卒中后抑郁與診治蔡迎

1、卒中后抑郁與診治—神經(jīng)內(nèi)科—蔡迎,Part 1 :PSD的發(fā)生率…one,a.美國每年患卒中的600萬人中，抑郁癥的發(fā)生率為22%~60%，且在卒中后6個(gè)月和24個(gè)月發(fā)生率最高。b.Andersen等采用“HDRS”量表對(duì)285例卒中病人隨訪1年，結(jié)果1年內(nèi)PSD發(fā)生率為41%，1個(gè)月內(nèi)為79%，1年后新增病例發(fā)生率為5%。,a.Gustafson等指出卒中后早期和晚期至少30%的病人有抑郁的經(jīng)歷。 b.Burvill等采用D

2、SM III準(zhǔn)對(duì)191例首次卒中的病人進(jìn)行PSD測(cè)評(píng)，結(jié)果其發(fā)生率為28%(重度17%，輕度11%)。c.國內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)告PSD發(fā)生率為30-60%。,Part 1 :PSD的發(fā)生率…two,有人認(rèn)為,大腦損害部位是決定卒中患者是否發(fā)生PSD的最重要因素;并指出與以下部位有關(guān)：a.左半球損害；b.左前皮質(zhì)損害；c.左前半球損害，其中尤以左前半球皮質(zhì)或皮質(zhì)下?lián)p害累及左額背外側(cè)者更易發(fā)生PSD。,Part 2 : PSD與病灶部位的

3、關(guān)系…one,Herrmann等對(duì)急性卒中病人(卒中后2個(gè)月內(nèi))PSD研究發(fā)現(xiàn)，左半球基底節(jié)附近的損害可能對(duì)卒中急性期后重度抑郁癥的發(fā)生起決定作用；急性期大腦左半球病灶越靠近額極越易引起PSD，且抑郁程度越高；皮質(zhì)或皮質(zhì)下病灶對(duì)PSD的發(fā)生和程度也有同樣的影響。而慢性期病灶前極與額部平均距離對(duì)PSD發(fā)生率和程度無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而右半球病灶大小對(duì)PSD的程度影響增大，且右半球病灶后極到枕部的平均距離對(duì)PSD的程度也有影響。,Part 2

4、 : PSD與病灶部位的關(guān)系…two,a. Gonzalez Torrecillas等對(duì)進(jìn)展型卒中的早期(病后第4周)PSD研究發(fā)現(xiàn)，雖然半球損害的PSD發(fā)生率高于非半球損害，但與半球的左右位置無關(guān)，與病灶損害的類型亦無關(guān)。b. Angeleri等對(duì)卒中后3年的觀察研究后指出,卒中后3年或更長時(shí)間內(nèi)抑郁狀態(tài)的高發(fā)生率與病灶在左或右半球無關(guān)。,Part 2 : PSD與病灶部位的關(guān)系…three,a.PSD并非是單一因素致病，而是與卒中

5、前患者的個(gè)性、社會(huì)環(huán)境及卒中后導(dǎo)致的軀體和認(rèn)知障礙、不良的家庭、社會(huì)、心理等綜合因素有關(guān)。b.Angerson等指出，先前有卒中和抑郁癥史、女性、獨(dú)居、卒中前社會(huì)支持較差、卒中后社會(huì)活動(dòng)功能喪失或降低、病理性哭泣及卒中后1個(gè)月智能損害與PSD的發(fā)生明顯相關(guān)，其中智能損害是最危險(xiǎn)的因素。,Part 3 : 他因素與PSD的關(guān)系…one,a. Burvill等認(rèn)為PSD的發(fā)生與嚴(yán)重的功能損害、醫(yī)院的護(hù)理環(huán)境、獨(dú)居及病前有大量飲酒嗜好相關(guān)。

