《廣州市職工生育保險(xiǎn)實(shí)施辦法》醫(yī)療待遇經(jīng)辦業(yè)務(wù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)2015

1、《廣州市職工生育保險(xiǎn)實(shí)施辦法》醫(yī)療待遇經(jīng)辦業(yè)務(wù),2015年9月24日,主 要 內(nèi) 容,一、就醫(yī)確認(rèn)申辦二、就醫(yī)結(jié)算三、費(fèi)用申報(bào)結(jié)算和清算四、零星報(bào)銷管理五、實(shí)施時(shí)間和待遇追溯,,一、就醫(yī)確認(rèn)申辦,就 醫(yī) 確 認(rèn) 申 辦,轉(zhuǎn)業(yè)、復(fù)員、退伍；機(jī)關(guān)事業(yè)單位轉(zhuǎn)制、調(diào)入企業(yè)；省統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)轉(zhuǎn)入人員參保繳費(fèi)未滿1年的 ，先到社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理備案業(yè)務(wù)（生育視同繳費(fèi)年限核定）后再申請(qǐng)就醫(yī)確認(rèn)。,就醫(yī)確認(rèn)申辦機(jī)構(gòu)及情形,醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理流程：（１

2、）參保人提出申辦，提交申辦資料；（２）醫(yī)療機(jī)構(gòu)審核申辦資料，在信息系統(tǒng)“就醫(yī)資格確認(rèn)申請(qǐng)”菜單下錄入申辦信息； 提示： 雙方為外籍人員的，在本市享受生育保險(xiǎn)待遇的次數(shù)（不包含終止妊娠、計(jì)劃生育手術(shù)）最多不得超過兩次。,,（３）所屬醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批申辦信息，1個(gè)工作日內(nèi)在信息系統(tǒng)“就醫(yī)資格確認(rèn)申請(qǐng)審批”加審批標(biāo)識(shí)；（４）醫(yī)療機(jī)構(gòu)打印就醫(yī)回執(zhí)，貼相片蓋業(yè)務(wù)章后交參保人作為就醫(yī)憑證；(原辦理的就醫(yī)憑證有效至分娩或終止妊娠）

3、（５）醫(yī)療機(jī)構(gòu)按月整理申辦資料，將一份申請(qǐng)表與月報(bào)表交所屬醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)存留歸檔，其他資料醫(yī)療機(jī)構(gòu)存留至少兩年。,醫(yī)療機(jī)構(gòu)修改申辦信息　　　在“就醫(yī)資格確認(rèn)申請(qǐng)查詢與修改”菜單下對(duì)申辦信息進(jìn)行修改，未在醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生記帳費(fèi)用前可以修改，經(jīng)所屬醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批后才生效。,醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理流程 與原辦理流程一致，但參保男職工未就業(yè)配偶在“未就業(yè)配偶就醫(yī)資格確認(rèn)申請(qǐng)”和“未就業(yè)配偶就醫(yī)資格確認(rèn)審批”模塊辦理。,變更選定醫(yī)療機(jī)

4、構(gòu),,,二、就醫(yī)結(jié)算,參保人在生育定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)結(jié)算,生 育 醫(yī) 療 費(fèi) 用,未就業(yè)配偶本地選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)結(jié)算,,,,,,,,,產(chǎn)前檢查項(xiàng)目執(zhí)行《廣東省人力資源和社會(huì)保障廳關(guān)于職工生育保險(xiǎn)產(chǎn)前檢查項(xiàng)目的通知》（粵人社規(guī)〔2014〕6號(hào)）。分為常規(guī)項(xiàng)目和備查項(xiàng)目 。根據(jù)產(chǎn)科行業(yè)規(guī)范和參保人妊娠的實(shí)際需要確定檢查項(xiàng)目及其檢查次數(shù)。,無痛分娩 參保人自主選擇“無痛分娩”特殊醫(yī)療服務(wù)，超過基本醫(yī)療服務(wù)或“三個(gè)目錄”規(guī)定

