身材矮小的診斷和治療

1、生長(zhǎng)發(fā)育監(jiān)測(cè)及矮小癥的規(guī)范化診治,,生長(zhǎng)發(fā)育監(jiān)測(cè),一、兒童的正常生長(zhǎng)發(fā)育及其調(diào)控二、骨生長(zhǎng)、骨齡的意義三、生長(zhǎng)曲線圖的臨床應(yīng)用,生長(zhǎng)與發(fā)育：,生長(zhǎng)發(fā)育：受精卵到成人成熟過(guò)程 生長(zhǎng)：器官、組織體積/重量增加，能定量 發(fā)育：細(xì)胞/組織、器官分化完善/功能成熟,不同生長(zhǎng)階段的特點(diǎn)及其調(diào)控因素,,嬰幼兒期快速生長(zhǎng)：生長(zhǎng)的第1個(gè)高峰調(diào)控因素：營(yíng)養(yǎng)和生長(zhǎng)激素,不同生長(zhǎng)階段的特點(diǎn)及其調(diào)控因素,,兒童期穩(wěn)定生長(zhǎng)調(diào)控因素：生長(zhǎng)激素和甲

2、狀腺激素,不同生長(zhǎng)階段的特點(diǎn)及其調(diào)控因素,,青春期快速生長(zhǎng)：生長(zhǎng)的第2個(gè)高峰調(diào)控因素：生長(zhǎng)激素和性激素,身高增長(zhǎng)主要通過(guò)骨的縱向線性生長(zhǎng)獲得，受下丘腦-垂體-生長(zhǎng)激素軸等調(diào)節(jié),骨骺,下丘腦-垂體-生長(zhǎng)激素軸對(duì)生長(zhǎng)的調(diào)控,生長(zhǎng)激素釋放激素，GHRH生長(zhǎng)抑制因子，SRIF,生長(zhǎng)激素，GH,周?chē)M織（特別是肝臟）胰島素樣生長(zhǎng)因子，IGF-1,軟骨生長(zhǎng)板,生長(zhǎng)激素的分泌和調(diào)控,脈沖式分泌：分泌脈沖數(shù)和振幅數(shù)在不同時(shí)間不同，與年齡相關(guān)，白

3、天常在5ug以下。餐后和深睡眠1小時(shí)后，GH分泌最旺盛。晝夜節(jié)律：正常人在入睡后45~90分鐘，血漿GH升高，最高可達(dá)50~60ug/L。生長(zhǎng)激素分泌量：兒童期約為16~20ug/kg.d，青春期增至20~38ug/kg.d。,生長(zhǎng)激素的分泌和調(diào)控,運(yùn)動(dòng)的影響：劇烈活動(dòng)后GH明顯升高（>7ug/L）精神因素：情緒低落抑制GH分泌。代謝物質(zhì)的影響：急性低血糖、高蛋白飲食可刺激GH分泌。藥物：如可樂(lè)定、L-多巴、等可刺

4、激GH分泌。,,,,,,,生活環(huán)境居住條件、陽(yáng)光、空氣、水、生活習(xí)慣、文化教養(yǎng)、運(yùn)動(dòng)、醫(yī)療保健服務(wù)等,營(yíng)養(yǎng)適當(dāng)?shù)牧颗c比例使生長(zhǎng)潛力充分發(fā)揮,疾病急性疾病使體重下降，慢性疾病影響身高和體重,母親情況營(yíng)養(yǎng)、情緒、疾病(高血壓、妊娠毒血癥、糖尿病、感染)、畸形(子宮、胎盤(pán)異常)、藥物攝入、X線、酒、煙、尼古丁等,遺傳(種族、家族、性成熟的遲早、對(duì)營(yíng)養(yǎng)的需求、對(duì)疾病的抵抗等。人體高度60～70%取決于遺傳潛力),骨 生