6、b. Morris等還指出，神經(jīng)質(zhì)的個(gè)性可能也是PSD的危險(xiǎn)因素。c. Astrom認(rèn)為，急性期焦慮軀體化與以后重度抑郁癥高發(fā)生率密切相關(guān)。,Part 3 : 他因素與PSD的關(guān)系…two,Part 4 PSD的發(fā)病機(jī)制,—原發(fā)性內(nèi)源性機(jī)制學(xué)說——反應(yīng)性機(jī)制學(xué)說—,a. Vogel指出，PSD的發(fā)生與大腦損害后的神經(jīng)生物學(xué)改變有關(guān)。b. Gonzalez Torrecillas等認(rèn)為，腦低灌注與卒中后抑郁的嚴(yán)重程度有密切關(guān)

7、系。c. Herrmann等發(fā)現(xiàn)，左基底節(jié)附近的損害對(duì)急性期重度抑郁癥可能起決定性作用。,原發(fā)性內(nèi)源性機(jī)制學(xué)說…one,PSD的發(fā)病可能與大腦損害引起去甲腎上腺素和5-HT之間的平衡失調(diào)有關(guān)，因?yàn)槿ゼ啄I上腺素能和5-HT能神經(jīng)元胞體位于腦干，其軸突通過丘腦及基底神經(jīng)節(jié)到達(dá)額葉皮質(zhì)，病灶累及以上部位時(shí)，可影響區(qū)域內(nèi)的5-HT能和去甲腎上腺素能的神經(jīng)通路，使去甲腎上腺素和5-HT含量下降而導(dǎo)致抑郁。,原發(fā)性內(nèi)源性機(jī)制學(xué)說…two,反應(yīng)性

8、機(jī)制學(xué)說：即家庭、社會(huì)、生理等多種影響導(dǎo)致病后生理、心理平衡失調(diào)。a. Gainolti等流行病學(xué)研究表明，PSD發(fā)生率最高時(shí)并非在卒中的急性期，支持此觀點(diǎn)。b. Shima在對(duì)抗抑郁劑研究中發(fā)現(xiàn)，抗抑郁劑的療效與病人的年齡和配偶狀況有明顯的關(guān)系，這也反映了PSD的發(fā)生并非與神經(jīng)遞質(zhì)完全相關(guān)。,反應(yīng)機(jī)制學(xué)說…one,a. PSD是臨床上較常見但診斷卻又十分困難的病癥，由于臨床無統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn),又缺乏特殊的儀器和特異性的生化指標(biāo)作評(píng)

9、估，故臨床漏診率很高，同時(shí)發(fā)病之初病人常伴有意識(shí)障礙和失語，恢復(fù)期又可出現(xiàn)智力障礙，因而更增加了臨床的漏診率。,Part 5 : PSD的臨床表現(xiàn)…one,PSD臨床分型：a.輕度抑郁：表現(xiàn)為悲傷、睡眠障礙、精 神活動(dòng)力減退、注意力不集中、思慮過多、興趣下降、失望、易激惹等。b.重度抑郁：除上述癥狀外，還有緊張、早醒、體重減輕、食欲下降、思維緩慢、幻覺和幻想、絕望及自殺等。c.不典型抑郁癥：臨床表現(xiàn)為周期性的各種軀體不適，如頭痛

10、頭暈、胸悶、氣短、惡心嘔吐、乏力等，而抑郁情緒卻不明顯。,Part 5 : PSD的臨床表現(xiàn)…two,PSD臨床特點(diǎn)：a.自殺企圖和行為是PSD中最危險(xiǎn)的癥狀，Kishi等對(duì)301例卒中急性期病人調(diào)查，結(jié)果6.6%的病人有自殺企圖，因此值得臨床醫(yī)護(hù)人員特別注意。b. PSD與一般抑郁癥相比，具有發(fā)病程度相對(duì)較輕而焦慮軀體化、易激惹癥狀較明顯的特點(diǎn)。,Part 5 : PSD的臨床表現(xiàn)…three,Part 6 PSD的診斷,A.