5、標(biāo)準(zhǔn)的費(fèi)用部分，由參保人負(fù)擔(dān)。,視同選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)結(jié)算定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)實(shí)際需要，可向市醫(yī)保局申請(qǐng)其同一法人機(jī)構(gòu)管理的本市其他同等級(jí)別的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參保人視同選定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。參保人在視同選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)結(jié)算和選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)相同。,轉(zhuǎn)院辦理流程（1）參保人因病情需要轉(zhuǎn)往高一級(jí)或?qū)？贫c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，須經(jīng)轉(zhuǎn)出醫(yī)療機(jī)構(gòu)科室申請(qǐng)，轉(zhuǎn)出醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)（醫(yī)保）部門同意后，聯(lián)系轉(zhuǎn)入醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并在信息系統(tǒng)“生育轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院”菜單下辦理；（2）

6、轉(zhuǎn)入醫(yī)療機(jī)構(gòu)在信息系統(tǒng)對(duì)參保人轉(zhuǎn)院申辦信息加具意見；,（3）轉(zhuǎn)出醫(yī)療機(jī)構(gòu)所屬醫(yī)保經(jīng)辦部門審核轉(zhuǎn)院申請(qǐng)信息，符合轉(zhuǎn)院規(guī)定的，由轉(zhuǎn)出醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參保人打印《轉(zhuǎn)院登記表》；（4）參保人憑《轉(zhuǎn)院登記表》到轉(zhuǎn)入醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，在轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生符合三個(gè)目錄范圍的醫(yī)療費(fèi)用，由生育保險(xiǎn)基金支付。 提示：選定和視同選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)均可為參保人辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)，但選定和視同選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間不能互轉(zhuǎn)。,,三、費(fèi)用申報(bào)結(jié)算和清算,申報(bào)時(shí)間每月7

7、-10日向所屬醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào) 視同選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用申報(bào)參保人在視同選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的生育醫(yī)療費(fèi)用，由參保人選定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)一自行并賬，按一個(gè)生育人次相應(yīng)產(chǎn)式（或者術(shù)式）的定額標(biāo)準(zhǔn)申報(bào)。,申報(bào)資料（1）廣州市職工生育保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)結(jié)算申報(bào)表；（2）出院小結(jié)；（3）其他資料如計(jì)生手術(shù)證明復(fù)印件。審核結(jié)算時(shí)限20個(gè)工作日撥付社?；鹬行?費(fèi)用結(jié)算原則月度結(jié)算，年度清算 月度人次記帳費(fèi)用低于定額標(biāo)準(zhǔn)的，按實(shí)際記

8、賬醫(yī)療費(fèi)用支付；高于定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)的，按定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)支付，超出部分暫不支付，納入年度清算。,醫(yī)療費(fèi)用月度結(jié)算按生育的醫(yī)療費(fèi)用和計(jì)劃生育手術(shù)的醫(yī)療費(fèi)用定額標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算。生育醫(yī)療費(fèi)用總額在1萬元（含1萬元）以內(nèi)的，按定額標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算；超過1萬元的部分，按服務(wù)項(xiàng)目方式結(jié)算。,轉(zhuǎn)院結(jié)算參保人在轉(zhuǎn)出和轉(zhuǎn)入醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的生育醫(yī)療費(fèi)用未達(dá)到定額標(biāo)準(zhǔn)70％的按實(shí)際費(fèi)用結(jié)算；達(dá)到70％ （含70％）以上的按定額標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算。改點(diǎn)結(jié)算經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦部門同意更

9、改選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，按轉(zhuǎn)院結(jié)算方式。未就業(yè)配偶結(jié)算按未就業(yè)配偶待遇結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)。,年度清算為參保人提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)且無違反生育保險(xiǎn)規(guī)定的；全年生育醫(yī)療費(fèi)用總額達(dá)到定額總額90％以上（含90％）的，按定額標(biāo)準(zhǔn)全額結(jié)算，超出定額標(biāo)準(zhǔn)的部分不予補(bǔ)償；未達(dá)到定額總額90％的，按實(shí)際費(fèi)用額結(jié)算。,因違規(guī)被通報(bào)批評(píng)、暫停生育保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)、解除醫(yī)療服務(wù)協(xié)議處理的；總額達(dá)到定額總額90％以上（含90％）的，按實(shí)際費(fèi)用額結(jié)算。,清算費(fèi)用含

