淋巴瘤中西醫(yī)結(jié)合治療

1、淋巴瘤中西醫(yī)結(jié)合治療,,概 述,一類原發(fā)于淋巴結(jié)和(或)結(jié)外淋巴組織的惡性腫瘤。淋巴組織遍布全身且與單核-巨噬系統(tǒng)、血液系統(tǒng)關(guān)系密切，所以淋巴瘤可發(fā)生在身體的任何部位組織病理學上淋巴瘤可分為霍奇金淋巴瘤(HL)和非霍奇金淋巴瘤(NHL)臨床以無痛性淋巴結(jié)腫大最為典型，肝脾常腫大，晚期有惡病質(zhì)、發(fā)熱及貧血,,我國淋巴瘤的死亡率為1.5/10萬，居惡性腫瘤死 亡的第11~13位本病的發(fā)病率在我國大小城市高于農(nóng)村近5年統(tǒng)計，總發(fā)病率男

2、性為1.39/10萬，女性為0.84/10萬，均明顯低于歐美各國和日本發(fā)病年齡以20~40歲為多見，約占50%左右淋巴瘤協(xié)作組近萬例統(tǒng)計，HL僅占所有淋巴瘤的8%~11%，與國外HL占25%有顯然不同,,中醫(yī)雖無惡性淋巴瘤病名，但對淋巴結(jié)腫大的敘述與證治并非少見?！榜ю摺本褪侵噶馨徒Y(jié)腫大而言，“筋瘰”、“失榮”、“石疽”、“惡核”也是描述淋巴結(jié)腫大的病證,病因和發(fā)病機制,不明。病毒病因?qū)W說頗受重視EB病毒，可引起人類B細胞惡變而致

3、Burkitt淋巴瘤HTLV I 被證明是成人T細胞淋巴瘤/白血病的病因HTLV II 與T細胞皮膚淋巴瘤—蕈樣肉芽腫的發(fā)病有關(guān)宿主的免疫功能決定對淋巴瘤的易感性,,中醫(yī)認為：病發(fā)于內(nèi)，因由稟賦薄弱，行氣不足，易為病邪所傷，終致痰結(jié)血瘀而發(fā)?。徊“l(fā)于外，因由六淫邪毒，飲食不節(jié)，勞倦過度所致者，均可導致人體正常臟腑陰陽失調(diào)，痰、氣、瘀等病理產(chǎn)物互相博結(jié)，發(fā)為本病,,目前多數(shù)醫(yī)家認為痰與本病關(guān)系最為密切疾病發(fā)生與脾、肺、肝、腎關(guān)

4、系密切，且多為本虛標實之證，故病機關(guān)鍵在于脾、肺、肝、腎功能失調(diào)，正虛邪實及陰陽盛衰之間的相互關(guān)系,NHL病理分類的演進,NHL的病理分類經(jīng)歷了漫長而比較曲折的歷程：70年代以前分類的基礎(chǔ)是HE染色下的細胞形態(tài)學和組織病理學，以1966年Rappaport為典型代表70年代隨著基礎(chǔ)免疫學的進展，將NHL分為T細胞、B細胞、組織細胞及未定型細胞,NHL病理分類的演進,1994年由19位歐美的血液病理專家組成國際淋巴瘤研究組，提出RE

5、AL分類，除組織病理學外，也闡明了免疫組織化學和分子生物學的重要價值2000年WHO發(fā)表新的淋巴瘤分類，繼承和發(fā)展了REAL分類,包括了所有淋巴造血系統(tǒng)的惡性腫瘤，是一個新的里程碑2008年進行了第4次修訂，新增了不少類型,WHO(2008年)淋巴系腫瘤分類,B細胞腫瘤T和NK細胞腫瘤霍奇金淋巴瘤,前B淋巴母細胞白血病/淋巴瘤（2個亞型，9個疾病名稱）成熟B細胞腫瘤（25個亞型，39個疾病名稱）前T淋巴母細胞白血病

6、/淋巴瘤成熟T細胞及NK細胞腫瘤（18個亞型，23個疾病名稱）結(jié)節(jié)性淋巴細胞為主型霍奇金淋巴瘤（NLPHL）經(jīng)典型霍奇金淋巴瘤（CHL）,淋巴瘤的臨床表現(xiàn),可發(fā)生于任何年齡和部位，可原發(fā)淋巴結(jié)，也可原發(fā)于結(jié)外器官。淋巴結(jié)受累的表現(xiàn)器官受累的表現(xiàn)全身癥狀淋巴瘤的播散,實驗室檢查(NHL),血液：早期正常，病情進展、骨骼受累、脾亢、放化療后血三系細胞↓骨髓：NHL診斷時骨髓受累可達30%，多部位穿刺可提高陽性率。生化：

