血液系統(tǒng)疾病病人的護(hù)理

1、血液系統(tǒng)疾病病人的護(hù)理,一、概述,造血器官的組成血細(xì)胞的生成過程血細(xì)胞的組成及其生理功能,,,,造血器官和組織包括骨髓、脾、淋巴結(jié)以及分布在全身各處的淋巴組織和單核-吞噬細(xì)胞系統(tǒng)胚胎期24周前：肝、脾為主要造血器官出生后4周：骨髓為主要造血器官髓外造血：肝脾造血功能在出生后基本停止，但在造血功能應(yīng)激情況下（如出血或溶血），又重新恢復(fù)部分造血功能，稱為髓外造血,返回,血細(xì)胞（blood cells）生成,,由骨髓多能造血干細(xì)胞分

2、化為造血干細(xì)胞，通過有絲分裂進(jìn)一步分化為各系祖細(xì)胞，進(jìn)而分化成紅細(xì)胞、白細(xì)胞、血小板。淋巴系祖細(xì)胞則分化為B淋巴細(xì)胞和T淋巴細(xì)胞。,血細(xì)胞的組成及生理功能,血細(xì)胞包括紅細(xì)胞、白細(xì)胞和血小板成熟紅細(xì)胞具有結(jié)合和輸送O2和CO2的功能中性粒細(xì)胞、單核細(xì)胞具有吞噬作用T、B淋巴細(xì)胞分別參與機(jī)體的細(xì)胞免疫和體液免疫功能血小板對(duì)止血、凝血過程起重要作用返回,血液病的分類,1、紅細(xì)胞疾病2、粒細(xì)胞疾病3、單核細(xì)胞和巨噬細(xì)胞疾病 4、

3、淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞疾病 5、造血干細(xì)胞疾病 6、出血性及血栓性疾病 7、脾功能亢進(jìn),返回,,血液系統(tǒng)疾病——常見癥狀體征 1.貧血：輕度無癥狀，中度以上頭暈、耳鳴、疲乏無力，活動(dòng)后心悸氣短。 2.出血傾向或出血：表現(xiàn)為自發(fā)出血或輕度受傷后出血不止。部位以皮膚、鼻腔、齒齦、眼底出血多見。 3.感染與發(fā)熱：多見口腔、咽、肺、泌尿道、肛周皮膚。 4.骨關(guān)節(jié)疼痛：局部或全身多關(guān)節(jié)痛。,貧血：外周血中單

4、位容積內(nèi)血紅蛋白濃度、紅 細(xì)胞計(jì)數(shù)和血細(xì)胞比容低于相同年齡、性別、和地區(qū)的正常標(biāo)準(zhǔn)。,男性：Ｈb ＜120g/L、RBC ＜4.5X1012/L及HCT： ＜0.42女性：Ｈb ＜110g/L,RBC ＜4.0X1012/L及HCT： ＜0.37孕婦：Ｈb ＜100g/L,RBC ＜3.5X1012/L及HCT： ＜0.3輕度貧血Hb＜120 中度貧血Hb＜90重度貧血Hb＜60

5、 極重度貧血Hb＜30,,貧血常見原因：1.紅細(xì)胞生成減少 。2.紅細(xì)胞破壞增多。3.急慢性失血護(hù)理評(píng)估； 1病史：發(fā)病經(jīng)過，用藥，手術(shù)史，飲食習(xí)慣，化學(xué)毒物接觸史，肝腎、腫瘤及結(jié)締組織疾病. 2身體評(píng)估：主要體征皮膚粘膜蒼白，以甲床、 口唇、口腔粘膜、 瞼結(jié)膜及舌質(zhì)

6、 較為可靠 3心理社會(huì)： 4輔助檢查：血紅蛋白測(cè)定是確定貧血的可靠指標(biāo)；網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)判斷貧血療效的早期指標(biāo),護(hù)理診斷：1活動(dòng)無耐力 與貧血全身組織缺氧有關(guān)2營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 與攝入不足、需要量增加、丟失過多有關(guān)。,休息與活動(dòng)：飲食護(hù)理：高蛋白、高熱量、高維生素易消化病情觀察：生命體征，急性失血易發(fā)生虛脫、暈厥或休克。嚴(yán)重者吸氧。輸血。心理護(hù)理,二、出血傾向,1、定義：指機(jī)體自發(fā)性多部位出血