10、生育的醫(yī)療費(fèi)用和計(jì)生的醫(yī)療費(fèi)用，但不含未就業(yè)配偶的醫(yī)療費(fèi)用。在完成醫(yī)療機(jī)構(gòu)12月份醫(yī)療費(fèi)用審核結(jié)算后的50工作日內(nèi)完成年度清算。社?；鹬行膿芨丁?,四、零星報(bào)銷管理,申辦零報(bào)資料（1）生育保險(xiǎn)待遇申請(qǐng)表；（2）醫(yī)療收費(fèi)票據(jù)原件；（3）醫(yī)療收費(fèi)明細(xì)清單；（4）醫(yī)院病歷或出院小結(jié)或醫(yī)院診斷證明；（5）符合計(jì)劃生育規(guī)定的證明材料；,（6）辦理異地就醫(yī)的：提供原《生育保險(xiǎn)就醫(yī)確認(rèn)申請(qǐng)表》，由異地醫(yī)院填寫醫(yī)院級(jí)別并加蓋醫(yī)院公

11、章或業(yè)務(wù)章。（7）未滿1年待繳費(fèi)滿1年的，還需提供： a、勞動(dòng)合同或者用人單位的招錄證明，屬于勞務(wù)派遣的，還需提供勞務(wù)派遣協(xié)議； b、職工就業(yè)期間的工資支付憑證； c、用人單位的營(yíng)業(yè)執(zhí)照、登記證書或者機(jī)構(gòu)代碼證。,（8）未就業(yè)配偶未辦理就醫(yī)確認(rèn)的，還需提供： a、本市失業(yè)登記證明； b、與參保男職工配偶關(guān)系的證明； c、戶籍所在地的縣以上社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或衛(wèi)生部門出具的未參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（含城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)

12、療保險(xiǎn)或新型農(nóng)村合作醫(yī)療）的證明。（9）雙方均為外籍人員未辦理就醫(yī)確認(rèn)的，還需提供： a、提供合法就業(yè)證明資料； b、夫妻雙方有效護(hù)照或港澳臺(tái)通行證。,零報(bào)業(yè)務(wù)經(jīng)辦流程與現(xiàn)業(yè)務(wù)經(jīng)辦相同未就業(yè)配偶未辦理就醫(yī)確認(rèn)的：在“生育零星報(bào)銷受理”界面輸入配偶姓名、配偶身份證號(hào)。,,五、實(shí)施時(shí)間和待遇追溯,實(shí)施時(shí)間2015年10月1日，10月1日后（含當(dāng)日）辦理入院或門診實(shí)施手術(shù)的，按新辦法就醫(yī)與結(jié)算。 2015年10月

13、1日前辦理入院，10月1日（含當(dāng)日）后出院的（含妊娠期住院或產(chǎn)后并發(fā)癥住院），出院時(shí)一并結(jié)算，按《關(guān)于實(shí)施職工生育保險(xiǎn)有關(guān)問題的通知》（穗人社函〔2011〕43號(hào)）的規(guī)定申報(bào)結(jié)算費(fèi)用。追溯生育醫(yī)療費(fèi)用時(shí)參照?qǐng)?zhí)行。,待遇追溯 符合計(jì)劃生育政策的職工（含失業(yè)人員、退休人員），追溯享受待遇期限為2015年1月1日起至2015年9月30日止。未就業(yè)配偶依申請(qǐng)享受生育醫(yī)療費(fèi)的追溯時(shí)間自2011年7月1日實(shí)施《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》之日

14、起。,原按《關(guān)于實(shí)施職工生育保險(xiǎn)有關(guān)問題的通知》（穗人社函〔2011〕43號(hào)）的規(guī)定，已享受的生育保險(xiǎn)待遇項(xiàng)目及標(biāo)準(zhǔn)不予增補(bǔ)或退還。追溯享受生育保險(xiǎn)待遇的項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)以及申報(bào)資料按新辦法執(zhí)行。未就業(yè)配偶已行登記備案的，按登記地址寄發(fā)享受生育醫(yī)療費(fèi)用待遇的信函，符合條件的，攜帶相關(guān)資料到備案經(jīng)辦前臺(tái)辦理。,溫馨提示醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)指定辦理生育就醫(yī)確認(rèn)的地點(diǎn)（窗口），并做好相關(guān)指引。如未能在醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理，將會(huì)另行通知。計(jì)生就醫(yī)記帳，