5、 長(zhǎng) 及骨齡的意義,,骨生長(zhǎng)基礎(chǔ)知識(shí),骨生長(zhǎng)：是基于骺板軟骨細(xì)胞不斷分化、成熟及骨化。骺板: 在骨骺與骨干交界處保留的軟骨層。顯示軟骨細(xì)胞仍有增殖能力，長(zhǎng)骨能繼續(xù)生長(zhǎng)。如骺板完全被骨組織所代替，骨骺與骨干全融合,骨即不再增長(zhǎng)。,骨齡（bone age）,兒童在生長(zhǎng)發(fā)育過(guò)程中，有兩種不同年齡的表達(dá)，即生活年齡（日歷年齡或?qū)嶋H年齡）和生物年齡。由于受遺傳、環(huán)境、營(yíng)養(yǎng)、運(yùn)動(dòng)和疾病等諸多因素的影響，人的生活年齡和發(fā)育年齡往往并不一致，可

6、見(jiàn)生活年齡并不能真實(shí)地反映個(gè)體成熟的程度,骨齡的測(cè)定方法,骨齡計(jì)數(shù)法骨齡圖譜法（G-P圖譜）骨齡評(píng)分法,男 6歲,,骨齡的判斷,正常：骨齡與生活年齡差別在±1歲之間。早熟(提前)：骨齡>生活年齡1歲以上。晚熟(延遲)：骨齡<生活年齡1歲以上。,骨齡是判斷孩子生長(zhǎng)潛能的有效指標(biāo),,生長(zhǎng)曲線圖的臨床應(yīng)用,生長(zhǎng)曲線圖—生長(zhǎng)監(jiān)測(cè)的重要工具,標(biāo)準(zhǔn)化生長(zhǎng)曲線圖是將不同年齡的生長(zhǎng)參照值按百分位法或標(biāo)準(zhǔn)差單位的等

7、級(jí)繪成曲線圖由于兒童生長(zhǎng)發(fā)育、營(yíng)養(yǎng)和健康狀況隨著經(jīng)濟(jì)水平、生活質(zhì)量等的變化而變化，需要定期對(duì)兒童體格發(fā)育進(jìn)行調(diào)查我國(guó)自1975年起，每隔10年進(jìn)行一次的九市兒童體格發(fā)育調(diào)查研究2005 年兒童青少年體格發(fā)育調(diào)查是自1975年以來(lái)第二次調(diào)查年齡為0-18歲之間,正常生長(zhǎng)曲線,男,女,生長(zhǎng)曲線圖-生長(zhǎng)監(jiān)測(cè)的重要工具,1、 簡(jiǎn)便、形象、直觀的顯示兒童的生長(zhǎng)規(guī)律及正常的變動(dòng)范圍 2、連續(xù)觀測(cè)可直接了解生長(zhǎng)的變化趨勢(shì)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)生長(zhǎng)偏

8、離的現(xiàn)象3、評(píng)估兒童生長(zhǎng)情況、早期發(fā)現(xiàn)疾病。4、協(xié)助臨床診斷和治療，療效評(píng)估。5、有助于家長(zhǎng)了解兒童生長(zhǎng)規(guī)律及特點(diǎn)并進(jìn)行自我監(jiān)測(cè),生長(zhǎng)曲線圖,嬰幼兒與少兒的生長(zhǎng)速度有很大的差別將0-3歲生長(zhǎng)曲線單獨(dú)劃分出來(lái)，以月齡為單位，便于更仔細(xì)地觀察年齡越小，生長(zhǎng)速度越快，容易受不良因素的影響而出現(xiàn)生長(zhǎng)偏離，需要頻繁監(jiān)測(cè),生長(zhǎng)曲線圖,2歲以上由年齡表示，縱軸是身高的數(shù)值,,,,,,單一體重身高記錄的評(píng)議,,,,,遺傳,消瘦,矮小,,,

