腸內(nèi)外營養(yǎng)在消化道疾病中的應(yīng)用

1、腸內(nèi)外營養(yǎng)在消化道疾病中的的應(yīng)用,營養(yǎng)支持的途徑:按營養(yǎng)物質(zhì)供給途徑分為腸內(nèi)營養(yǎng)和腸外營養(yǎng)---腸內(nèi)營養(yǎng)分為經(jīng)口營養(yǎng)和經(jīng)管營養(yǎng)---腸外營養(yǎng)分為中心靜脈營養(yǎng)和周圍 靜脈營養(yǎng),定義：是經(jīng)胃腸道提供代謝需要的營 養(yǎng)物質(zhì)及其他各種營養(yǎng)素的營 養(yǎng)支持方式。途徑：經(jīng)口營養(yǎng)和經(jīng)管營養(yǎng)原則：If the gut works,use it 當(dāng)胃腸功能允許時(shí)，首選腸內(nèi)營養(yǎng),腸內(nèi)營養(yǎng)

2、 Enternal nutrition, EN,經(jīng)口營養(yǎng),經(jīng)口攝入腸道營養(yǎng)制劑的一種臨床營養(yǎng)方法。主要適用于意識清醒、無口腔和咽喉疾病，存在一定程度的消化吸收障礙或由于疾病造成營 養(yǎng)缺乏需要進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)支持的患者。,*又叫管飼，是指將塑料管或橡皮管經(jīng)鼻腔、咽喉、食管送入胃或小腸，由此管輸入流質(zhì)的高營養(yǎng)成分食物的一種臨床營養(yǎng)方法。*主要適用于昏迷、吞咽困難、嚴(yán)重?zé)齻蛴捎谑中g(shù)部位而無法經(jīng)口正常進(jìn)食的患者。

3、,經(jīng)管營養(yǎng),腸內(nèi)營養(yǎng)的禁忌癥*麻痹性和機(jī)械性腸梗阻*消化道活動(dòng)性出血*休克*嚴(yán)重腹瀉或極度吸收不良時(shí)也應(yīng)當(dāng)慎用。,腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)點(diǎn)：--符合機(jī)體生理特性；--能避免中心靜脈插管可能帶來的風(fēng)險(xiǎn)；--可以幫助恢復(fù)腸道功能；--簡單安全，經(jīng)濟(jì)高效，營養(yǎng)制劑種類多。缺點(diǎn)：管飼并發(fā)癥：⑴機(jī)械并發(fā)癥原因:其發(fā)生往往與飼管本身有關(guān)，如管徑的大小、材料等有關(guān)。⑵飼管堵塞原因:鼻飼液濃度過高或勻漿沒有完全打碎所致。⑶胃腸

4、道并發(fā)癥腹瀉最常見:因長期未進(jìn)食、初次鼻飼、灌注速度過快、吸收不良、濃度太高、乳糖不耐癥等。⑷代謝方面的異常，如脫水、水腫房鉀及高鎂等，應(yīng)注意觀察，及時(shí)調(diào)整配方的組成。,腸外營養(yǎng)（靜脈營養(yǎng)） *通過腸道以外的通路即靜脈途徑輸注能量和各種營養(yǎng)素.達(dá)到糾正或預(yù)防營養(yǎng)不良，維持營養(yǎng)平衡目的的營養(yǎng)補(bǔ)充方式。分類：中心靜脈營養(yǎng)和外周靜脈營養(yǎng),* 稱完全靜脈營養(yǎng)total parenteral nutrition；TPN）：是利用大血管

5、輸注營養(yǎng)素的方法。 *適合長期無法由腸胃內(nèi)營養(yǎng)途徑提供足夠營養(yǎng)，且周邊靜脈營養(yǎng)無法提供大量營養(yǎng)素時(shí)所使用。輸注途徑：以外科手術(shù)將導(dǎo)管置入體內(nèi)，由鎖骨靜脈插入中心靜脈，或由頸靜脈插入上腔靜脈，此靜脈管徑大且血流快，適合高濃度營養(yǎng)液的輸人，快速地將營養(yǎng)素帶至全身以供利用，這樣也可以避免靜脈炎。,中心靜脈營養(yǎng),周圍靜脈營養(yǎng)（peripheral parenteral nutrition PPN）即將營養(yǎng)物質(zhì)由外周靜脈輸往體內(nèi)。

