tài)下清潔儀器。勿將血糖儀整個浸泡在水中或置于高

27、壓滅菌器中清潔或是消毒。,血糖儀維護記錄,血糖儀檢測質控記錄,,,血糖儀只是反映日常血糖變化的監(jiān)測工具，而不是診斷工具。對于有些特殊的患者，當血糖儀檢測值顯示為Hi或Lo時，一定要查靜脈血漿血糖。不同公司生產的血糖儀由于其生產技術、檢測原理不同，沒有可比性。任何血糖儀的測試結果都應該與醫(yī)院大生化儀測試結果比較。,小結：血糖監(jiān)測安全性的建議,,血糖監(jiān)測安全性管理,血糖儀開機后要與質控液進行準確性校對使用一次性采血筆采血采血時戴手套