2017早產(chǎn)兒的管理

1、早產(chǎn)兒的管理湖南省兒童醫(yī)院新生兒四科 張榕,概 述,我院新生兒2016年住院病人7876人 早產(chǎn)兒1718例1500克以下 385 例1000克以下 68 例,2006年我們科室成功救治27周500g，目前中國出生體重最低記錄?，F(xiàn)在11歲，生長發(fā)育完全正常,定 義,早產(chǎn)兒 <37周極度早產(chǎn)兒 <28-30周極低出生體重兒

2、 1000-1499g超低出生體重兒 < 1000g,早產(chǎn)兒的發(fā)生率,在不同種族、不同人種、不同社會經(jīng)濟(jì)階層中，早產(chǎn)兒的發(fā)生率不同中國早產(chǎn)兒的發(fā)生率約為5%-10%美國為7.5%-17.9%,早產(chǎn)兒的死亡率,中國報道死亡率為12.7%-20.8%早產(chǎn)兒的死亡與胎齡、出生體重等有關(guān)胎齡越小、體重愈低死亡率愈高NICU的普遍建立，醫(yī)護(hù)質(zhì)量得到顯著提高，早產(chǎn)兒的死亡率正在逐漸降低,一、保暖,房溫

3、度應(yīng)保持27～28℃ 迅速將擦干 放在預(yù)熱棉毯中 維持恒定溫度(32～36℃) 相對濕度(55%～65%),暖箱箱溫保持在中性溫度體重15000～2000g 32～33℃ 1001～1500g 33～34℃ ＜1000g

4、34～36℃箱內(nèi)相對濕度55%～65%,二、呼吸管理,1 . 一般吸氧: 暖箱吸氧 鼻導(dǎo)管吸氧 必須監(jiān)測經(jīng)皮血氧飽和度 將TcSO2維持在88%～93% 不宜高于95%,2. 持續(xù)氣道正壓呼吸(CPAP) 指征: 輕度呼吸困難 早期NRDS 呼吸暫停 壓力:

5、 4～6cmH2O 流量: 6～8 L/min 作用: 保持呼氣末正壓 有助于萎陷的肺泡重新張開。 減少機(jī)械通氣的使用,,,,人工皮,3 .機(jī)械通氣 CPAP后病情仍繼續(xù)加重PaCO2>60～70mmHg、PaO2<50mmHg 反復(fù)發(fā)作的呼吸暫停 先

6、天性膈疝 模式：A/C SIMV HFV,,,4 .PS的應(yīng)用 用于NRDS 早期給藥(<24小時) 重癥病例可給2～3次。 輕度和早期NRDS:PS+CPAP預(yù)防用藥 小于27周 小于1000g的早產(chǎn)兒 劑量100mg/kg,5、呼

7、吸暫停的防治①加強(qiáng)監(jiān)護(hù): 密切觀察，擺正體位②刺激呼吸: 托背、彈足底③藥物治療: 氨茶堿:負(fù)荷量4～6mg/kg, 12h后給維持2mg/kg,每天2～3次 ④咖啡因： 負(fù)荷量20mg/kg，24h后給維持量 5mg/kg，每天1次其他： CPAP、機(jī)械通氣等,,6. BPD的 防治采取綜合防治措施。

8、① 呼吸支持：爭取盡早撤離呼吸機(jī)② 限制液體量：③ 糖皮質(zhì)激素：以氣道局部霧化給藥為宜 每天2次，療程1周④ 抗感染：⑤ 營養(yǎng)支持：,三、PDA的治療,發(fā)生率較高,分流量較大可發(fā)生心功能不全1 限制液體量: 每天80～100(ml/kg) 2 消炎痛: 首劑0 .2mg/kg,第2、3劑0.1m

9、g/kg，每劑間隔12～24h，大于7d者三次劑量均為0.2mg/kg,,3 布洛芬：副作用小首劑10mg/kg，第2、3劑每次5mg/kg，每劑間隔時間24h，一般靜脈滴注，也可口服，可重復(fù)2—3次4手術(shù)治療:若藥物使用2個療程還不能關(guān)閉動脈導(dǎo)管,并嚴(yán)重影響心肺功能時,可考慮手術(shù)結(jié)扎。,四.早產(chǎn)兒腦損傷的防治,1.腦室內(nèi)出血（IVH） 　　　　　　　　　50%在24小時內(nèi)發(fā)生　　　　　90%在生后7天內(nèi)發(fā)生

10、 多數(shù)沒有臨床表現(xiàn),根據(jù)B超、CT對顱內(nèi)出血分級：I級　： 單純室管膜下出血II級 ： 室管膜下出血破入腦室 不伴腦 室 擴(kuò)大III級： 腦室內(nèi)出血伴腦室擴(kuò)大IV級： 腦室內(nèi)出血伴腦實(shí)質(zhì),主要防治措施包括: 維持血壓穩(wěn)定和血?dú)庹?保持體溫正常 避免液體輸入過多過快、滲透壓過高 減少操作和搬動

11、保持安靜 早期診斷早期治療,床旁頭顱B超監(jiān)測,合并癥及預(yù)后 I級II級預(yù)后很好，一般無后遺癥 III級IV級死亡率約20% III級40%、 IV級70%有腦積水,2 腦室周圍白質(zhì)軟化(PVL): 與早產(chǎn)、缺氧、低PaCO2、感染等因素有關(guān),多發(fā)生在極低或超低出生體重兒 臨床癥狀：不明顯,可表現(xiàn)為抑制、肌張力低下， 嚴(yán)重者發(fā)生腦癱 需