6、PPN在技術(shù)上方便得多，也減少對靜脈的損害。,周圍靜脈營養(yǎng),,靜脈營養(yǎng)制劑的種類,1.碳水化合物制劑2.氨基酸制劑3.脂肪乳劑4.維生素5.微量元素6.電解質(zhì)7.全營養(yǎng)混合液,*最簡單、有效的PN制劑，可提供機(jī)體代謝所需能量的50%--60%*葡萄糖是最常選用的能量制劑，臨床常用制劑還有果糖、麥芽糖及糖醇類（如山梨醇和木糖醇）。*目前已不主張單獨(dú)應(yīng)用葡萄糖制劑，而應(yīng)與脂肪乳劑合用，以減少葡萄糖用量，避免糖代謝紊亂的發(fā)生。

7、*注意：在大量輸注葡萄糖時(shí)，需補(bǔ)充適量胰島素以彌補(bǔ)內(nèi)源性胰島素的不足。,1.碳水化合物,2.氨基酸制劑,由8種必需氨基酸及其他多種非必需氨基酸組成，經(jīng)靜脈給藥時(shí)，可供機(jī)體有效利用，糾正負(fù)氮平衡及減少蛋白質(zhì)的消耗，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力及促進(jìn)傷口愈合。類型：--肝用氨基酸 --腎用氨基酸 --單一氨基酸（谷氨酰胺、精氨酸）,*所供能量可占總能量的25%—50%.*粒徑大小和生物特征與天然乳糜微粒相似，理化性質(zhì)穩(wěn)定。

8、*脂肪乳劑的構(gòu)成原料不同，其甘油三酯的碳原子數(shù)也有所不同，根據(jù)碳鏈長短可分為長鏈甘油三酯、中鏈甘油三酯、短鏈甘油三酯。,3.脂肪乳劑,特點(diǎn)：（1） 脂肪含熱量高，氧化1g脂肪可提供9kcal的熱量；（2） 脂肪乳劑提供人體必需脂肪酸和三酰甘油，可維持人體脂肪組織的恒定，防止單獨(dú)使用糖進(jìn)行腸外營養(yǎng)引起的必需脂肪酸缺乏；（3） 脂肪乳劑基本上是等滲液，特別適用于外周靜脈營養(yǎng)；（4） 脂肪乳劑可作為脂溶性維生素的載體，有利于人體吸收

9、利用脂溶性維生素；（5） 脂肪乳劑無利尿作用，亦不會自尿和糞中丟失。,4.維生素,分為：水溶性和脂溶性兩大類。 水溶性：包括維生素B族、C和生物素等，在體內(nèi)無儲備，長期TPN時(shí)常規(guī)提供多種維生素可預(yù)防其缺乏。 脂溶性：包括維生素A、D、E、K；在體內(nèi)有一定的儲備，短期禁食

10、者不致缺乏。,5.微量元素,*作用：主要參與氧的貯存和電子傳遞，參與遺傳和自由基的調(diào)節(jié)。*包括：鉻、銅、鐵、錳、鉬、硒、鋅、碘、氟等微量元素。*機(jī)體對微量元素需要量很少，短期禁食者不需補(bǔ)充，若禁食超過1個(gè)月則應(yīng)補(bǔ)充。,6.電解質(zhì),電解質(zhì)是維持人體水、電解質(zhì)和酸堿平衡，保持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，維護(hù)各種酶活性和神經(jīng)、肌肉應(yīng)激性以及正常營養(yǎng)代謝的一類重要物質(zhì)。 制劑：有0.9% 氯化鈉溶液、 10%氯化鈉溶液、10%氯化鉀溶液、10