11、腦卒中病史B.抑郁/焦慮癥狀,Part 6 : PSD的診斷…one,a. 抑郁癥是一組以情感（心境）持續(xù)性低落為基礎(chǔ)特征的精神障礙，可伴有思維和行為的改變及軀體癥狀。,什么是抑郁癥,a.心理方面：情緒低落、無快樂感、焦慮無用感、無望感、自罪感；b.功能方面：失眠、早醒、食欲下降、性欲減退；c.行為方面：抑郁姿勢(shì)、社會(huì)性退縮、愛哭泣、自殺意念或行為。,抑郁癥的臨床特征,●接診時(shí)與病人進(jìn)行眼神接觸明確主訴的內(nèi)容●一般問診技

12、巧注意病人的用詞注意非語言性的線索及時(shí)打斷病人無關(guān)緊要的羅嗦處理冷場(chǎng)不遺漏病人語氣中的線索●如何提問針對(duì)心理方面的導(dǎo)向性問題與心理關(guān)系密切的問題了解病人家庭,有利于識(shí)別抑郁癥的診治態(tài)度,,,,,,,,,緩解,恢復(fù),疾病復(fù)發(fā),癥狀復(fù)發(fā),癥狀復(fù)發(fā),反應(yīng),無癥狀,癥狀,綜合征,急性期6－8周,鞏固期3－6月,維持期長短酌情,,時(shí)間,,嚴(yán)重程度,治療相,,,,,,,X,X,,急性期：消除癥狀鞏固期：預(yù)防復(fù)燃維持期

13、：預(yù)防復(fù)發(fā),,有抑郁癥/焦慮癥治療基本療程,注意抑郁癥的早期癥狀：抑郁癥患者最早出現(xiàn)的精神癥狀有情緒低落和精力不足，幾乎與此同時(shí)還出現(xiàn)以下軀體癥狀：a.易疲勞，即使輕微活動(dòng)也感到筋疲力盡，總想躺著；b.胃腸不適，沒有食欲、不思飲食，即便為了營養(yǎng)而勉強(qiáng)進(jìn)食也感覺味同嚼蠟，體重逐漸減輕；c.睡眠障礙，夜不能寐，早醒，悲觀失望，情緒低落，起床時(shí)心情極差；d.性欲低下，甚至全無。,Part 6 : PSD的診斷…two,a.對(duì)那些無法解

14、釋的軀體癥狀(如：部位不定、性質(zhì)模糊的慢性疼痛，疲勞，性功能障礙，睡眠障礙或是激惹性結(jié)腸癥狀等),應(yīng)高度警惕該患者可能患有抑郁癥。b.當(dāng)患者具有下列高危因素時(shí)更應(yīng)加以重視：過去有抑郁發(fā)作史、家族成員中有抑郁癥患者、存在應(yīng)激性生活事件、缺乏社會(huì)支持、過去有焦慮發(fā)作史、目前正處于產(chǎn)后時(shí)期、存在物質(zhì)濫用(如煙、酒、藥物)、存在軀體疾病、單身者、老年人、社會(huì)經(jīng)濟(jì)情況差、女性等。,Part 6 : PSD的診斷…three,注意接診技巧:a.

15、患者常以軀體癥狀呈現(xiàn)在醫(yī)生面前，直到最后才提及他們心理上的問題。因此醫(yī)生應(yīng)意識(shí)到在患者談話最后提及的問題與談話開始時(shí)提及的問題同樣重要。b.注意眼神的接觸。不要隨意打斷病人，在病人的面前顯得很匆忙，而要做一位好的傾聽者。c.以開放式的提問方式詢問關(guān)于心理社會(huì)方面的問題，而不是讓病人簡(jiǎn)單的回答“是或不是”，不遺漏病人語氣中的線索。,Part 6 : PSD的診斷…four,運(yùn)用篩查工具量表：醫(yī)生面臨的情況往往是患者處于疾病發(fā)展的初期

