呼吸衰竭患者的護理查房

1、,一例呼吸衰竭患者的護理查房,查房目的,,概念,呼吸衰竭（respiratory failure)是指各種原因引起的肺通氣和（或）換氣功能嚴(yán)重障礙，以致在靜息狀態(tài)下亦不能維持足夠的氣體交換，導(dǎo)致低氧血癥伴（或不伴）高碳酸血癥，進而引起一系列病理生理改變和相應(yīng)臨床表現(xiàn)的綜合征。,,,,,,,,,,,,,,,,病因,氣道阻塞性病變,肺血管病變,神經(jīng)肌肉病變,肺組織病變,胸廓與胸膜病變,,,,臨床表現(xiàn)（癥狀）,（1）呼吸困難 最早最突出的表現(xiàn)

2、（2）發(fā)紺 缺氧的典型表現(xiàn)（3）精神神經(jīng)癥狀（4）循環(huán)系統(tǒng)癥狀（5）消化和泌尿系統(tǒng)癥狀,口唇及指甲發(fā)紺,精神神經(jīng)癥狀,循環(huán)系統(tǒng)癥狀,CO2潴留使外周體表靜脈充盈、皮膚潮紅、溫暖多汗及血壓升高；多數(shù)病人出現(xiàn)心動過速，嚴(yán)重缺氧和酸中毒時可導(dǎo)致周圍循環(huán)衰竭、血壓下降、心律失常，甚至心臟驟停；因腦血管擴張，病人常有搏動性頭痛,消化和泌尿系統(tǒng)癥狀,嚴(yán)重呼吸衰竭時可出現(xiàn)上消化道出血、黃疸、蛋白尿、氮質(zhì)血癥等肝腎功能損害癥狀，少數(shù)出現(xiàn)休克

3、及DIC等。,臨床表現(xiàn)（體征）,外周體表靜脈充盈、皮膚潮紅、溫暖多汗、球結(jié)膜充血水腫。血壓早期升高，后期下降；心率多數(shù)增快。部分病人可見視乳頭水腫、瞳孔縮小，腱反射減弱或消失、錐體束征陽性等。,球結(jié)膜充血水腫,治療原則,保持呼吸道通暢迅速糾正缺O(jiān)2和CO2潴留糾正酸堿失衡和代謝紊亂防治多器官功能受損積極治療原發(fā)病、消除誘因預(yù)防和治療并發(fā)癥,病歷匯報,姓名：徐** 性別：男 年齡：77歲 主訴：

4、反復(fù)咳痰喘數(shù)20余年，加重3天伴意識不清1天 診斷：COPD急性發(fā)作 慢性肺源性心臟病 心功能Ⅳ級 Ⅱ型呼吸衰竭 肺性腦病 入院時間：2016-3-5,病史介紹,現(xiàn)病史：患者3天前出現(xiàn)咳嗽加重，咳大量白粘痰，胸悶氣急休息不緩解，端坐呼吸，今晨出現(xiàn)意識障礙，呼之睜眼，不能對答，入我科治療。 既往史： 有膽囊切除史，右腹股溝疝修補手術(shù)史，COPD病史數(shù)十年。否認(rèn)高血壓、糖尿病病史，否認(rèn)

5、食物藥物過敏史，有吸煙史50年，已戒煙4年。,病史介紹,生命體征：T：36.8oc P:100次/分 R：26次/分 BP：165/85mmHg SaO2 :80%，患者 嗜睡，雙側(cè)球結(jié)膜無水腫，口唇發(fā)紺實驗室檢查：血氣分析：PH:7.118PCO2 161mmHg PO2 61.1mmHg SaO2 :84.6%胸部CT示：肺大泡；雙側(cè)肺氣腫；多發(fā)斑片狀間質(zhì)炎癥,入科情況,03-05患者PCO2 161mm

6、Hg，患者嗜睡，痰液較多，不能配合使用無創(chuàng)呼吸機，予轉(zhuǎn)ICU進一步治療。03-09由ICU轉(zhuǎn)入我科，患者神志清，呼吸平穩(wěn)血氣分析：PH:7.418 PCO2 52.5mmHg PO2 61.3mmHg SaO2 :91.9% 血沉49mm/h，D-二聚體3.93mg/l。白蛋白30.8g/l03-15 患者D-二聚體0.92mg/l。白蛋白32.3g/l,病情介紹,入院后予吸氧，抗感染，化痰，平喘，護胃催醒等治療 心電監(jiān)護