7、和（或）血管損傷后出血不止。2、病因及發(fā)病機(jī)制（1）血小板異常（2）血管壁異常（3）凝血異常,數(shù)目減少、功能異常,毛細(xì)血管脆性或通透性增加,凝血因子缺乏、抗凝血物質(zhì)增加,二、出血傾向,1、定義：指機(jī)體自發(fā)性多部位出血和（或）血管損傷后出血不止。2、病因及發(fā)病機(jī)制3、出血的表現(xiàn)皮膚、黏膜出血多見關(guān)節(jié)腔、眼底和內(nèi)臟出血嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生顱內(nèi)出血,二、出血傾向,4、護(hù)理評(píng)估（1）病史出血發(fā)生的時(shí)間、部位、范圍出血的原因和誘因

8、出血量的大?。嚎筛鶕?jù)血壓、脈搏情況初步判斷：1000ml出血的臨床表現(xiàn)及伴隨癥狀：尤其注意顱內(nèi)出血家族史,二、出血傾向,4、護(hù)理評(píng)估（1）病史（2）身體評(píng)估重點(diǎn)評(píng)估有無與出血相關(guān)的體征及特點(diǎn)檢測(cè)生命體征和意識(shí)狀態(tài),常見出血性疾病的臨床鑒別,二、出血傾向,4、護(hù)理評(píng)估（1）病史（2）身體評(píng)估（3）心理-社會(huì)資料,,3）實(shí)驗(yàn)室：血小板記數(shù)，凝血因子。 血小板計(jì)數(shù)：正常為100-300 ?109/L，低于50? 109

9、/L可出現(xiàn)出血癥狀，低于30 ? 109/L時(shí)應(yīng)警惕顱內(nèi)出血,二、出血傾向,5、護(hù)理診斷1）有損傷的危險(xiǎn)：出血 與血小板減少、凝血因子缺乏、血管壁異常有關(guān)2）潛在并發(fā)癥：出血3）組織完整性受損 與血小板減少、凝血因子缺乏有關(guān)4）恐懼 與反復(fù)出血或出血量大有關(guān),二、出血傾向,5、護(hù)理診斷6、護(hù)理目標(biāo)1）病人在住院期間不發(fā)生出血或出血時(shí)能被及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理2）病人在幾天內(nèi)自述恐懼感減輕或消失3）病人在幾天

10、內(nèi)皮膚、粘膜出血減輕或停止,二、出血傾向,7、護(hù)理措施1）飲食：易消化軟食或半流質(zhì)，禁食過硬、過于粗糙的食物防止便秘,病例: 患者, 男, 50 歲, 再生障礙性貧血。因吃油炸饃片, 食后患者自感咽部有異物, 癥狀逐漸加重, 直至講不出話來, 口唇紫紺, 發(fā)現(xiàn)舌根部有3cm×3cm 血泡, 急速用消毒針頭刺破, 無菌棉球加云南白藥按壓局部癥狀緩解。,二、出血傾向,7、護(hù)理措施1）飲食：2）活動(dòng)：出血僅限于皮膚粘膜且

11、較為輕微者，原則上無需限制；若血小板計(jì)數(shù)＜50 ×109/L，應(yīng)減少活動(dòng)，增加臥床休息時(shí)間；嚴(yán)重出血或血小板計(jì)數(shù)＜20 ×109/L者，必須絕對(duì)臥床休息，協(xié)助做好各種生活護(hù)理,二、出血傾向,7、護(hù)理措施1）飲食：2）活動(dòng)：3）病情觀察：出血觀察有無誘發(fā)或加重出血的各種危險(xiǎn)因素存在病人的自覺癥狀實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果,二、出血傾向,7、護(hù)理措施1）飲食：2）活動(dòng)：3）病情觀察：4）出血的預(yù)防與護(hù)理：,

12、出血的預(yù)防與護(hù)理,1、皮膚出血的預(yù)防與護(hù)理：重點(diǎn)在于避免人為的損傷而導(dǎo)致或加重出血保持皮膚清潔，床單平整，被褥衣褲輕軟；避免撲打、拳擊等肢體的碰撞或損傷；沐浴或清洗時(shí)避免水溫過高和過于用力擦洗；勤減指甲，不用剃須刀片刮胡須；各項(xiàng)護(hù)理操作動(dòng)作輕柔；盡可能減少注射或穿刺次數(shù)；靜脈穿刺時(shí)，避免用力拍打及揉擦病人的肢體，止血帶不宜過緊和時(shí)間過長(zhǎng)；拔針后要適當(dāng)延長(zhǎng)按壓時(shí)間，必要時(shí)局部要加壓包扎；注射或穿刺部位應(yīng)交替使用。,出血的預(yù)防與