7、 ESR↑示疾病活動， AKP↑示肝受累，骨骼受累，LDH ↑示腫瘤負荷過重，β2—MG ↑示可能復發(fā)。如合并自身免疫性溶貧者，Coomb’S(+),診 斷,慢性、進行性、無痛性淋巴結(jié)腫大要考慮本病的可能。首先徹底檢查淋巴結(jié)引流部位有無原發(fā)灶淋巴結(jié)穿刺活檢切片明確診斷(作細胞遺傳學、免疫學、分子生物學等檢查)檢查LDH、血尿β2-微球蛋白、HIV檢測,初步診斷為淋巴瘤的患者,應做：胸部X光與胸、腹腔和盆腔CT或MRI檢查。骨

8、痛者作骨掃描屬CNS淋巴瘤的高?；颊邞鰿SF檢查如有血清堿性磷酸酶增高或有骨骼病變時，可作骨髓涂片和活檢尋找R-S細胞或淋巴瘤細胞。必要時可行PET/CT檢查，利于早期診斷，分期和再分期，評價療效等。,鑒別診斷,炎癥性淋巴結(jié)腫大結(jié)核性淋巴結(jié)炎轉(zhuǎn)移癌白血病和惡組,中醫(yī)觀點,本病多為本虛標實之證，故即使在本病早期或以邪實為主的證候中，也可見到乏力盜汗，頭暈心悸等虛損證候。又因本病與痰關(guān)系密切，痰之為病，隨氣升降，無處不到，如

9、侵及脈絡(luò)，則可見肢體麻木之脈絡(luò)失和證候；侵及皮膚，則可見結(jié)節(jié)破潰、紅腫熱痛之風溫熱毒癥候；侵及心竅則可見癲癇、神昏等痰蒙心竅證候。此外，由于治療用藥的介入，特別是西藥放、化療的廣泛應用，在發(fā)揮治療作用的同時，也難免敗壞胃氣，損及脾陽，耗傷氣血，劫奪陰津，導致脾腎陽虛、肝腎陰虛、氣血陰陽俱虛等一系列復雜證候,治 療,淋巴瘤的治療提倡個體化的放療、化療、免疫治療相結(jié)合，必要時可行造血干細胞移植。中西醫(yī)結(jié)合治療更可提高療效,一、放療,HL的

10、放療效果好，對I-II期而言，CR可達到90%以上，最好應用直線加速器，膈上采用斗篷式，膈下倒“Y”字式NHL對放療亦敏感但復發(fā)率高。劑量大于HL,二、化療,進展期HL（III-IV期），化療是首選，標準方案為ABVDNCCN指南建議，6-8周期的ABVD對早期預后不良的HL，可用放化療聯(lián)合治療對復發(fā)難治的HL可使用之前治療有效的方案，也可大劑量化療聯(lián)合ASCT,,以FL為代表的惰性淋巴瘤，目前采用觀察與常規(guī)化療（CVP、CHO

11、P方案等）以DLBCL 為代表的侵襲性淋巴瘤，現(xiàn)在采用R-CHOP 方案（CD20陽性）或CHOP。高IPI可選M-BACOD、proMACE/CytaBOM 等,三、手術(shù)治療,1. 局限性的結(jié)外病變2. 巨大腫塊或消化道淋巴瘤，引起相應的梗阻，出血等癥狀3. 泌尿生殖系淋巴瘤，產(chǎn)生出血，梗死癥狀4. 原發(fā)于脾臟的淋巴瘤,四、干細胞移植,骨髓移植/外周血干細胞移植：在造血干細胞移植的支持下行高劑量的化療，能提高某些淋巴瘤的生存

12、期和生存率。適應證：重要臟器功能正常、一般情況可、初治的高度惡性病例及有高危因素或緩解期短的NHL、難治及復發(fā)的HL和NHL。,五、生物治療,1.單克隆抗體抗CD20單抗利妥昔單抗在FL、DLBCL、MCL等治療中已有較好療效，其他如抗CD23、抗CD22、抗CD40、抗CD52、抗CD30等單抗尚在臨床研究中,,2.放射免疫治療以單抗內(nèi)載體，放射性核素為彈頭 ―131I或90Y標記的抗CD20抗體3.免疫耦聯(lián)物將藥物、毒素等

