胸外pbl案例 ppt課件

1、胸外科PBL教學(xué)案例,葛 鵬,一刀兩命 絕處險(xiǎn)還生,身強(qiáng)力壯的28歲小伙陳某，自己經(jīng)營(yíng)著一個(gè)網(wǎng)吧。半小時(shí)前與一迷戀網(wǎng)游的醉酒小青年發(fā)生爭(zhēng)執(zhí)，被小青年用隨身攜帶的尖刀刺傷左胸下部。傷后無(wú)呼吸困難，無(wú)心慌、出汗。被急送至醫(yī)院急診科。值班的骨科醫(yī)生小劉見(jiàn)狀無(wú)法處置，測(cè)量了患者的生命體征無(wú)異常，但未進(jìn)行其他檢查（影像等），建議去胸外科病房住院治療。患者平車推往病房的過(guò)程中，漸感呼吸困難，煩躁，大汗淋漓，口唇發(fā)紺，送至病房時(shí)出現(xiàn)極度呼吸困難，

2、四肢濕冷，血壓下降。查體傷口位于左側(cè)腋中線第8肋間，長(zhǎng)約1.5厘米，無(wú)活動(dòng)性出血，傷側(cè)胸部飽滿，皮下氣腫，叩診鼓音，呼吸音消失。此時(shí)雙方家屬還未到現(xiàn)場(chǎng)，陪同人員急呼：快救救他吧！,情境 1,1、患者的傷情為什么會(huì)急轉(zhuǎn)加重？是什么傷？是否與外傷有關(guān)？ 2、患者此刻情況緊急，如何急診處理？是應(yīng)做檢查，還是進(jìn)行急救，你有把握嗎？ 下一情景會(huì)有怎樣的處置？ 3、患者是單一傷還是存在復(fù)合傷？ 4、院前急救過(guò)程是先叫120好，還是自行送

3、醫(yī)院更為得當(dāng)？,情境 1,值班醫(yī)生小張將患者安排于搶救室，簡(jiǎn)單聽(tīng)了病史，同時(shí)進(jìn)行了專科檢查，未進(jìn)行全面體格檢查，生化檢驗(yàn)，影像檢查，決定立即以粗針進(jìn)行左側(cè)胸膜腔穿刺，穿刺時(shí)有大量高壓氣體噴出，伴有少量新鮮血液涌出，護(hù)士配合將乳膠手套做成簡(jiǎn)易單向活瓣并固定于穿刺針尾部，此刻患者呼吸困難、發(fā)紺立即緩解，圍觀的實(shí)習(xí)醫(yī)生及家屬都松了一口氣，可是小張醫(yī)生并沒(méi)有停止工作，在實(shí)習(xí)醫(yī)生的配合下，局麻于左側(cè)左胸腋中線第八肋間刀傷創(chuàng)口處，放置胸腔閉式引流，

4、 觀察到仍有持續(xù)氣體引出，水柱上下波動(dòng)，并引出血性液體200ml，此刻測(cè)量患者生命體征平穩(wěn)，體溫36.4℃，脈搏88次/分，呼吸20次/分，血壓120/80mmHg。,情境 2,1、急查血常規(guī)：WBC 12.0×109/L ，RBC 3.03×1012/L ，Hb 112g/L，HCT 46%，PLT 153×109/L 。2、心電圖結(jié)果：心率88次/分，正常心電圖。,情境 2,1、我們看到的效果是理想

5、的，但小張醫(yī)生的處理方式正確嗎？ 2、患者家屬若未到現(xiàn)場(chǎng)，現(xiàn)場(chǎng)急救有否倫理及法律要求？3、若治療方向出了問(wèn)題，治療失敗，醫(yī)生要如何承擔(dān)責(zé)任？ 4、下一情景我們期待患者正常的轉(zhuǎn)歸是什么？警惕病情變化要監(jiān)測(cè)哪些指標(biāo)？ 5、現(xiàn)在我們還有必要進(jìn)行其他的檢查嗎？,情境 2,放置胸腔閉式引流3小時(shí)，每小時(shí)引流量約30毫升血性液體，無(wú)呼吸困難，自述口渴加重，腹脹逐漸加重。 1、查體：體溫36.8℃，脈搏108次/分，呼吸24次/分，

6、血壓86/58mmHg。面色蒼白，四肢濕冷，雙肺呼吸音清，腹部略膨隆，未見(jiàn)腸型及蠕動(dòng)波，腹軟，未觸及包塊，左半腹壓痛（+）、反跳痛（-）、移動(dòng)性濁音（+），腸鳴音弱。2、床旁超聲檢查提示：左側(cè)胸腔少量積液，脾周及盆腔大量積液，最大深度8cm。,情境 3,3、急診上腹部CT檢查示：脾周大量積液。4、復(fù)查血常規(guī)示：WBC 16.0×109/L ，RBC 2.23×1012/L ，Hb 86g/L，HCT 28%，

7、PLT 182×109/L 。5、生化檢查未見(jiàn)異常。6、左下腹診斷性腹穿 抽出不凝血。,情境 3,1、這一次患者又出現(xiàn)了什么傷情變化？檢驗(yàn)結(jié)果如何判讀？ 2、超聲和CT能給我們什么提示？結(jié)果如何判讀？我們的胸部處理得當(dāng)嗎？ 3、診斷性腹穿抽出不凝血，是手術(shù)指征嗎？4、患者出現(xiàn)了失血性休克，我們要先手術(shù)，還是要先抗休克？你的觀點(diǎn)呢？ 5、下一情境你認(rèn)為會(huì)有哪些發(fā)現(xiàn)？,情境 3,患者被診斷為腹腔大

8、出血，失血性休克，考慮胸腹聯(lián)合傷，脾破裂可能性大。此時(shí)當(dāng)事人雙方家屬均趕到現(xiàn)場(chǎng)，表示愿積極配合醫(yī)生治療，但對(duì)醫(yī)生說(shuō)明的脾切除可能產(chǎn)生“后遺癥”顧慮重重。急診手術(shù)發(fā)現(xiàn)患者為胸腹聯(lián)合傷，隔肌損傷，活動(dòng)性出血的并非脾臟損傷，而是胃短血管損傷大出血。止血后，患者順利回病房，3日后拔出閉式引流管，1周后康復(fù)出院。正當(dāng)小張醫(yī)生為自己的成功判斷，果斷救治慶幸時(shí)，傷者的母親送來(lái)了一面錦旗，并說(shuō)雙方選擇了私下解決。意外的是傷人方第2天來(lái)醫(yī)院大鬧，說(shuō)小張醫(yī)

9、生延誤的治療，增加了治療費(fèi)用，還要找院長(zhǎng)索賠，弄的張醫(yī)生一頭霧水！,情境 4,1、幸運(yùn)的他不是脾臟損傷保住了脾臟，家屬為什么顧慮重重？你了解脾切除的并發(fā)癥嗎？ 2、單純的膈肌損傷會(huì)有如此表現(xiàn)嗎？ 3、這樣的外傷我們能選擇腹腔鏡診斷及治療嗎？ 4、雙方家屬的截然不同的表現(xiàn)源于什么？我們的治療真的有不當(dāng)之處嗎？ 5、這次治療經(jīng)驗(yàn)我們收獲了什么？這次醫(yī)療糾紛我們應(yīng)借鑒什么？,情境 4,PBL基本特征,PBL 是以問(wèn)題為導(dǎo)向的學(xué)