12、連續(xù)頭顱B超,頭顱CT或MRI檢查 治療：無有效的治療方法 早期康復(fù)治療,盡可能減少后遺癥,MRI顯示腦室周圍T1低信號：白質(zhì)軟化,五、感染的防治,1.診斷: 臨床表現(xiàn)不典型,須密切觀察,對可疑者應(yīng)做血 培養(yǎng)、CRP、血常規(guī)、PCT等檢查2.預(yù)防: 以預(yù)防為主,要嚴(yán)格遵守消毒隔離制度 盡可能減少接觸患兒,減少侵襲性操作 每次

13、檢查患兒或操作前,都必須認(rèn)真洗手3.治療: 根據(jù)病原特點(diǎn)和藥敏結(jié)果選用抗感染藥物。,六、保持血糖穩(wěn)定1 低血糖癥: 低于2.2mmol/L， 反復(fù)低血糖易導(dǎo)致 腦損傷. 防治:①早期喂養(yǎng) ②低于2.2mmol/L不論有無癥狀， 10%葡萄糖6-8mg/(kg?min) IV drop，低于1.7mmol/L 10%葡萄糖8-1

14、0mg/(kg?min) 對反復(fù)低血糖癥,應(yīng)查找病因,,2 高血糖癥: 超過7mmol/L為高血糖癥 主要病因: 靜脈給葡萄糖濃度過高、速度過快 應(yīng)激性高血糖癥、糖尿病防治: ①監(jiān)測血糖尿糖 ②控制葡萄糖滴入速度 ③使用胰島素:如血糖持續(xù)超過15mmol/L

15、 可應(yīng)用胰島素,七、消化問題的處理 1 胃食管反流的防治 胎齡和體重越小發(fā)生率越高,常伴吸入和呼吸暫停 措施: ①體位:上身抬高30度,右側(cè)臥位 ②藥物:可以使用嗎叮啉、小劑量紅霉素,2 壞死性小腸結(jié)腸炎(NEC)的防治體重、孕周越低，發(fā)生率越高2周左右發(fā)生

16、 死亡率 ： 20~40%,診斷 臨床三聯(lián)癥: 喂養(yǎng)不耐受，腹脹，便血實(shí)驗(yàn)室檢查: 血常規(guī), 血培養(yǎng), 大便常規(guī)、培養(yǎng)影象學(xué): X-ray B超,治療①禁食: 輕者禁食3～5d 重者禁食7～10d 腹脹、嘔吐消失、腸鳴音恢復(fù),開始喂奶②防治感染: 根據(jù)細(xì)菌學(xué)檢查

17、選抗生素③改善循環(huán): 應(yīng)用多巴胺和多巴酚丁胺④外科治療,八、早產(chǎn)兒貧血的防治 急性常為失血所致,慢性常發(fā)生在生后2～3周,貧血較重者可影響生長發(fā)育,應(yīng)積極防治。 1 減少醫(yī)源性失血: 應(yīng)盡量減少抽血量 并每天記錄取血量,,2 藥物治療

18、 對慢性貧血可用EPO 每次250IU/kg 每周3次 皮下注射或靜脈滴注 療程4～6周 1周后再給鐵劑,,3 輸血 急性貧血: 失血量超過血容量的10% 或出現(xiàn)休克表現(xiàn) 慢性貧血: 血紅蛋白低于80～90g/L，有體重不增加， 或者有HR RR增快、呼

19、吸暫停等,十、早產(chǎn)兒黃疸的治療 1 早期黃疸的防治: 早產(chǎn)兒膽紅素代謝能力差 易發(fā)生膽紅素腦病 根據(jù)胎齡體重和總膽紅素值,決定治療方法,2 早產(chǎn)兒膽汁瘀滯綜合征的防治: 由于早產(chǎn)、腸道外營養(yǎng)、感染等因素 常在生后3～4周開始出現(xiàn)阻塞性黃疸, 直

20、接膽紅素顯著升高。 防治措施: 盡可能早期腸內(nèi)喂養(yǎng) 減少腸道外營養(yǎng)的劑量和時間 防治感染 口服熊去氧膽酸 茵梔黃,十一、ROP的防治 早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜發(fā)育未成熟,ROP發(fā)生率較高 1.積極治療各種合并癥,減少對氧的需要2.合理用氧:嚴(yán)格控制吸入氧濃度和持續(xù)時間,3.早期診斷:

21、建立ROP篩查制度 篩查對象: 出生體重<2000g、胎齡小于34周 篩查時機(jī): 生后第4周或矯正胎齡32周,,4.早期治療: Ⅰ、Ⅱ期以密切觀察為主, Ⅲ期是早期治療的關(guān)鍵, 在72h內(nèi)行激光治療,早產(chǎn)兒應(yīng)常規(guī)應(yīng)用耳聲發(fā)射進(jìn)行聽力篩查，生后3d、30d各查1次，如篩查未通過，需做腦干誘發(fā)電位檢查，做到早期發(fā)現(xiàn)早期治療。,

22、十二、聽力篩查,對早產(chǎn)兒需進(jìn)行特別護(hù)理，專人負(fù)責(zé)，應(yīng)特別注意下列情況： 1. 環(huán)境舒適 2. 減少不良刺激 3. 消毒隔離 4. 仔細(xì)觀察 5. 發(fā)育護(hù)理措施：如撫觸、被動操、視 覺聽覺刺激等,十三、積極護(hù)理,十四　出院標(biāo)準(zhǔn)１.能自己吸吮進(jìn)奶２.在一般室溫中體溫穩(wěn)定３.體重以每天10—30g速度穩(wěn)定增長