9、,生長(zhǎng)是一連續(xù)過(guò)程,矮小癥的規(guī)范化診治,,中華兒科雜志, 2008, 46(6): 428-430,,身材矮小的定義身材矮小的病因病史及體格檢查實(shí)驗(yàn)室檢查：常規(guī)檢查、骨齡、特殊檢查幾種常見(jiàn)矮小癥介紹生長(zhǎng)激素治療,身材矮?。╯hort stature）,定義：在相似生活環(huán)境下，同種族、同年齡、同性別的個(gè)體身高低于正常人群平均身高2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差（-2SD），或低于第3百分位數(shù)（-1.88SD）。,,病史及體格檢查,身高、體重和坐高

10、生長(zhǎng)速率，即每年身高增長(zhǎng)值（cm/年）生活年齡（歲，月）實(shí)際測(cè)量的父母身高生產(chǎn)史、出生體重、身長(zhǎng)和孕齡身材矮小史、既往史,家族史、遺傳疾病史社會(huì)史、學(xué)校成績(jī)系統(tǒng)損傷史畸形特征全身體格檢查青春發(fā)育期,實(shí)驗(yàn)室常規(guī)檢查,1、常規(guī)檢查2、骨齡3、特殊檢查,實(shí)驗(yàn)室常規(guī)檢查,1、常規(guī)檢查血尿常規(guī)肝腎功能血多項(xiàng)電解質(zhì)甲狀腺功能2、骨齡,3、特殊檢查,進(jìn)行特殊檢查的指征：1、身高低于正常參考值-2SD（或低于第3百分位

11、）者。2、骨齡低于實(shí)際年齡2歲以上者；3、身高增長(zhǎng)率在第25百分位數(shù)（按骨齡計(jì)）以下者，即<2歲兒童<7cm/年 4.5歲至青春期前兒童<5cm/年 青春期兒童<6cm/年；4、臨床有內(nèi)分泌紊亂癥狀或畸形綜合征表現(xiàn)者；5、其他原因需進(jìn)行垂體功能檢查者。,特殊檢查項(xiàng)目,GH激發(fā)試驗(yàn)和IGF-I、IGFBP3 水平測(cè)定IGF-I 生成試驗(yàn)染色體核型分析鞍區(qū)MRI：

12、蝶鞍容積大小，垂體前、后葉大小等其他激素：血ACTH、皮質(zhì)醇、血糖、性激素、PRL,生長(zhǎng)激素激發(fā)試驗(yàn),生理性刺激試驗(yàn) 睡眠試驗(yàn) 運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)藥物性刺激試驗(yàn) 精氨酸、胰島素、可樂(lè)定 生長(zhǎng)激素釋放激素、左旋多巴、吡啶斯的明,生長(zhǎng)激素藥物激發(fā)試驗(yàn),,生長(zhǎng)激素激發(fā)試驗(yàn),1968年，Goodman首次描述GHD患兒的臨床生化特點(diǎn)，但迄今為止，尚難以確定診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。目前尚無(wú)統(tǒng)一的生

13、長(zhǎng)激素激發(fā)試驗(yàn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)。人為設(shè)定的診斷閾值： GH峰值≥10ng/ml，排除GHD 5~ 10ng/ml，部分性GHD < 5ng/ml，完全性GHD,生長(zhǎng)激素激發(fā)試驗(yàn),由于任何一種刺激試驗(yàn)都有15%的假陽(yáng)性（指GH分泌低下），因此，必須在兩種刺激試驗(yàn)結(jié)果都不正常時(shí)，方能診斷生長(zhǎng)激素缺乏癥。目前多數(shù)主張選擇作用方式不同的兩種藥物試驗(yàn)