7、，無創(chuàng)呼吸機輔助呼吸 尼可剎米+納洛酮靜脈泵入治療 記錄24小時出入量,治療措施,協(xié)病歷至病人床邊（查閱病歷）觀察（口唇 球結(jié)膜 管道 皮膚）詢問（咳嗽 咳痰 氣喘 食欲 排尿排便 睡眠）操作（吸氧 翻身拍背 ）聽診（肺部）健康指導(dǎo)各類評分,床邊評估,查看病人,協(xié)病歷至病人床邊（查閱病歷）觀察（口唇 球結(jié)膜 管道 皮膚）詢問（咳嗽 咳痰 氣喘 食欲 排尿排便 睡眠）操作（吸氧 翻身拍背 ）聽診（肺

8、部）健康指導(dǎo)各類評分,床邊評估,1.清理呼吸道低效2.氣體交換受損3.低效型呼吸型態(tài)4.焦慮5.睡眠型態(tài)紊亂6.營養(yǎng)失調(diào)7.自理能力缺陷8.潛在并發(fā)癥：皮膚受損；深靜脈血栓；跌倒墜床,護理問題,1.清理呼吸道低效 保持呼吸道通暢，協(xié)助拍背，必要時吸痰 觀察痰液的量及性質(zhì)，并準(zhǔn)確記錄。 遵醫(yī)囑使用化痰藥物，觀察藥物療效 評價：患者痰液可自行排出2.氣體交換受損；3.低效型呼吸型態(tài) 氧療；無

9、創(chuàng)呼吸機的使用；呼吸興奮劑的使用；支氣管擴張劑的使用。,護理措施,4.焦慮 予以心理護理 5.睡眠型態(tài)紊亂； 提供安靜舒適的環(huán)境；積極治療患者不適癥狀；給與心理安慰；必要時予以藥物治療。,護理措施,6.營養(yǎng)失調(diào)低于機體需要量 評估患者的營養(yǎng)狀態(tài)，密切觀察水腫、皮膚顏色和彈性情況； 補充足夠的液體和能量，予以高蛋白、高熱量、高維生素飲食，少量多餐； 遵醫(yī)囑予以靜滴氨基酸等,護理措施,7.自理能量缺陷

10、 協(xié)助患者生活護理8.潛在并發(fā)癥 皮膚完整性受損：協(xié)助翻身；加強營養(yǎng)；潰瘍貼 深靜脈血栓：鼓勵活動；指導(dǎo)鍛煉；密切觀察 跌倒、墜床：床欄防護,護理措施,1.清理呼吸道低效2.氣體交換受損3.低效型呼吸型態(tài)4.焦慮5.睡眠型態(tài)紊亂6.營養(yǎng)失調(diào)7.自理能力缺陷：8.潛在并發(fā)癥：皮膚受損；深靜脈血栓；跌倒墜床未發(fā)生,護理評價,1.體位：一般取坐位，被檢查者肺部活動自如；病情嚴(yán)重者取臥位。2.順序：由肺尖開始自

11、上而下，左右對比，爾后上下對比，由前胸到側(cè)胸，最后聽背部。3.部位,規(guī)范肺部聽診的方法,,,,,呼吸衰竭病情觀察要點,觀察呼吸困難的程度、呼吸頻率、節(jié)律和深度。觀察有無發(fā)紺、球結(jié)膜充血、水腫、皮膚溫暖多汗及Bp升高等缺氧和CO2潴留表現(xiàn)。監(jiān)測生命體征及意識狀態(tài)。監(jiān)測并記錄出入液量，血氣分析和血生化檢查、電解質(zhì)和酸堿平衡狀態(tài)。觀察嘔吐物和糞便性狀觀察有無神志恍惚、煩躁、抽搐等肺性腦病表現(xiàn)，一旦發(fā)現(xiàn)，應(yīng)立即報告醫(yī)師協(xié)助處理。,請