13、護(hù)理,2、口腔、牙齦出血的預(yù)防與護(hù)理：指導(dǎo)病人用軟毛刷刷牙，忌用牙簽剔牙；進(jìn)食過程中要細(xì)嚼慢咽，注意避免口腔粘膜的損傷或被魚刺、骨頭、硬果殼等刺傷；牙齦滲血時(shí)，可用冷開水漱口或局部涂止血粉或用腎上腺素棉球、明膠海綿片貼敷牙齦或局部壓迫止血；用生理鹽水或1%過氧化氫清楚口腔內(nèi)陳舊血塊。,出血的預(yù)防與護(hù)理,3、鼻出血的預(yù)防與護(hù)理：防止鼻粘膜干燥而出血：保持室內(nèi)相對(duì)濕度在50%-60%左右，秋冬季節(jié)可局部使用液體石蠟或抗生素軟膏；

14、避免人為誘發(fā)出血：指導(dǎo)病人勿用力擤鼻；避免用力摳鼻痂和外力撞擊鼻部；少量出血時(shí)，可用棉球或明膠海綿填塞，無效者可用0.1%腎上腺素棉球或凝血酶棉球填塞，并拘捕冷敷；出現(xiàn)嚴(yán)重時(shí)，可用凡士林油紗條行后鼻腔填塞，術(shù)后定時(shí)用無菌液體石蠟滴入。,出血的預(yù)防與護(hù)理,4、關(guān)節(jié)腔出血或深部組織血腫預(yù)防與護(hù)理：減少活動(dòng)量，避免過度負(fù)重和易致創(chuàng)傷的運(yùn)動(dòng)；一旦發(fā)生出血，立即停止活動(dòng)，臥床休息；關(guān)節(jié)腔出血者宜抬高患肢并固定于功能位，深部組織出血者要注

15、意測(cè)量血腫范圍，局部冰袋冷敷，同時(shí)可采取局部壓迫止血；出血停止后，改為熱敷。,出血的預(yù)防與護(hù)理,5、眼底及顱內(nèi)出血的預(yù)防與護(hù)理：避免情緒激動(dòng)、劇烈咳嗽和過度用力排便等；若突發(fā)視野缺損或視力下降，常提示眼底出血。應(yīng)盡快讓病人臥床休息，減少活動(dòng)，避免揉擦眼睛；若突然出現(xiàn)頭痛、視力模糊、噴射性嘔吐甚至昏迷，雙側(cè)瞳孔大小不等顱內(nèi)出血征象時(shí)，及時(shí)通知醫(yī)生，做好急救配合工作；,顱內(nèi)出血的搶救配合與護(hù)理措施,立即去枕平臥，頭偏向一側(cè)保持呼吸

16、道通暢吸氧迅速建立兩條靜脈通道，按醫(yī)囑快速靜滴或靜注20%甘露醇、50%葡萄糖液、地塞米松、呋塞米等，以降低顱內(nèi)壓，同時(shí)進(jìn)行輸血或成分輸血頭置冰袋注意觀察并記錄病人生命體征、意識(shí)狀態(tài)、瞳孔、尿量的變化,二、出血傾向,7、護(hù)理措施1）飲食：2）活動(dòng)：3）病情觀察：4）出血的預(yù)防與護(hù)理：5）輸血或用藥的護(hù)理6）健康教育,二、出血傾向,7、護(hù)理措施1）飲食：2）活動(dòng)：3）病情觀察：4）出血的預(yù)防與護(hù)理：5）輸血或

17、用藥的護(hù)理6）心理護(hù)理,三、繼發(fā)感染,1、原因：機(jī)體免疫力降低以及營(yíng)養(yǎng)不良2、表現(xiàn)：發(fā)熱是其最常見的癥狀3、感染部位多為咽峽炎、肺炎、皮膚感染和泌尿道感染，嚴(yán)重者可發(fā)生敗血癥,三、繼發(fā)感染,4、護(hù)理評(píng)估：（1）病史感染的誘因：感染的部位及癥狀：伴隨癥狀：注意發(fā)熱的急緩、熱度及其熱型,三、繼發(fā)感染,4、護(hù)理評(píng)估：（1）病史（2）身體評(píng)估一般狀態(tài)，尤其是體溫皮膚、粘膜、淋巴結(jié)肺、腹部、腎、泌尿道的檢查,三、繼