14、：一種抑制生長(zhǎng)抑素的藥物（胰島素、精氨酸、吡啶斯的明）與一種興奮生長(zhǎng)激素釋放激素的藥物組合。,生長(zhǎng)激素藥物激發(fā)試驗(yàn)的缺陷,不能反應(yīng)生理狀態(tài)下生長(zhǎng)激素的分泌情況。重復(fù)性差。準(zhǔn)確性差。影響因素多（刺激的藥物、性發(fā)育狀態(tài)、生長(zhǎng)激素檢測(cè)方法） 不能預(yù)測(cè)患兒對(duì)rhGH治療的反應(yīng)有一定的副作用。因此，不能單純根據(jù)激發(fā)試驗(yàn)中GH峰值決定其分泌是否正常，或?qū)⒓ぐl(fā)試驗(yàn)作為GHD診斷的金標(biāo)準(zhǔn),胰島素樣生長(zhǎng)因子I (IGF-I)、胰島素樣生長(zhǎng)

15、因子結(jié)合蛋白3（IGFBP-3）的測(cè)定,兩者的血清濃度隨年齡的增長(zhǎng)和發(fā)育進(jìn)程而增高且與營(yíng)養(yǎng)因素相關(guān)各實(shí)驗(yàn)室有自己的參比數(shù)據(jù): 同一方法檢測(cè)， IGF-I、 IGFBP-3 低于與性別、年齡、青春發(fā)育期相匹配的正常人群均值的-2SD ，提示GH-IGFs軸異常。,IGF- I 生成試驗(yàn),指征： 疑存在GH抵抗，用本實(shí)驗(yàn)測(cè)定GH受體功能，如Laron 綜合征方法：① rhGH皮下注射，0.075~0.15U/(Kg.d

16、)，每晚一次，共1周，于注射前、注射后第5和8天各取血1次，測(cè)定IGF-I。 ② rhGH皮下注射，0.3U/(Kg.d)，每晚一次，共4天，于注射前、末次注射后取血1次，測(cè)定IGF-I。正常者IGF-I在注射后較基礎(chǔ)值增高3倍以上，或達(dá)到與其年齡相當(dāng)?shù)恼Ｖ?多種垂體-靶腺軸激素測(cè)定,血ACTH和皮質(zhì)醇血TSH、FT3、FT4、T3和T4血FSH、LH、T和E2,染色體核型分析,染色體核型分析：矮身材女性應(yīng)

17、做染色體核型分析Turner 綜合征的確診依賴(lài)于染色體核型分析染色體核型分析：一般取外周血淋巴細(xì)胞檢測(cè)若患者外周血淋巴細(xì)胞核型分析正常，但患兒出現(xiàn)難以解釋的生長(zhǎng)落后、性發(fā)育遲緩，臨床高度懷疑Turner 綜合征，則有必要進(jìn)行皮膚成纖維細(xì)胞的培養(yǎng)以排除嵌合體的情況,影像學(xué)檢查,下丘腦、垂體的影像學(xué)檢查一般矮身材兒童均應(yīng)進(jìn)行顱部的MRI檢查，以排除先天發(fā)育異?；蚰[瘤的可能性,幾種常見(jiàn)矮小癥介紹,生長(zhǎng)激素缺乏癥(GHD)特 發(fā) 性

18、 矮 小(ISS)特納綜合征(Turner Syndrome)小于胎齡兒（SGA）,生長(zhǎng)激素缺乏性癥(GHD),由于垂體分泌的生長(zhǎng)激素(GH)缺乏或不足引起的矮小?？砂橛卸喾N垂體激素功能低下。兒童自幼年期直至青春期身高的增長(zhǎng)均明顯落后于同年齡、同性別的正常健康兒童。,GHD的臨床表現(xiàn),典型者：矮小，肢體勻稱(chēng)，稍胖、腹脂堆積，外貌比實(shí)際年齡小—娃娃臉，圓臉，高音調(diào)聲音。,GHD的臨床表現(xiàn),學(xué)齡期身高年增長(zhǎng)率<5cm，嚴(yán)重者僅