16、，抑郁病情相對(duì)較輕，軀體化癥狀多，因此若能采用一些標(biāo)準(zhǔn)化的評(píng)定量表，對(duì)明確診斷不無裨益。如: Zung氏抑郁自評(píng)量表； Beck抑郁問卷； Hamilton抑郁量表等。,Part 6 : PSD的診斷…five,抑郁癥與焦慮癥的癥狀復(fù)蓋與鑒別a.抑郁障礙與焦慮障礙在精神疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)中已被分為兩個(gè)獨(dú)立的疾病單元。然而臨床上往往由于抑郁與焦慮癥狀合并存在，有時(shí)難以區(qū)別，目前部分學(xué)者主張將兩者合二為一。 b.焦慮癥伴發(fā)抑

17、郁癥狀與抑郁癥伴發(fā)焦慮癥狀的比例均約為50%左右，且兩組無明顯區(qū)別，國內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道一致。但焦慮癥伴發(fā)抑郁一般于焦慮癥狀反復(fù)發(fā)作后期產(chǎn)生，而抑郁伴發(fā)焦慮癥狀往往在疾病開始即并存。,Part 6 : PSD的診斷…six,Fulop等強(qiáng)調(diào)抑郁癥對(duì)軀體疾病的三個(gè)不良后果： a.住院時(shí)間延長； b.死亡率上升； c.導(dǎo)致對(duì)軀體疾病治療復(fù)雜化。,Part 7 PSD與卒中預(yù)后,Katon等總結(jié)了抑郁癥對(duì)慢性軀體疾病的影響并將其歸納

18、成三個(gè)方面:a.抑郁癥易導(dǎo)致軀體疾病癥狀的擴(kuò)大化，和隨之而來的軀體、社會(huì)功能缺陷，后者又連鎖地引發(fā)醫(yī)源性的不適當(dāng)診斷和治療。b.導(dǎo)致病人對(duì)慢性疾病心理調(diào)節(jié)機(jī)能的削弱。c.抑郁產(chǎn)生的對(duì)軀體的直接病理生理和病理生化作用。,Part 7 : PSD與卒中預(yù)后…one,Herrmann等為了評(píng)估抑郁癥癥癥狀對(duì)腦卒中康復(fù)的影響，隨機(jī)選擇了加拿大多倫多大學(xué)與Sunnybrook衛(wèi)生中心的一組436例確診為腦卒中病人進(jìn)行前瞻性研究。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，

19、腦卒中3個(gè)月后，病人的抑郁癥狀與功能轉(zhuǎn)歸以及后遺殘廢相關(guān)(前者γ=-0.31，P<0.001；后者γ=0.41，P<0.001)，1年后這種相關(guān)性仍存在(前者γ=-0.28，P<0.01；后者γ=0.35，P<0.001)。,Part 7 : PSD與卒中預(yù)后…two,a.早治療、足療程。b.目前選擇性5-HT再攝取抑制劑(SSRIs)成為抑郁癥的一線治療藥物，如帕羅西汀等，其療效不遜于三環(huán)類藥物，且毒性副反應(yīng)

20、極少。應(yīng)盡早開始治療。c.治療時(shí)間應(yīng)充分，對(duì)急性期患者要堅(jiān)持4-6周的療程，抑郁癥狀才會(huì)得到緩解。在癥狀控制之后，應(yīng)繼續(xù)治療。一般病例整個(gè)治療時(shí)間不應(yīng)短于3年。,Part 8 : PSD的治療…one,a.對(duì)有嚴(yán)重自殺傾向，經(jīng)過8周的抗抑郁治療卻無反應(yīng)者，對(duì)兩種抗抑郁藥都耐藥者，有效治療后又復(fù)發(fā)者，應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)診到?？漆t(yī)院進(jìn)行治療。b.醫(yī)生為PSD患者應(yīng)盡量提供心理治療，向患者解釋疾病的性質(zhì)，病情的演變和結(jié)局，讓患者了解這一疾病，增強(qiáng)他