18、發(fā)感染,4、護(hù)理評(píng)估：（1）病史（2）身體評(píng)估（3）心理-社會(huì)資料,三、繼發(fā)感染,4、護(hù)理評(píng)估：（1）病史（2）身體評(píng)估（3）心理-社會(huì)資料（4）輔助檢查血常規(guī)、尿常規(guī)及X線檢查血培養(yǎng)加藥敏試驗(yàn)不同感染部位分泌物、滲出物或排出物的細(xì)菌涂片加藥敏,三、繼發(fā)感染,5、護(hù)理診斷：體溫過高 與感染、腫瘤細(xì)胞高度分化與增生有關(guān)有感染的危險(xiǎn) 與正常粒細(xì)胞減少、免疫功能下降有關(guān)6、護(hù)理目標(biāo)病人在幾天內(nèi)體溫得到有效控

19、制，降至正常范圍,三、繼發(fā)感染,7、護(hù)理措施（1）飲食高熱量、高蛋白，全面補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)注意飲食衛(wèi)生,病例: 患者, 女, 32 歲, 白血病。晚餐吃午餐肉罐頭300g, 剩余部分翌日午前10 時(shí)吃盡, 45min 后, 患者腹痛、腹瀉、嘔吐, 嘔吐物為胃內(nèi)容物, 繼之便血, 嘔吐洗肉水樣物, 當(dāng)時(shí)面色蒼白, 立即補(bǔ)液、糾酸、止血、止痛、輸血、解痙、鎮(zhèn)靜, 癥狀逐漸加重, 經(jīng)搶救無效死亡。,三、繼發(fā)感染,7、護(hù)理措施（1）飲食（2

20、）活動(dòng)（3）環(huán)境定時(shí)通風(fēng)消毒提供單人房間，限制陪住和探視人員WBC<1×109/L，中性粒細(xì)胞＜0.5×l09／L時(shí)，進(jìn)行保護(hù)性隔離,預(yù)防感染,三、繼發(fā)感染,7、護(hù)理措施（1）飲食（2）活動(dòng)（3）環(huán)境（4）病情觀察體溫變化，監(jiān)測(cè)白細(xì)胞計(jì)數(shù)感染的病情變化,三、繼發(fā)感染,7、護(hù)理措施（1）飲食（2）活動(dòng)（3）環(huán)境（4）病情觀察（5）皮膚護(hù)理高熱病人及時(shí)擦洗和隨時(shí)更換汗?jié)竦囊挛锏阮A(yù)防

21、壓瘡女性會(huì)陰部清潔,良好的個(gè)人衛(wèi)生習(xí)慣,三、繼發(fā)感染,7、護(hù)理措施（1）飲食（2）活動(dòng)（3）環(huán)境（4）病情觀察（5）皮膚護(hù)理（6）口腔護(hù)理 口護(hù)，勤用漱口液含漱30秒,清潔、舒適,三、繼發(fā)感染,7、護(hù)理措施（1）飲食（2）活動(dòng)（3）環(huán)境（4）病情觀察（5）皮膚護(hù)理（6）口腔護(hù)理,（7）鼻腔護(hù)理可用抗生素軟膏涂抹忌用手挖鼻腔,三、繼發(fā)感染,7、護(hù)理措施（1）飲食（2）活動(dòng)（3）環(huán)境（4）病

22、情觀察（5）皮膚護(hù)理（6）口腔護(hù)理,（7）鼻腔護(hù)理（8）肛周皮膚護(hù)理睡前、便后用1：5000高錳酸鉀溶液坐浴，每次15分鐘以上便后清洗肛周皮膚發(fā)現(xiàn)肛周膿腫或感染及時(shí)通知醫(yī)生并處理,三、繼發(fā)感染,7、護(hù)理措施（1）飲食（2）活動(dòng)（3）環(huán)境（4）病情觀察（5）皮膚護(hù)理（6）口腔護(hù)理,（7）鼻腔護(hù)理（8）肛周皮膚護(hù)理（9）用藥護(hù)理遵醫(yī)囑用抗生素并觀察,三、繼發(fā)感染,7、護(hù)理措施（1）飲食（2）活動(dòng)（3）環(huán)境