19、2-3cm。性幼稚：男孩外生殖器發(fā)育不良，睪丸、陰莖均小。骨齡落后 （2年以上）智力一般正常。,實(shí)驗(yàn)室檢查,GH激發(fā)試驗(yàn): 2項(xiàng)藥物刺激GH<10ng/ml。其他內(nèi)分泌檢查：T4、TSH、ACTH、T、E2等。 影像學(xué)檢查：骨齡、垂體MRI等。,特發(fā)性矮?。↖SS）定義,身高:低于同年齡、同性別、正常兒童平均身高值的2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差（-2SD）。GH激發(fā)試驗(yàn)：正常（峰值≥10ng/ml ）出生時(shí)身長(zhǎng)、體重處于同胎齡

20、兒的正常范圍。排除：系統(tǒng)性疾病 內(nèi)分泌疾病 營(yíng)養(yǎng)性疾病 染色體疾病 心理情感障礙等,特發(fā)性矮小的特征,1. 出生時(shí)常不伴有難產(chǎn)或缺氧史，嬰兒期　　　 無(wú)低血糖史；　?。?身體比例正常；　?。?無(wú)慢性器質(zhì)性疾病；　?。?無(wú)心理疾病或嚴(yán)重的情感紊亂；　?。?飲食正常；　?。?生長(zhǎng)激素激發(fā)試驗(yàn)在正常范圍（生長(zhǎng)　　　　激素最高值>10ng/ml ）。,特納綜合

21、征概述,特納綜合癥（Turner symdrome，TS）又名先天性卵巢發(fā)育不全癥。 為女性矮小常見(jiàn)病因，發(fā)病率約為活產(chǎn)女?huà)胫?/2000～１/5000。 本癥由于X染色體的畸變，有多種核型。,特納綜合征臨床特征,1．生長(zhǎng)障礙：2-3歲生長(zhǎng)顯著變慢，平均生長(zhǎng)速率約4.4cm/年，身高低于同齡女孩的第5百分位；2．軀體形態(tài)異常：頸粗而短、蹼頸、肘外翻、發(fā)際低、毛發(fā)重、皮膚多黑色素痣等；3．性幼稚：表現(xiàn)為青春期遲緩或原發(fā)性閉經(jīng)；4

22、. 可能伴有心血管等畸形（占35%）。,特納綜合征臨床特征,1 骨齡落后； 2 B超：多為始基子宮、卵巢呈條索狀； 3 染色體核型為45XO，或嵌合型； 4 部分病人GH水平低 。,小于胎齡兒 (SGA),小于胎齡兒又稱(chēng)為宮內(nèi)發(fā)育遲緩 (IUGR)，或小樣兒足月兒（胎齡近40周）體重低于2.5Kg臨床體征：消瘦、纖細(xì)、三角臉，小下頜，前額寬大，性發(fā)育異常，骨齡延遲部分SGA常伴有GH分泌不足 或分泌異常，在生

23、后未能呈現(xiàn) 充分追趕生長(zhǎng),小于胎齡兒 (SGA),與代謝綜合癥：超重（肥胖），高血壓、脂代謝紊亂，發(fā)病率>正常兒2.4倍。與2型糖尿?。?gt;正常兒1.8倍，發(fā)病率與出生體重呈反比，胰島素抵抗基因與冠心?。汗谛牟“l(fā)病率>正常兒1.5倍，高血壓與出生體重呈反比,治療,1、矮身材兒童的治療措施取決于其病因：精神心理性、腎小管酸中毒等在相關(guān)因素消除后，其身高增長(zhǎng)率即見(jiàn)增高2、生長(zhǎng)激素治療3、其他：微量元

24、素的補(bǔ)充，日常營(yíng)養(yǎng)和保證充足睡眠對(duì)正常生長(zhǎng)發(fā)育有益。,生長(zhǎng)激素治療的適應(yīng)癥,FDA批準(zhǔn)的GH治療常見(jiàn)適應(yīng)癥1985年 GHD1993年 慢性腎功能衰竭1996年 Turner 綜合征2000年 Prader-Willi綜合癥2001年 小于胎齡兒2003年 特發(fā)性矮身材2006年 Shox 基因缺乏