11、 %葡萄糖酸鈣溶液、 10%氯化鈣溶液、 25%硫酸鎂溶液、碳酸氫鈉溶液等，必要時(shí)可加入谷氨酸鈉、谷氨酸鉀、磷制劑。,7.全營養(yǎng)混合液,*全營養(yǎng)混合液是運(yùn)用無菌混合技術(shù)將碳水化合物、脂肪乳劑、氨基酸、維生素、微量元素、電解質(zhì)及水等所需的各種營養(yǎng)物質(zhì)，按患者需要量以一定的比例混合制成，置于一玻璃瓶或塑料袋中。 *特點(diǎn)： --減少了護(hù)理工作量和 導(dǎo)管消耗費(fèi)用； --營養(yǎng)液在密閉容器內(nèi)

12、 滴注降低了氣栓和污染的機(jī)會； --營養(yǎng)液理化環(huán)境亦不利于 細(xì)菌的生長，,腸外營養(yǎng)的適應(yīng)癥腸外營養(yǎng)適用于胃腸道功能障礙或衰竭的患者。--嚴(yán)重的消化系統(tǒng)疾?。ㄏ蜡?、腸炎、短腸綜合癥；中重癥急性胰腺炎、胃腸道梗阻等）--大面積燒傷；--敗血癥；--急性腎衰；--神志不清；--腹膜炎；--放、化療引起的胃腸道反應(yīng),長期進(jìn)行靜脈營養(yǎng)，可發(fā)生機(jī)械性損傷，感染引起敗血癥，

13、營養(yǎng)素不足或過多，水電解質(zhì)紊亂等。導(dǎo)管并發(fā)癥：如氣胸、血胸、水胸、大血管損傷、神經(jīng)損傷等；在置管、輸液及拔管過程中或護(hù)理不當(dāng)，導(dǎo)致輸液瓶排空、空氣栓塞，重者可致死亡。感染性并發(fā)癥：主要指導(dǎo)管敗血癥，臨床上發(fā)生原因不明性的發(fā)熱時(shí)，應(yīng)盡早做血培養(yǎng)。代謝并發(fā)癥：電解質(zhì)紊亂、糖代謝紊亂、代謝性酸中毒、肝損害。,腸外營養(yǎng)并發(fā)癥,病例分析,病史簡介（xxx 老年男性）主訴：確診食管癌4月，進(jìn)食困難2月。現(xiàn)病史：4月前出現(xiàn)吞咽困難，伴反酸

14、、呃逆，當(dāng)時(shí)查胃鏡示：食道癌并食道梗阻，給予對癥治療，2月前開始出現(xiàn)進(jìn)食困難，伴咳嗽、咳痰。體格檢查：T37.8℃ P86次/分 R23次/分 BP120/820mmHg 神志清楚，慢性病容，消瘦，皮膚彈性差，心、肺、腹查體無明顯異常。輔助檢查：胃鏡示:食道癌并食道梗阻。,患者食管腫瘤較大，食道完全梗阻，院外及住院期間患者1月未進(jìn)飲食，入院給予腸外營養(yǎng)（中心靜脈腸外營養(yǎng) 葡萄糖，脂肪乳,復(fù)方氨基酸，復(fù)方電解質(zhì)，脂溶性維生素，水

15、溶性維生素，葡萄糖酸鈣，氯化鉀，氯化鈉）維持治療20天。相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查：院外3月前血常規(guī)：WBC 11.87*10^9/L，RBC 4.24*10^12/L， HGB133g/L，PLT231g/L 生化：總蛋白59g/L，白蛋白29.9g/L， 鉀3.23mmol/L，鈉146mmol/L腸外營養(yǎng)治療中血常規(guī)：WBC 8.09*10^9/L，

16、 RBC 3.11*10^12/L，HGB108g/L，PLT77g/L 生化：總蛋白45.4，白蛋白20.0g/L， 鉀3.00mmol/L，鈉135mmol/L,--當(dāng)胃腸功能允許時(shí)，首選腸內(nèi)營養(yǎng)If the gut works , use it --在進(jìn)行腸外營養(yǎng)一段時(shí)間后應(yīng)逐漸向腸內(nèi)營養(yǎng)過渡：1）腸外營養(yǎng)2）腸外營養(yǎng)與管飼結(jié)合3）單純管