13、與單抗結(jié)合，如CMC-544（抗CD22+卡奇霉素）正在臨床試驗中4.其他TNF，干擾素等對淋巴瘤治療有一定作用,六、新的治療方式,1.硼替佑米和沙利度胺硼替佑米+利妥昔單抗，可促進MCL細胞凋亡，療效較單用利妥昔單抗提高。沙利度胺+利妥昔單抗，可提高治療有效率,,2.基因治療主要有反義基因?qū)牒妥詺⒒驅(qū)雰煞N反義bcl-2（G3-139）使惰性淋巴瘤的bcl-2表達下調(diào)，達到治療目的。已完成I期臨床。反義Survivin注

14、入淋巴瘤細胞株內(nèi)，結(jié)果顯示一定療效。自殺基因研究主要為單孢病毒的腸苷激酶基因可將更昔洛韋轉(zhuǎn)化為毒性物質(zhì)，大腸桿菌胞嘧啶脫氫酶基因可促進5FU的產(chǎn)生，在多項體外及動物實驗中均有效抑制淋巴瘤細胞通過腺病毒將乙醇脫氫酶轉(zhuǎn)入瘤細胞，可促進乙醇轉(zhuǎn)變?yōu)橐胰舅懒黾毎?,3.疫苗治療有報道，利用淋巴瘤免疫球蛋白輕鏈研制的獨特區(qū)抗體疫苗，可達到一定的療效。用腺病毒介導IFN-γ基因轉(zhuǎn)移治療原發(fā)性皮膚淋巴瘤，療效顯著有研究認為，處于緩解期或是

15、經(jīng)治療后尚有微小殘留病灶的患者應用疫苗效果可能更好,,4.細胞周期依賴激酶抑制劑弗拉平度（flavopiridol）的化學結(jié)構(gòu)為黃酮，在某項II期臨床研究中，CR率達到11%，且與其他化療藥物聯(lián)用可提高療效5.其他抗VEGF和抗VEGF-R藥物，抗IL-2R藥物，哺乳動物雷帕霉素靶蛋白抑制劑，組蛋白脫乙酰氨基阻滯劑，苯達莫司汀，樹突狀細胞等，均處于研究階段,七、中西醫(yī)結(jié)合治療,（一）機制目前，西醫(yī)對本病治療大體可分為四個階段：

16、第一階段是最大限度地降低腫瘤負荷；第二階段是將重點轉(zhuǎn)移到骨髓和免疫功能重建；第三階段是再一次強化治療使腫瘤殘存細胞降到最低限度；第四階段再轉(zhuǎn)為提高免疫功能使病情鞏固。與中醫(yī)整體辯證、分期論治的觀點相合,（二）中西醫(yī)結(jié)合的策略,1.西醫(yī)放化療，中醫(yī)藥增效：中醫(yī)藥主要通過扶助正氣調(diào)整陰陽，補偏救弊，達到抗癌的目的；在改善臟腑功能，緩解癥狀，延長生存期方面有其優(yōu)勢，放化療期間則以益氣養(yǎng)血，補肝腎為主，以增強機體免疫力，提高腫瘤細胞對

17、化療藥物敏感性,,2.西醫(yī)化療，中醫(yī)藥對抗其毒副作用：中醫(yī)藥在防治放化療毒副作用中占有重要位置，尤其對常見的消化系統(tǒng)和造血系統(tǒng)毒副作用治療效果較好。化療期間在辨證論治的基礎(chǔ)上加用降逆和胃之中藥，可以減輕放化療藥物對消化道的副作用；加用補腎生血類中藥能促進骨髓的造血功能恢復；迅速改善機體的一般狀況，使化療順利進行,,3.不同病期中西醫(yī)結(jié)合：中醫(yī)辨證與西醫(yī)的臨床分期有密切關(guān)系一般發(fā)病早期，即I、II期淋巴瘤，中醫(yī)多屬于正虛不著，邪氣盛

18、實，表現(xiàn)為寒痰凝滯，或氣郁痰結(jié)，或肝火犯肺，或血瘀癥積四證。治宜祛邪為主，佐以扶正。西藥用手術(shù)、放療結(jié)合化療。疾病發(fā)展至晚期，即III、IV期淋巴瘤，西醫(yī)以化療為主。中醫(yī)多屬正氣已虛，邪氣尚實。表現(xiàn)出肝腎陰虛或氣血兩虛的證候。治以扶正為主，兼顧祛邪。,預 后,采用中西醫(yī)結(jié)合治療惡性淋巴瘤，多數(shù)患者可獲得滿意療效。應注意避免能引起淋巴瘤的病因，包括：預防艾滋病和EB病毒、HTLV-I等感染；注意盡可能避免可損傷淋巴細胞及其功能的理化因